MAKALAH MATA KULIAH ILMU KOMUNIKASI KEDOKTERAN GIGI

KOMUNIKASI DALAM MENYAMPAIKAN BERITA BURUK KEPADA PASIEN

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 5 PDG GENAP 2014

OKY PRISTA VIOLA 13/346029/KG/09508

PUTRI REZQITA 13/349083/KG/09546
FAIZA PUJI RAHAYU 14/366945/KG/09914
PUTRI AULIA SARI 14/366951/KG/09916
KESAR ADI PAMUNGKAS 14/366953/KG/09918
L. WIRAWAN P. 14/366960/KG/09920
HUSNA FARAH 14/366967/KG/09922
AFIT ADITYA ATMOKO 14/366969/KG/09924
ANGZI RACHMA SARI 14/366975/KG/09926

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dewasa ini, komunikasi menjadi salah satu aspek penting dalam kehidupan
sehari-hari. Secara harfiah, komunikasi berarti pemberitahuan, pembicaraan,
percakapan, pertukaran pikiran, atau hubungan (Hardjana, 2003). Dalam,
berkomunikasi haruslah terdapat unsur-unsur kesamaan makna agar terjadi suatu
pertukaran pikiran dan pengertian antara komunikator atau penyampai pesan dengan
komunikan atau penerima pesan. Manusia merupakan mahkluk sosial yang tidak bisa
terlepas dari proses komunikasi. Komunikasi menjadi salah satu cara manusia untuk
berhubungan dengan sesamanya. Komunikasi juga memegang peranan yang sangat
penting dalam kaitannya dengan pembentukan masyarakat. Pada hakikatnya,
komunikasi merupakan suatu usaha membuat penerima atau pemberi komunikasi
memiliki pengertian/pemahaman yang sama terhadap pesan tertentu. Sehingga dalam
hal ini diperlukan komunikasi yang efektif. Menurut Suprapto (2009), komunikasi yang
efektif yaitu komunikasi yang berhasil melahirkan kebersamaan, kesepahaman antara
komunikator dengan komunikan. Sebuah komunikasi akan efektif apabila komunikan
menerima pesan, pengertian, serta yang dimaksudkan atau dikehendaki oleh
komunikator.
Dalam dunia medis, komunikasi juga menjadi salah satu aspek penting guna
terbentuknya hubungan baik antara dokter-pasien. Keberhasilan komunikasi antara
dokter-pasien ikut menentukan keberhasilan perawatan apabila komunikasi tersebut
terjalin efektif. Fungsi komunikasi efektif dokter-pasien digunakan untuk mendapatkan
informasi yang sebanyak-banyaknya dari pasien untuk menentukan rencana perawatan
yang tepat bagi keluhan pasien.
Pada praktik kedokteran, dokter tidak seluruhnya hanya menyampaikan berita
baik saja, namun terkadang dokter juga harus menyampaikan berita buruk terhadap
pasiennya. Menurut Bor dkk (1993), berita buruk adalah suatu situasi dimana tidak ada
 harapan lagi, adanya ancaman terhadap kesejahteraan fisik dan mental seseorang,
sesuatu yang menuntut perubahan gaya hidup yang sudah menjadi kebiasaan, sesuatu
yang membuat seseorang memiliki lebih sedikit pilihan dalam hidupnya. Atau dengan
kata lain bahwa berita buruk adalah setiap informasi negatif tentang masa depan
seseorang. Dari penelitian yang dilakukan di Amerika, Eropa, dan Asia, pasien disana
menginginkan penjelasan yang jujur mengenai penyakit mereka, termasuk tentang
kesempatan yang bisa diperoleh dari terapi yang mereka jalani, juga mengenai efek
samping terapi (Baile dkk, 2000).
Terdapat 6 langkah dari Robert Buckman yang bisa digunakan sebagai
pedoman dalam menyampaikan berita buruk ke pasien yaitu persiapan, mencari tahu
sebanyak apa informasi yang sudah dimiliki pasien, mencari tahu seberapa banyakkah
informasi yang ingin diketahui pasien, berbagi informasi, menanggapi perasaan pasien,
serta perencanaan dan tindak lanjutnya. Hal lain yang harus diperhatikan dalam
menyampaikan berita buruk yaitu jenis kelamin, tingkat pendidikan, usia, kematangan
pribadi, jenis kepribadian, faktor sosial budaya, cara pandang tentang hidup itu sendiri,
dll.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu berita buruk?
2. Apa saja macam berita buruk?
3. Bagaimana tahapan penyampaian berita buruk?

