SURAT PERNYATAAN

Yang Membuat Pernyataan

Nama :

Kelas :

Diketahui Oleh

Nama :

Status : Ibu Kandung (Contoh)

Dengan ini menyatakan saya siap untuk melengkapi tugas sebanyak …….Mata Pelajaran
yang tidak mempunyai nilai karena tidak saya kerjakan dan saya ikuti proses pembelajaran
selama masa pembelajaran jarak jauh (PJJ ) baik daring maupun luring sampai batas waktu
…………………

Apabila saya tidak melengkapi tugas sampai waktu yang saya tentukan dan saya
melakukan kesalahan yang sama dikemudian hari, saya siap untuk mengundurkan diri/ Pindah
sekolah dari SMAN 1 Kasui. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan sebagai mana mestinya serta
tidak akan menuntut pihak manapun ataupun pihak sekolah

Kasui, 18 Desember 2020

Mengetahui Wali Yang Membuat Pernyataan

…………………………….. ……………………………..

Mengetahui
Wali Kelas

………………………..