EXIT OSCE NEURO

乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

PF NEURO
1. GCS
EYE MOTOR VERBAL

4: spontan + eye tracking 6: nurut 5: nama, tempat, waktu

3: kalo disuruh 5: localize nyeri 4: bingung, kalimat

2: kalo nyeri 4: menjauh dari stimulus 3: 1 kata

1: no response 3: fleksi (dekortikasi) 2: suara

2: extension (deserebrasi) 1: no response

1: no response

Aphasia
Global : ga ngerti + gabisa bicara
Sensorik / Wernicke : ga ngerti + bisa bicara
Motorik / Broca : ngerti + gabisa bicara

2. TTV: BP, HR, RR, Suhu, SpO2

3. SADAR
a. Meningeal sign
i. Kaku kuduk + Brudzinski 1 → (+) bila kaki ditekuk
ii. Lasegue (straight leg test) → >70 / >70
iii. Kernig + brundzinski 2 → >135 / >135, (+) bila kaki sebelahnya ditekuk
b. PF Cranial Nerve
i. CN 1
1. Cek patensi hidung
2. Kasih tau bau2nya (jeruk, kopi, teh, tembakau)
3. Suruh tutup mata + tutup 1 lobang hidung
4. Tanya pasien ini bau apa
5. Lakukan di kedua lobang hidung
ii. CN 2,3 (CN 2 terima cahaya, CN 3 konstriksi pupil)
Parese CN 2 kanan RCL -/+
(sensorik) RCTL +/-

Parese CN 3 kanan RCL -/+

(motorik) RCTL -/+
1. Pupil isokor, bulat, 3-4mm
2. RCL + RCTL
3. RAPD → normalnya (-), RCL > RCTL
4. Confrontation test (lapang pandang)
iii. CN 3,4,6:
1. Ptosis
2. Gerakan bola mata → sekalian cek nystagmus sentral dan perifer

iv. CN 5:
1. Inspeksi → atrofi otot temporal & masseter
2. Palpasi →
a. Gigit sekuat mungkin + raba di masseter dan temporal
b. Lawan rahang → taro tangan di rahang
3. Sensorik
a. Refleks kornea
b. N. trigeminus 3 titik → pake kapas
i. Ophthalmic
ii. Maxillaris
iii. Mandibularis
v. CN 7:
1. Inspeksi muka → simetris?
a. Angkat alis, kerutkan dahi, tutup mata (lagothalmos)
b. Senyum, mencucu, kembung pipi
2. Schimer’s test → kertas litmus dibawah kelopak mata dua2nya (sama ga?)
3. Salivary reflex → lemon drop di lidah, suruh pasien naikkin lidahnya
4. Pengecapan → keluarin lidah trus taro rasa di lidah (gula, garam, acetic acid, quinine) trus pasien suruh tebak
vi. CN 8:
1. Pengengaran
a. Cek dengan gesekan jari
b. Rinne, weber, scwabach
2. Keseimbangan
a. Romberg →
i. buka mata, rapetin 2 kaki, liat jatuh ke sisi mana (30 detik)
ii. Tutup mata, tangan dilipat ke dada, kaki tandem (30 detik)
b. Fukuda → tutup mata, jalan on the spot 1 menit (n = rotasi <30)
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
c. Tandem gait → catwalk
vii. CN 9,10: menelan, disfonia
1. Suruh bilang aaa → afonia (tidak ada suara) / disfonia (sengau) / dysarthria (artikulasi)
2. Menelan → cek disfagia
3. Buka mulut : cek palatum molle, faring, arkus faring, dan uvula → simetris / asimetris (ipsilateral)
4. Gag reflex : ⅓ posterior
viii. CN 11:
1. Sternocleidomastoid
a. Inspeksi : atrofi, simetris
b. Suruh tengok ke kiri kanan, dokter tahan di pipi
2. Trapezius m.
a. Inspeksi : atrofi, simetris
b. Lawan angkat bahu
ix. CN 12: deviasi lidah
1. Kekuatan lidah → mendorong pipi atau tongue depressor
2. Minta untuk julurkan lidah
a. Lesi UMN → kontralateral lesi
b. Lesi LMN → ipsilateral lesi
3. Atrofi dan fasikulasi lidah

c. PF Motorik
i. Otot
1. Inspeksi otot → simetris, atrofi, fasikulasi
2. Tonus otot (min 2 sendi @ extremity)