C. TUJUAN
1. Mengetahui definisi berita buruk.
2. Mengetahui macam-macam berita buruk.
3. Mengetahui tahapan penyampaian berita buruk.
 BAB II
ISI

A. Definisi Berita Buruk

Berbagai informasi yang bertentangan dan genting yang akan mempengaruhi
sudut pandang penerima pesan tentang masa depannya. Akan tetapi, berita buruk
tidak akan bisa dijadikan estimasi pengaruh dari berita buruk tersebut sampai
pemberi pesan mengetahui dahulu ekpektasi atau pemahaman penerima pesan.
Sebagai contoh, pasien yang diberi tahu bahwa nyeri punggungnya dikarenakan
oleh rekurensi kanker payudaranya akan lebih kaget daripada ketika pasien tersebut
berekspektasi diceritakan bahwa hal itu berasal dari keseleo otot (Baile, 2000).
Berita buruk juga dapat didefinisikan sebagai suatu situasi yang tidak ada
harapan lagi, terdapat ancaman fisik dan mental seseorang, sesuatu yang menuntuk
perubahan gaya hidup, sesuatu yang membuat orang memiliki pilihan sedikit dalam
hidupnya (Bor, 1993)

B. Klasifikasi Berita Buruk

Berita buruk dapat dikategorikan menjadi:
1. Diagnosis penyakit kronis
2. Cacat atau hilangnya suatu fungsi
3. Adanya kebutuhan perawatan atau pengobatan yang
memberatkan/mahal/menyakitkan
4. Suatu diagnosis yang menyebabkan seseorang menjadi tidak sesuai dengan
bidang kerjanya atau Pendidikan
5. Diagnosis yang datang pada waktu yang tidak tepat
6. Kematian

C. Metode Penyampaian Berita Buruk

1. Protocol Spikes
 Tahap Pelaksanaan
 Metode SPIKES merupakan singkatan dari Setting, Perception,
Invitation atau Information, Knowledge, Empathy, Summarize atau
Strategize (Kaplan, 2010).
a) Setting
Menghargai pasien merupakan hal yang terpenting sebelum
pemberian informasi dengan cara pemilihan waktu, suasana, dan
tempat yang tenang dan memungkinkan untuk terciptanya sebuah
kondisi yang privasi (Kaplan, 2010). Mencoba menjalin hubungan
yang baik dengan pasien dan menjaga kontak mata, duduk sejajar
dengan pasien, maupun menyentuh lengan atau tangan pasien akan
membuat pasien nyaman sehingga perasaan dan mental akan semakin
tenang (Vonbergen dkk, 2011).
Awali percakapan dengan menanyakan kabar pasien seperti
“Bagaimana perasaan Anda hari ini?” untuk menunjukkan kepada
pasien bahwa percakapan ini akan menjadi percakapan dua arah
(Vonbergen dkk, 2011). Tidak ada salahnya pasien membawa
pendamping unutk menemaninya dalam percakapan ini (Kaplan,
2010).
Menurut Baile dkk (2000), terdapat beberapa panduan pada
tahapan setting :
1) Atur ruangan agar terciptanya privasi
Ruangan wawancara merupakan tempat yang ideal
untuk penyampaian berita, namun jika tidak tersedia maka
dapat dilakukan dalam kamar rawat pasien dengan batasi
tempat tidur pasien dengan tirai serta siapkan tisu jika
sewaktu-waktu pasien terlihat sedih.
2) Libatkan orang lain yang penting bagi pasien
Kebanyakan dari pasien ingin ditemani oleh
keluarga, tatapi ini meurpakan pilihan dari pasien tersebut.
 Bila terdapat banyak anggota keluarga, mintalah pasien
untuk memilih satu atau dua perwakilan.
3) Duduk saat menyampaikan berita
Duduk santai merupakan indikasi bahwa dokter
sedang tidak terbur-buru dan juga akan membantu pasien
unutk relaks.
4) Menjaga kontak mata dengan pasien
Menjaga kontak mata mungkin tidak nyaman, tetapi
ini adalah cara penting untuk membangun sebuah hubungan
yang baik. Menyentuh pasien di lengan atau memegang
tangan pasien merupakan cara lain untuk membangun
hubungan yang baik.
5) Informasikan kepada pasien tentang kendala atau interupsi
yang akan terjadi
Informasikan kepada pasien tentang kendala waktu
yang mungkin Anda miliki atau interupsi yang Anda
dapatkan seperti panggilan telfon emergency. Unutk itu,
buatlah telpon genggam dalam mode diam atau mintalah
rekan untuk menjawab panggilan Anda.

