KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu Telp (0736) 344025

BERITA ACARA

Pada hari ini ________________ tanggal _______ Bulan __________ Tahun ____________
telah dilaksanakan Ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) III bagi mahasiswa Tingkat
_______ Semester ______ Program Studi Kebidanan Program Diploma Tiga Poltekkes
Kemenkes Bengkulu Tahun Akademik 2021/2022.
Mata Kuliah : ___________________________
Waktu : ___________________________
Tempat : ___________________________
Jumlah Peserta Hadir : ________ orang (Daftar Hadir Terlampir)
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ________ orang

Kejadian-kejadian selama ujian berlangsung ---------------------------------------------------------------

Peserta Ujian : Tanda Tangan Dosen Penguji :

1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________

Bengkulu, 20……
Mengetahui,
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Program Studi

Yuniarti, SST, M. Kes Ratna Dewi, SKM, MPH

NIP 198006052001122001 NIP 197810142001122001
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PKK III
(ASUHAN PADA KEHAMILAN)

N Item yang % Nilai (0-100)

o dinilai 1 2 3 4 5 6
N % N % N % N % N % N %
1 Pengetahuan 20
(responsi)
2 Penampilan 10
dan Soft skill
3 Keterampilan 15
dalam
pengumpulan
data fokus
subjektif
4 Keterampilan 20
dalam
pengumpulan
data fokus
objektif
5 Keterampilan 10
dalam
Pemeriksaan
data penunjang
(HB dan Urine)
6 Penatalaksanaa 15
n kasus
7 Pendokumentas 10
ian
TOTAL
Catatan : semua Item dengan nilai batas lulus (71)

Bengkulu, 20
Peserta Ujian : Tanda Tangan Penguji :
1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PKK III
(ASUHAN PADA PERSALINAN)

N Item yang % Nilai (0-100)

o dinilai 1 2 3 4 5 6
N % N % N % N % N % N %
1 Pengetahuan 20
(responsi)
2 Penampilan dan 10
Soft skill
3 Keterampilan 15
dalam
pengkajian data
tanda-tanda
persalinan
4 Keterampilan 30
dalam
pertolongan
persalinan kala I-
IV
5 Keterampilan 15
dalam
pembuatan
partograf
6 Pendokumentasi 10
an
TOTAL
Catatan : semua Item dengan nilai batas lulus (71)

Bengkulu, 20
Peserta Ujian : Tanda Tangan Penguji :
1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PKK III
(ASUHAN PADA PASCA PERSALINAN)

N Item yang % Nilai (0-100)

o dinilai 1 2 3 4 5 6
N % N % N % N % N % N %
1 Pengetahuan 20
(responsi)
2 Penampilan dan 10
Soft skill
3 Keterampilan 15
dalam
pengumpulan
data focus
subjektif
4 Keterampilan 25
dalam
pengumpulan
data fokus
objektif
5 Penatalaksanaan 20
kasus
6 Pendokumentasi 10
an
TOTAL
Catatan : semua Item dengan nilai batas lulus (71)

Bengkulu, 20
Peserta Ujian : Tanda Tangan Penguji :
1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PKK III
(ASUHAN PADA BBL/NEONATUS)

N Item yang % Nilai (0-100)

o dinilai 1 2 3 4 5 6
N % N % N % N % N % N %
1 Pengetahuan 20
(responsi)
2 Penampilan dan 10
Soft skill
3 Keterampilan 15
dalam
pengumpulan
data focus
subjektif
4 Keterampilan 25
dalam
pengumpulan
data fokus
objektif
5 Penatalaksanaan 20
kasus
6 Pendokumentasi 10
an
TOTAL
Catatan : semua Item dengan nilai batas lulus (71)

Bengkulu, 20
Peserta Ujian : Tanda Tangan Penguji :
1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PKK III
(PELAYANAN KB)

N Item yang dinilai % Nilai (0-100)

o 1 2 3 4 5 6
N % N % N % N % N % N %
1 Pengetahuan 20
(responsi)
2 Penampilan dan 10
Soft skill
3 Keterampilan 15
dalam
pengumpulan data
focus subjektif
4 Keterampilan 15
dalam
pengumpulan data
fokus objektif
5 Pemberian 15
konseling
pemantapan KB
yang akan
diberikan
Pemberian/ 15
pelayanan alat KB
(Pila tau suntik)
6 Pendokumentasian 10
TOTAL
Catatan : semua Item dengan nilai batas lulus (71)

Bengkulu, 20
Peserta Ujian : Tanda Tangan Penguji :
1. __________________ _________ 1. ________________ ______
2. __________________ _________ 2. ________________ ______
3. __________________ _________
4. __________________ _________
5. __________________ _________
6. __________________ _________