3. Kekuatan otot
a. Tangan
i. Bahu abduksi
ii. Siku ekstensi fleksi (barbel)
iii. Pergelangan tangan ekstensi fleksi
iv. Jari abduksi fleksi (V lawan)
v. Genggam tangan
b. Kaki
i. Panggul ekstensi fleksi & abduksi adduksi
ii. Lutut ekstensi fleksi
iii. Pergelangan kaki plantar & dorsofleksi
iv. Jempol kaki plantar & dorsofleksi

ii. Reflex
1. Deep tendon reflex
a. Bicep C5, C6
b. Tricep C6, C8
c. Brachioradialis C5, C6
d. Patella L2, L3, L4
e. Achilles S1, S2

f. Laporan
i. 0 Tdk ada respon
ii. 1+ Hiporefleks
iii. 2+ Normal
iv. 3+ Hiperefleks → ada perluasan (cek di muscle muncul)
v. 4+ Hiperefleks + klonus

2. Reflex Patologis
a. Positive kalo dorsiflexi jempol (jempol naik ke atas)
i. Babinski (telapak kaki)
ii. Chaddock
iii. Oppenheim (tibia)
iv. Gordon (betis)
v. Schaffer (achilles)
b. Positive kalo flexi telunjuk & jempol tangan → lesi di cervicalis
i. Hoffman → flick ke bawah
ii. Tromner → flick ke atas

d. PF Sensorik: light touch, pin prick, vibrasi, proprioception, suhu

i. Light touch: kapas
ii. Pin prick: jarum tumpul
iii. Suhu: tabung reaksi hangat & dingin

2
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
iv. Vibration: getarkan garpu tala, taro di tulang di bawah kuku jempol kaki/tangan
v. Proprioception: jari tengah (di kaki juga) pisahin dari jari2 lainnya, gerakin hanya buku jari paling atas pake tangan satunya
e. Koordinasi → tes jari hidung (abn: lambat, tremor, jari tdk tepat di hidung), tumit lutut, disdiadokokinesia

4. PENKES
a. GCS
b. Meningeal sign
c. Brainstem reflex → Berurutan → SEMUA BRAINSTEM REFLEX NORMALNYA (+)
i. RCL RCTL (2,3)
ii. Corneal reflex (5,7)
iii. Dolls eyes (3, 6, 8) → normalnya +
iv. Caloric Test (3, 6, 8) → dilakukan kalo dolls eyes -

v. Gag reflex (9,10)

d. PF Motorik
i. Inspeksi, tonus, lateralisasi
e. Reflex
i. Fisiologis
ii. Patologis

UMN LMN

Definition Descending motor pathway (corticospinal or Nerve fiber between ventral horn of
pyramidal tract) spinal cord and muscle

Etiology Multiple sclerosis, tumor, stroke, Vit B12 def, Peripheral neuropathies, poliomyelitis
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) (poliovirus)

Paralysis Spastic Flaccid

Tonus Increase Decrease

Deep Tendon Reflex Increase Absent

Babinski Sign + -

Clasp knife spasticity + -

Atrophy - Diffuse

Superficial Reflex - +

Bladder Detrusor hyperreflexia and detrusor/external Overflow incontinence

urethral sphincter dyssynergia

3
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
HEADACHE
TENSION TYPE HEADACHE MIGRAINE CLUSTER HEADACHE
Patof Patof
1. Teori vaskular 1. Disregulasi hipotalamus → aktivask kompleks nosiseptif caudal n.
a. Dilatas ekstrakranial + vasokonstriksi intrakranial Trigeminus di brainstem → stimulasi nukleus salivatorius superior
2. Sensitisasi n. Trigeminus perifer (parasimpatis) → gejala otonom saat serangan
3. Penurunan aliran darah otak krn cortical spreading depression → 2. Perubahan vaskular (vasodilatasi serebral, venodilatasi orbita)
scintillating aura & scotoma