b) Perception
Tahapan ini berguna untuk mencari tahu apa yang sudah
diketahui atau dicurigai oleh pasien, dokter diharuskan untuk
membuat gambaran yang cukup akurat tentang persepsi pasien
terhadap situasi mereka dan bagaimana cara mereka memandang
serius kondisinya (Vonbergen dkk, 2011).
Klinisi menggunakan pertanyaan terbuka untuk memperoleh
gambaran yang akurat tentang bagaimana pasien melihat situasi medis
yang dihadapinya, apakah serius atau tidak, missal pertanyaan seperti,
"Apa yang Anda ketahui tentang situasi medis Anda sejauh ini?"
 ataupun "Bagaiman pemahaman Anda tentang alasan kami
melakukan CT?" (Kaplan, 2010).
Berdasarkan informasi ini yang didapatkan dari pertanyan-
pertanyaan tersebut, dokter dapat memperbaiki kesalahan informasi
dan menyesuaikan penyampaian kabar buruk dengan apa yang pasien
pahami (Baile dkk, 2000).

c) Invitation atau Information

Merupakan tahapan dimana pasien dan anggota keluarga
ditanya secara langsung tentang seberapa banyak informasi dan jenis
informasi apa yang akan membantu mereka, hal ini akan digunakan
untuk membantu memandu tim medis dalam menetapkan langkah
kerja selanjutnya (Kaplan, 2010).
Langkah ini juga berguna untuk mengidentifikasi tingkat
keinginan pasien dalam mengetahui sebuah informasi secara detail
atau tidak, misalnya pertanyaan seperti, "Beberapa pasien
menginginkan setiap detail medis, tapi yang lain hanya menginginkan
gambaran besar-apa pilihan Anda?". Mengetahui pasien dan
preferensi mereka dalam menerima kabar buruk merupakan hal yang
sangat membantu dokter saat menentukan bagaimana cara
penyampaian berita yang tepat (Vonbergen dkk, 2011).

d) Knowledge
Tahapan ini merupakan fase di mana kabar buruk
diberitahukan kepada pasien dan anggota keluarga secara halus dan
lembut (Kaplan, 2010). Pemberian informasi harus secara bertahap
dan dalam porsi kecil serta berhenti secara berkala untuk bertanya
kepada pasien apakah ia mengerti. Sangat penting untuk menjaga
keseimbangan antara kejujuran dan realisme dengan kepekaan dan
dukungan serta candaan dan perkataan yang sembrono harus dihindari
(Vonbergen dkk, 2011).
 Menurut Baile dkk (2000), pemberian fakta medis dapat
dilakukan dengan beberapa panduan sederhana, yaitu :
1) Sesuaikan bahasa pada tingkat pemahaman dan kosakata
pasien
2) Gunakan kata-kata non-medis seperti "penyebaran" dan
bukan "metastasis"
3) Hindari perkataan yang terlalu berlebihan (contoh "Anda
memiliki kanker yang sangat buruk dan kecuali Anda segera
mendapatkan perawatan Akan mati.”) karena akan terjadi
kemungkinan pasien marah dan cenderung menyalahkan
yang menyampaikan berita
4) Berikan informasi dalam potongan kecil dan periksa secara
berkala mengenai pemahaman pasien
5) Bila prognosis buruk, hindari menggunakan ungkapan-
ungkapan seperti "Tidak ada lagi yang bisa kita lakukan
untuk Anda." Sikap ini tidak sesuai dengan kenyataan
bahwa pasien memiliki tujuan terapeutik untuk yang lainnya
seperti pengendalian rasa sakit

