PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN KLAPANUNGGAL
DESA BANTARJATI
Jl. Raya Nambo - Desa Bantarjati No. 001 Kecamatan Klapanunggal Kab. Bogor 16874
email : sekretariat@bantarjati.com website : www.bantarjati.com

Bantarjati, 03 Maret 2022

Nomor : 593/46/BTJ/III/2022
Kepada
lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kab. Bogor
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat (DISPENDA)
Pembayaran Pajak Tanah
di-
(SPPT) Tahun Terbaru
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bantarjati Kecamatan Klpanunggal
Kabupaten Bogor dengan ini mengajukan Permohonan Penerbitan Surat
Pembayaran Pajak Tanah (SPPT) atas dasar Surat Jual Beli Sebelum Di
aktakanTertanggal 08-09-2021, dengan data sebagai berikut :

Nama : ........................................................ ........................................................ .........

No. SPPT : ........................................................ ........................................................ ........

Letak Obyek : ........................................................ ........................................................ ........

Seluas :...............M2
Huruf C Desa : .............
Persil : ............
Untuk Penerbitan SPPT Kepada :
Nama : .................
NIK : ................

alamat : ........................................................ ...................................................

Adapun data-data terlampir yakni sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Akta Jual Beli
3. Foto Copy SPPT Pemilik Pertama

Demikian Permohonan ini kami buat dengan senear benarnya untuk jadi
pertimbangan selanjutnya.

KEPALA DESA BANTARJATI

SUPENA JAYA ATMAJA

scan untuk mengetahui keaslian dokumen