TENSION TYPE HEADACHE - Bilateral (bitemporal, bioccipital) - Unilateral (frontotemporal) - Unilateral (orbital, supraorbital, temporal)
- Seperti diikat/ditekan/kencang - Gradual (1-2 jam → baru jadi peak) - Sharp/stabbing/burning
- 30 menit - 7 hari, terus menerus - Berdenyut - 1-8x/day, 5 menit - 3 jam (biasanya malam hari)
- Pencetus: stres, dehidrasi, kurang tidur, poor posture mens, laper - 4-72 jam - Pencetus: stress, allergic rhinitis, alkohol, rokok, coklat, parfum,
(tdk diperparah oleh aktivitas fisik) - Memperberat: aktivitas fisik rutin lampu kedip2, antihistamine, nitroglycerin, Ca-channel blocker
- Intensitas ringan-sedang - Pencetus: mens, stress, pola tidur/makan ga teratur, cuaca, cahaya, - Intensitas berat → sampe kebangun
alkohol, rokok, bau2an
Sx - Intensitas sedang-berat → mengganggu aktivitas sehari2 Sx
- nyeri/kaku otot leher, bahu - Agitation, restless
RF - Autonomic sx (min 1, at the same side as headache)
KLASIFIKASI - Family history - Ipsilateral conjunctival hiperemia w/ lacrimation
- Perempuan - Miosis
Episodic infrequent <1 hari / bulan or - Edema, drooping eyelid (ptosis)
<12hari/ tahun Sx - Rhinorrhea, nasal congestion
- Mual, muntah - Keringetan (dahi ipsilateral)
Episodic frequent 1-15 hari / bulan - Photo/phonophobia
& minimal 3 bln - Cutaneous allodynia RF
- Male
Chronic >15 hari / bulan & Migraine dengan aura = classic migraine
>3 bulan Migraine tanpa aura = common migraine KLASIFIKASI

FASE Episodic Min. 2 periode cluster (umumnya 3 mgg-3 bln), dgn periode
remisi >1 bln
Prodromal - 48 jam sblm headache
- Lelah, nyeri otot leher, anxiety, ngantuk, perubahan mood, Chronic - Serangan >1 thn tanpa remisi, or
iritabilitas thd cahaya/bunyi - Remisi <1 bln

*Aura (ga - Brainstem (basically CN sx): dizziness, diplopia, tinnitus,

semua aphasia, perubahan eksadaran
ada) - Hemiplegic: motor weakness, tingling, numbness, seizure
- Ocular: loss of vision, blurry, scotoma

Headache

Resolusi - Exhaustion, tiredness, euphoria

PF - Pericranial tenderness (+)

4
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
DIAGNOSIS Dx klinis : cephalgia, muscle spasm Dx klinis : cephalgia unilateral Dx klinis : cephalgia
Dx topis : otot pericranial, sternocleido/trapezius m. Dx topis : ekstracranial, intracranial Dx topis :
TATALAKSANA Dx etiologi : idiopatik Dx etiologi : vaskular Dx etiologi :
Dx patologi : muskular, psikogenik Dx patologi : vasodilatasi, vasokonstriksi, aktivasi n. Trigeminus perifer, CSD Dx patologi :
DD
Non medikamentosa Non medikamentosa Non medikamentosa
- Hindarin faktor pencetus - Hindarin faktor pencetus - Konsul Sp.S
- Istirahat, tidur cukup - Hindarin faktor pencetus
- Kurangi stress Medikamentosa
- Perbaiki postur Akut Medikamentosa
- Stretching - R/ Paracetamol 500 mg tab no.X
- Kalo udh berulang terus → injeksi trigger point ∫ 3 dd 1 Akut - Oksigen 100% 10-12 lpm via simple mask selama
15-20’
Medikamentosa - R/ Sumatriptan 100 mg tab no.X
- R/ Paracetamol 500 mg tab no.X ∫ 2 dd 1 (q2h prn) - R/ Sumatriptan 6 mg SC
∫ 3 dd 1 Tidak boleh pd pasien HT & penyakit jantung (krn dia vasoconstrictor) ∫ 2 dd 1 (max 2x)