e) Empathy
Pada tahap ini, dokter dituntut untuk merespon reaksi pasien
dengan penuh kasih dan pengertian. Komunikasi yang baik
membutuhkan empati dan perhatian selain keterampilan yang baik.
Selama pembicaraan berlangsung, reaksi akan muncul, disini dokter
harus menanggapi reaksi-reaksi tersebut dengan penuh empati
(Vonbergen dkk, 2011).
Kunci untuk respons dengan penuh empati terletak pada
melihat dan mengakui emosi dan reaksi pasien dan keluarga selama
diskusi yang serta menanggapi mereka dengan cara yang tepat dengan
pernyataan seperti atau "Ini jelas berita yang sangat menyedihkan"
(Kaplan, 2010).
Menurut Baile dkk (2000), respon empati terdiri dari empat
tahap :
1) Pertama, perhatikan emosi pasien seperti tatapan kesedihan,
kesunyian, atau keterkejutan
2) Kedua, kenali emosi yang dialami pasien. Misalnya, jika
pasien tampak sedih tetapi hanya terdiam, gunakan
pertanyaan terbuka untuk menanyakan pasien tentang apa
yang sedang mereka pikirkan atau rasakan
3) Ketiga, identifikasikan alasan emosi. Alasan tesrsebut
biasanya berhubungan dengan kabar buruk yang telah
disampaikan. Namun, jika Anda tidak yakin tanyakan pada
pasien
4) Keempat, setelah Anda memberi pasien waktu singkat untuk
mengungkapkan perasaannya, beritahu pasien bahwa kita
juga ikut merasakan emosi yang dirasakan oleh pasien
dengan membuat pernyataan.
Contohnya:
 Dokter : “Saya mohon maaf untuk mengatakan
bahwa x-ray menunjukkan kemoterapi yang Anda
jalankan tampaknya tidak bekerja (berhenti
sebentar). Sayangnya, tumor telah tumbuh
diberbagai tempat”
Pasien : “Saya sudah takut akan hal ini akan
terjadi!” (menangis)
Dokter : (memindahkan kursinya lebih dekat,
tawarkan pasien tisu) “Saya tahu bahwa hal ini
bukan yang ingin Anda dengar. Saya berharap kabar
yang saya sampaikan lebih baik lagi”
 f) Summarize atau Strategize
Langkah terakhir dalam metode SPIKES adalah meringkas
informasi yang telah disajikan dalam bahasa yang dapat dengan
mudah dipahami oleh pasien dan menyusun rencana strategis untuk
langkah yang akan diambil selanjutnya (Kaplan, 2010).
Pertanyaan yang ditujukan untuk memverifikasi bahwa pasien
memahami rencana yang diajukan dan mampu membuat keputusan
untuk berpartisipasi berupa "Apakah Anda jelas dan paham tentang
langkah selanjutnya?" atau "Apakah Anda memiliki cukup informasi
untuk membuat sebuah keputusan?" (Kaplan, 2010).
Akan lebih baik jika informasi yang diberikan berbentuk
tertulis sehingga ketika keterkejutan yang pasien rasakan mereda,
mereka akan memiliki sumber untuk mengingatkan mereka akan
informasi penting yang telah disampaikan (Vonbergen dkk, 2011).
 Kelebihan dan Kekurangan
- Kelebihan
a. Penyampaian dengan cara tegas dan terus terang (to the point) (Kurer
dan Zekrim, 2008)
b. Menyediakan kerangka untuk mengumpulkan informasi dari pasien
(Curtin, dkk., 2012)
c. Menyediakan dukungan untuk pasien (Curtin, dkk., 2012)
d. Mendapatkan pasien yang kooperatif dalam merencanakan rencana
perawatan (Curtin, dkk., 2012)
- Kekurangan
a. Menekankan kemampuan kompetensi dokter dalam berkomunikasi
(Kurer dan Zekrim, 2008)
b. Menekankan teknik yang berguna untuk merespon reaksi emosional
dari pasien dan mendukung pasien (Baile, dkk., 2000)
c. Kemungkinan menyebabkan miskomunikasi (Curtin, dkk., 2012)
2. Protokol ABCDE
 Tahap Pelaksanaan
Penyampaian hal buruk selalu menjadi suatu hal yang sulit untuk
dilakukan oleh tenaga medis. Selain melakukan teknik SPIKES, tenaga
medis dapat menggunakan protokol ABCDE saat ingin menyampaikan
berita buruk. Tahapan dari penyampaian berita buruk tersebut sebagai
berikut (Bladwin dan Woodhouse, 2011) :
