SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth:
Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si
(Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School)
Di-
Lempong

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
TTL : ..........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Asal Sekolah : ..........................................................

Asal Daerah : ..........................................................
Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................
Alamat Orang Tua/Wali :...........................................................

Menyatakan bahwa:
1. Bersedia di Pondokkan di Asrama Nurmilad Boarding School;
2. Bersedia tidak menggunakan Alat Komunikasi (HP) di Lingkungan Nurmilad
Boarding School;
3. Tidak membawa kendaraan bermotor;
4. Bersedia mentaati semua PERATURAN dan TATA TERTIB Nurmilad Boarding School
yang berlaku.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi atau
bersedia dikeluarkan dari Nurmilad Boarding School.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

................., .....................2015
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

------------------------------ ------------------------------------
(Calon Peserta Didik Baru
Nurmilad Boarding School)

Catatan:
Telah disediakan kontak/no.HP khusus bagi Orang Tua/Wali yang ingin menghubungi anak/anak walinya.
 SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth:
Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si
(Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School)
Di-
Lempong

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Umur...............................................................tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Asal Daerah : ..........................................................

Adalah Ayah / Ibu / Wali dari ananda:

Nama : ..........................................................
TTL : ..........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Asal Sekolah : ..........................................................
Asal Daerah : ..........................................................

Menyatakan bahwa ananda yang tercantum namanya di atas adalah benar anak/anak
wali kami dan kami menyatakan bersedia anak/anak wali kami tersebut untuk
dipondokkan dan dididik di Nurmilad Boarding School.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

................., .....................2015
Yang Membuat Pernyataano
Orang Tua/Wali

------------------------------------