- R/ Eperisone 50 mg tab no.X - R/ Metoclopramine 10 mg tab no. X Kronik / - R/ Verapamil 80 mg tab no.X
∫ 3 dd 1 ∫ 3 dd 1 Prophylaxis ∫ 3 dd 1

Profilaksis Profilaksis → >=3x migrain dlm 1 bln, gg aktivitas sehari2 signifikan, obat terapi - R/ Sumatriptan 100 mg tab no.X
- TCA (amitryptyline) akut ga efektif ∫ 1 dd 1 (PRN)
- Anticonvulsant (topiramate, gabapentin) - R/ Verapamil 80mg tab no.X
∫ 3 dd 1 Tindakan
DD - Block / stimulate n. occipitalis major
- Psikosomatis DD
- Sakit gigi/mata - Cluster headache DD
- Hipertensi emergency - Migraine
- Neuralgia post herpetic
- Arteritis temporalis

ANAMNESIS PF PENUNJANG DIAGNOSIS, TATALAKSANA, DD

SECONDARY HEADACHE RED FLAGS HEADACHE - CBC → rule out infection Tatalaksana
1. Systemic sx (fever, BB turun, HIV) - CT scan non contrast/contrast - Konsul SpS/ SpBS/ SpM/ SpKJ
2. Neoplasm in history (pd pasien dan keluarga) - LP + CSF analysis - Sesuai etiologi
3. Neurologic deficit (penkes, kejang, gait, sensory deficit, CN deficit) - Tonometry - Manage ICP
4. Onset → sudden, abrupt - EEG - Elevasi kepala 30 derajat
5. Older age (>50 thn) - Vasogenic edema → dexamethasone IV 10 mg
6. Pattern change/recent onset of headache bolus, diikuti 4 mg 3x1
7. Positional headache
8. Precipitated by sneezing/coughing/exercise
9. Papilledema (tanda2 ICP tinggi)
10. Progressive headache
11. Pregnancy / puerperium
12. Painful eye w/ autonomic feature

NEOPLASMA / SOL MENINGITIS HIPERTENSI EMERGENCY

- Progressive - Triad: headache, fever, - BP >180/120 + organ
- Di pagi hari, tiduran kaku kuduk damage
- Parah: batuk, bersin - Photophobia, n/v,
- Mual, muntah peningkatan ICP
- Kejang - Riw. infeksi
- PF: Focal neurological
deficit → papilledema,
hemianopia

SAH TEMPORAL ARTERITIS GLAUCOMA

- Paling sakit seumur hidup
- Riw. trauma kepala
- Riw hipertensi, stroke
- Muntah proyektil
- PF: Kaku kudu, penurunan
kesadaran
- Gejala sistemik (demam, - Mata merah, nyeri
penurunan BB, gejala TB) - Gangguan penglihatan
- Nyeri saat mengunyah, - Peningkatan IOP
visus menurun, diplopia