a) Advanced Preparation
Pastikan bahwa seluruh persiapan telah disiapkan, seperti clinical
information, pengaturan ruang, waktu, privasi, sudah melakukan
latihan dalam penggunaan kata maupun phrase yang tepat terlebih
dahulu dan persiapan emosional.
b) Build a Therapeutic Environment/Relationship
Menentukan apa yang telah pasien ketahui dan sejauh mana pasien
ingin mengetahui keadaannya, memberikan dukungan (dari staff
maupun relatives lainnya) jika diinginkan pasien, memperingatkan
kepada pasien bahwa terdapat berita buruk, gunakan sentuhan yang
pantas, follow - up appointment.
c) Communicate Well
Tanyakan apa yang telah pasien dan keluarga telah ketahui,
berterus terang namun tetap empati, hindari eufemisme, izinkan
kondisi diam dan air mata, biarkan pasien mengulang pemahaman
mereka mengenai kabar tersebut, biarkan pasien bertanya, tuliskan
dalam kertas hal - hal penting, rangkum, dan buat rencana follow -
up.
d) Deal with Patient and Family’s Reaction
Memperkirakan dan merespon reaksi emosional pasien dan
keluarga, ulangi pada setiap kali kunjungan, empati, jangan
berdebat maupun mengkritisi kolega pasien.
e) Encourage and Validate Communication
 Mencari tahu apa arti berita buruk tersebut kepada pasien,
menawarkan harapan yang realistis, menggunakan multi-
disciplinary team, memperhatikan emosi diri dan staff lainnya.
 Kelebihan dan Kekurangan
Berikut adalah kelebihan dan kekurangan metode ABCDE (Bladwin, 2011;
Narayanan, dkk., 2010):
- Kelebihan
a. Persiapan penyampaian berita buruk lebih menyeluruh.
b. Berbagai aspek dapat dipertimbangkan dengan baik.
- Kekurangan
a. Membutuhkan kepekaan dan keterampilan komunikasi yang baik
dari dokter.
b. Tidak dapat diterapkan secara instan (perlu dipelajari dahulu)
3. Protokol Breaks
 Tahap Pelaksanaan
BREAKS merupakan singkatan dari Background, Rapport,
Exploring, Announce, Kindling, dan Summarize. Berikut merupakan tahap
pelaksanaan dalam menyampaikan berita buruk menggunakan metode
Breaks (Narayanan, dkk., 2010) :
a) Background
Keefektifan dari komunikasi terapeutik tergantung dari
seberapa dalam pengetahuan dokter terhadap masalah yang
dihadapi pasien. Dokter harus mempersiapkan berbagai jawaban
untuk setiap pertanyaan yang mungkin akan ditanyakan oleh
pasien. Selain mendalami penyakit yang diderita oleh pasien,
dokter juga harus mempertimbangkan status emosional pasien,
keahlian pasien untuk mengendalikan diri, dan tingkat pendidikan
pasien, guna memberitahukan kabar buruk. Latar belakang budaya
dan etnis dari pasien juga perlu dipertimbangkan dalam
menyampaikan kabar buruk ke pasien karena pemikiran serta
 tindakan pasien juga diatur oleh orientasi budaya mereka.
b) Rapport
Membangun hubungan dengan pasien merupakan hal yang
penting untuk menjaga relasi professional. Pasien ditempatkan
pada posisi yang nyaman. Dokter perlu mengetahui keadaan pasien
saat ini dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan terbuka.Jika
pasien belum siap untuk menerima kabar buruk, terutama setelah
gejala yang dialami pasien sudah dikendalikan, biarkan pasien
bercerita mengenai kesehatan yang dia inginkan hingga selesai,
lalu dokter mencoba mencari petunjuk dari percakapan yang
dilakukan dengan pasien untuk memulai proses untuk
menyampaikan kabar buruk.
c) Exploring
Penyampaian kabar buruk akan lebih mudah apabila dimulai
dari apa yang diketahui oleh pasien mengenai penyakit yang
dideritanya. Beberapa pasien akan sadar mengenai keparahan dari
penyakitnya, bahkan beberapa dari mereka telah mengetahui
diagnosis dari penyakit yang diderita. Dokter mencari tahu
