SURAT PERMINTAAN DATA

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
di Denpasar

Sehubungan dengan kegiatan Monitoring atas Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid-19 di wilayah Provinsi Bali, dengan ini kami menyampaikan permintaan data yang
diperlukan sebagai berikut :

1 Pengajuan dan Verifikasi Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien COVID-19 Periode 1 Oktober 2021 s.d 28 Februari 2022

Total Klaim Total Klaim Sesuai Total Klaim Pending Total Klaim Tidak Total Klaim Dispute
Nama KC BPJS Ditagihkan (RP) (RP) (RP) Sesuai (Rp) (Rp)
No Nama RS
Kesehatan
Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp

2 Permasalahan dalam Penggantian Biaya Pelayanan Pasien COVID-19 sampai dengan 28 Februari 2022

3 Penyelesaian klaim dispute oleh TPKD Daerah (klaim Dispute sebelum 1 Oktober 2021)

Total Klaim Dispute Penyelesaian Dispute Saldo Dispute

Nama KC BPJS (Rp)
No Nama RS
Kesehatan
Sesuai (Rp) Tidak Sesuai (Rp)
Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp
 4 Penyelesaian klaim dispute oleh TPKD Daerah (klaim Dispute sebelum 1 Oktober 2021 - 28 Februari 2022)

Total Klaim Dispute Penyelesaian Dispute Saldo Dispute

Nama KC BPJS (Rp)
No Nama RS
Kesehatan
Sesuai (Rp) Tidak Sesuai (Rp)
Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp Jumlah Rp

5 Alur penyelesaian klaim dispute

6 Permasalahan dalam penyelesaian klaim dispute

Jika terdapat tambahan data yang masih diperlukan, akan disampaikan berikutnya
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih

Denpasar, 10 Maret 2022

Ketua Tim Monitoring

Soerjaningrum Mijostoetik
NIP 196805151993032001