5

TRIGEMINAL NEURALGIA /
TIC DOULOUREUX
Patof
Kompresi saraf trigeminal →
Iritasi kronik → jalur sensorik
hiperaktif → nyeri trigeminal yg
paroksismal + allodinia
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
KU: nyeri wajah unilateral (V1/V2/V3; tdk melintasi linea - Lagi ga serangan → normal - MRI + MRA kepala non contrast → untuk Dx klinis : dysesthesia, facial spasm, allodinia et regio…
mediana) - Lagi serangan → Alodinia (kasih stimulus cari tau etiology Dx topis : trigeminal nerve (V1 / V2 / V3)
dikit NBL NBL NBL nyeri bgttt lohhhhhhhh) - lesion/vascular compression Dx etiologi : vaskular, malignancy
Sx Dx patologi : kompresi
- Usia 60-70 tahun
- Intensitas berat, tajam, ditusuk, listrik Non medikamentosa
- Detik-2 menit (bisa 100x per hari), paroksismal & - Konsul SpS
berulang, progresif -
- Facial spasm
- Autonomic sx (lacrimation, rhinorrhea, conjunctival Medikamentosa
injection) - R/ Carbamazepine 200 mg tab no.X
- Intensitas severe → Bisa sampe stress, depresi cz ∫ 2 dd 1
so PAINNN
- 2nd line: gabapentine 3x100mg
E/A
- Pencetus: sentuhan pd wajah (mengunyah, bicara, Tindakan
cuci muka, gosok gigi) - Microvascular decompression

DD
KLASIFIKASI - Post Herpetic neuralgia
- Classic TN → vascular compression (kompresi - TTH
superior cerebellar a.) - Migraine
- Secondary TN → berhubungan dgn penyakit - Multiple sclerosis
tertentu (MS, tumor, cerebellopontine angle, AVM)

ARTERITIS KRANIAL / GIANT CELL ARTERITIS / TEMPORAL ARTERITIS

- Inflamasi a. Temporalis
- Sx
- Nyeri pelipis berdenyut
- Gangguan penglihatan
- Polymyallgia reumatika
- Nyeri sendi: bahu, panggul
- RF
- Autoimun
- Antiviotik berlebihan
- Tx
- steroid
-

6
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
PUSING
Duration Hearing loss Tinnitus Others

BPPV Detik - - Positional

Meniere Menit-jam + (uni/bilateral, fluktuasi) + Aural fullness

Vestibular neuritis Jam-hari - - Gg keseimbangan

Labirinthis Hari + (unilateral) + Recent OMA

Gg keseimbangan

Acoustic neuroma Chronic + (progresif) + Ataxia

CN VII palsy

Vertigo perifer Vertigo sentral

Onset Episodik, mendadak Perlahan, progresif

Nistagmus - Horizontal / horizontal torsional - Vertikal / horizontal / torsional murni

- Inhibisi dgn fiksasi penglihatan ke 1 obyek - Tdk ada inhibisi dgn fiksasi penglihatan
- Unidirectional - Bidirectional

Gg Ringan - sedang Berat

keseimbangan

Mual, muntah Berat Bervariasi

Tinnitus Sering Jarang

Defisit neuro Jarang Sering (keseimbangan & koordinasi)

(non auditorik)

ANAMNESIS PF PENUNJANG TATALAKSANA

BPPV KU: Pusing berputar - Dix hallpike → px suruh nengok 45 derajat ke Dx klinis: vertigo perifer, nistagmus horizontal
- Terjadi tiba2 kiri/kanan, pindahin kepala scr cepat dr posisi tegak Dx topis: verstibulo-cochlea, SCC
Patof (unilateral) - <1 menit jadi tidur (posterior & anterior canal) Dx etiologi: idiopathic
- Canalithiasis: migrasi - Pencetus: posisi, gerakkan kepala Dx patologi: cupulolithiasis, canalithiasis
otolith ke semicircular Dx kerja: vertigo vestibular perifer ec. BPPV
canal Associated sx
- Cupolithiasis: otolith dr - Mual muntah Non medikamentosa
makula copot → nempel - Gg keseimbangan - Bisa kambuh, jd hindari dengan:
ke cupula - Tidur terlentang, bantal 45o
- Hindari gerakkan kepala secara tiba2
*NO tinnitus, NO gg - Supine head roll/log roll → lateral canal BPPV - Hindari nunduk
pendengaran (horizontal nystagmus) - Segera duduk bila vertigo mulai
- Pasien tidur, nengok kiri 90 derajat →
nengok kanan 90 derajat Maneuver oleh dokter (u/ Tx, 3-5 hari setelah dikasih obat krn bisa trigger vertigo lagi)
- Lempert/gufoni (lateral SCC)