mengenai pengetahuan pasien terhadap penyakitnya. Prognosis
dapat dijelaskan secara detil dengan data-data yang ada.
d) Announce
Dalam menyampaikan berita buruk, kita dapat menggunakan
ungkapan-ungkapan eufimisme, tetapi tidak boleh membuat pasien
bingung. Pasien mempunyai hak untuk mengetahui diagnosis
penyakit yang diderita, tetapi disisi yang lain pasien juga
mempunyai hak untuk tidak mengetahuinya, sehingga
penyampaian diagnosis dilakukan setelah ada persetujuan dari
pasien. Bahasa tubuh merupakan hal yang penting baik untuk
dokter maupun pasien. Perasaan malu, sakit, atau marah dari
 pasien harus juga dirasakan oleh dokter, sehingga pasien akan
merasa bahwa sang dokter dekat dengannya. Penyampaian berita
buruk harus menggunakan Bahasa sederhana tanpa adanya Bahasa
medis.
e) Kindling
Setiap pasien memiliki reaksi yang berbeda-beda setelah
mendengarkan diagnosisnya. Ada yang menangis, ada yang diam
saja, ada juga yang mencoba untuk membantah. Dokter harus
memberikan ruang yang cukup agar emosi sang pasien dapat
mengalir bebas. Apabila pasien membantah, maka dokter harus
menenangkan pasien lalu menjelaskan lagi dengan pelan-pelan
agar pasien memahaminya, karena apabila pasien membantah
maka kemungkinan pasien akan menolak perawatan yang dapat
mengurangi gejala-gejala penyakitnya.
f) Summarize
Informasi mengenai perawatan lebih lanjut diberikan secara
singkat. Dokter dapat memberi rangkuman kepada pasien, karena
pasien terkadang akan membacanya ketika mereka cemas. Dokter
harus memberi semangat kepada pasien agar mereka mempunyai
pandangan yang positif dan optimis. Sebelum akhir sesi, dokter
harus memastikan keselamatan pasien setelah meninggalkan
ruangan. Pasien tidak diperbolehkan untuk pulang sendiri, karena
kemungkinan pasien dapat mencoba untuk bunuh diri apabila
pasien merasa sangat putus asa.
 Kelebihan dan Kekurangan
- Kelebihan:
a. metode breaks merupakan metode yang lebih simpel dibandingkan
metode yang lain
b. lebih sistematis
c. singkatan yang digunakan mudah dihafalkan, sehingga dapat
 diterapkan secara efektif
- Kekurangan :
a. membutuhkan kemampuan berkomunikasi yang baik
b. cara penyampaian yang buruk dapat menghambat kehidupan pasien
dan hubungannya dengan klinisi di masa yang akan datang
 BAB III
KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., Kudelka, A. P., 2000,
SPIKES A Six Step Protocol for Delivering Bad News: Applications to the Patient
with Cancer, The Oncologist, 5: 302-311.
Bladwin, Moyra A., Woodhouse, Jan., 2011, Key Concepts in Palliative Care, SAGE
Publication, London.
Bor, R., Miller, R., Goldman, E., Scher, the meaning of bad news in HIV disease
counselling about dreaded issues revisited, Counseling Pschol Quarterly, 1993,
6:69-80.
Curtin, Sharon, Mary McConnell. 2012. Teaching Dental Students How to Deliver Bad
News: S-P-I-K-E-S Model. Journal of Dental Education. 76(3): 360-365
Hardjana, A. M., 2003, Komunikasi Intrapersonal dan Interpersonal, Penerbit Kanisius,
Yogyakarta.
Kaplan, M., 2010, SPIKES: A Framework for Breaking Bad News to Patients with Cancer,
Clinical Journal of Oncology Nursing, 14(4): 514-516.
Kurer, MA dan Zekrim JM. 2008. Breaking Bad News: Can We Get It Right?. Libyan J
Med. 200-203
Narayanan, V., Bista, B., and Koshy, C., 2010, BREAKS Protocol for Breaking Bad News,
Indian Journal of Palliative Care, 16(2):61-65.
Suprapto, T., 2009, Pengantar Teori & Manajemen Komunikasi, MedPress, Yogyakarta.
Vonbergen, C. W., Stevens, R. E., Loundon, D., 2011, Breaking Bad News in Healthcare
Organizations: Application of the Spikes Protocol, Administrative Issues Journal,
1(2): 102-117.