- Epley (posterior/anterior SCC)

7

MENIERE DISEASE /
ENDOLYMPH HYDROPS
Etiologi
Gg vasomotor, gg absorpsi,
alergi (inhalan, makanan),
hipotiroid, autoimun
Patof
Inflamasi endolymphatic sac →
endolymph overproduction +
absorpsi terganggu →
akumulasi cairan endolymph →
inner ear pressure meningkat
(scala vestibuli penuh) →
penonjolan membran Reisner
→ permanent auditory loss &
vestibular function
Endolymph ada di cochlea +
vestibula → pendengaran dan
keseimbangan
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
Maneuver kalo di rumah
- Brandt daroff exercise (tiap hari selama 2 minggu)
- 3x/hari, @5 reps, total 10 menit
- Tiap gerakan @30 detik
Medikamentosa
- R/ Betahistine 12 mg no.XX
∫ 3 dd 1 (7 hari)
- R/ Dimenhydrinate 50 mg tab no. X (ondan/meto jg blh)
∫ 1 dd 1 prn
Tindakan
- Labyrinthectomy
- 20 menit - 12 jam, mendadak - Horizontal nystagmus - Audiometry → low-mid frequency Dx klinis: vertigo, tinnitus, SNHL
- Pencetus: garam, kopi, stress, rokok, alkohol SNHL Dx topis: cochlea, vestibular apparatus/SCC
- Severity → SNHL lama2 memburuk, tp vertigonya PF Telinga Dx etiologi: idiopatik, infeksi, autoimun
makin jarang - Rinne : AC > BC (normal) Dx patologis: peningkatan tekanan cairan endolymph
- Weber : lateralisasi ke sisi sehat
- Triad - Schwabach : memendek Non medikamentosa
- Recurrent vertigo (ada periode remisi - Konsul SpTHT
diantara vertigo; minggu-tahun) - Hindari RF
- SNHL (tiap attack makin buruk, tapi kalo - Stop merokok (nikotin —> vasospasme)
ga attack balik normal) - Batasi teh, alkohol, kopi
- Tinnitus unilateral (tetep ada saat remisi) - Diet rendah garam (1,5-2g/hari), batasi
- Mual muntah minum air
- Ear fullness - Hindari stress
- Hindari aktivitas yg memerlukan keseimbangan tubuh
(krn munculnya mendadak → jgn nyelam/manjat
tebing)
Medikamentosa
- R/ Betahistine 12 mg no.X
∫ 3 dd 1
- R/ Domperidone 10mg tab no. X
∫ 1 dd 1
- R/ Hydrochlorothiazide 25 mg tab no. XV
∫ 3 dd 1
- R/ Prednisone 5 mg no.XXX
∫ 3 dd 4 (max 60mg/day, utk kasus refrakter)
8
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
LABYRINTHITIS & RF - TTV: demam - Audiometry → rule out hearing loss Dx klinis: vertigo, mual muntah, tinnitus, SNHL
VESTIBULAR NEURITIS - Riw. ISPA (sinusitis, OMA) - Head impulse test (+) - CT scan/MRI → rule out structural Dx topis: vestibulocochlear nerve (vesibular n. Or both)
causes Dx etiologi: infeksi
Labirinthis: inflamasi organ Sx Dx patologi: inflamasi
vestibular dan koklea - Muncul mendadak VN Labyrinthitis
(uni/bilateral) → inflamasi - 1-2 hari (terus menerus, nanti membaik perlahan) Non medikamentosa
vestibular & cochlear n. - Demam Rinne Normal AC < BC (+/+) - Konsul SpS
- Gangguan keseimbangan - Kalo ada serangan → IGD
Neuritis vestibular: inflamasi Weber Lateralisasi ke yg
vestibular n. aja sehat Medikamentosa
VN Labyrinthitis - R/ Betahistine 12 mg no.XXX
Scwabach Memendek pd ∫ 3 dd 1 (10 hari)
Mual muntah + + telinga yg sakit
- R/ Prednisone 5 mg tab no.60
Gangguan - + (uni/bi) Romberg (+) to affected side (+) to affected side ∫ 3 dd 4 (5 days; then taper off 5 days)
pendengaran
(SNHL) Caloric Abnormal Abnormal - R/ Metoclopramide 10 mg tab no. X
vestibular ∫ 1 dd 1 PO
Tinnitus - + (uni/bi) test
- R/ PCT 500mg tab no. X
Gangguan + (up to bbrp + Tes Normal Normal ∫ 3 dd 1 prn
keseimbangan bulan setelah koordinasi
vertigo akut
hilang)

VERTIGO SENTRAL
- Biasaya masalah di cerebellum

9

SENSORIK + MOTORIK
GUILLAIN BARRE
SYNDROME
Definisi
- Sindrom
poliradikuloneuropati
inflammatory akut
- Reversibel (biasa max
4 mgg)
- Monofasik (cuma 1x
seumur hidup)
Patof
Infeksi (3 mgg sblm onset) →
autoimmune reaction (terbentuk
antibody thdp gangliosides krn
antigen liposakarida dr patogen
mirip sama gangliosida saraf
tepi) → inflamasi dan
demyelinating polyneuropathy
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
ANAMNESIS PF PENUNJANG TATALAKSANA
FLACCID, SIMETRIS, ASCENDING PARALYSIS - TTV: hipertensi, HR naik 1. Lab: Dx klinis: paraplegia
(TETRA/PARA PARESIS), DISTAL > PROXIMAL - CN: bulbar sx (bilateral) - CBC, GDS, elektrolit, ur/cr, creatine Dx topis: myelin, axon (apa radix???)
- Motorik: flaccid paralysis phosphokinase Dx etiologi: autoimun
KU: lemas kedua kaki - Sensorik: paresthesia, baal - ABG Dx patologi: demyelinisasi, axonal degeneration
- Refleks: hyporeflex/areflex (terutama ext bawah) - LP → disosiasi cytoalbumin (protein
Associated sx: - Otonom: BAB, BAK, keringet tinggi, jumlah sel normal) Non medikamentosa
- Paresthesia (kesemutan, baal) di distal (glove & - Anti GD1b - Rawat inap
stocking) → diikuti dgn kelemahan AG - Paru: VBS +/+, pengembangan dada simetris? - Rujuk Sp.S
- Menjalar ke proximal - Jantung: S1S2, murmur, gallop 2. EKG - Monitoring cardiac EKG
- Nyeri → di punggung, ekstremitas, neuropathic pain - Ext: ulkus (punggung) - Oksigen 100% nc 5 lpm (intubasi kalo gagal napas)
- Sesak napas 3. Imaging: - Indikasi intub:
- Gangguan otonom - NCS/EMG → F wave latency - Hypoxia
- BAB BAK - Demyelinating (AIDP) - Rapidly declining resp function
- Diare / konstipasi - Axonal features (AMAN, - Poor / weak cough
- Jantung (arrythmia, deg2an, HT, hipotensi) AMSAN) - Suspected aspiration
- Keringet ada? - Spinal MRI → thickening & - IV fluid
- Bulbar sx enhancement of intrathecal spinal - Loading kalo hipotensi
- Gg penglihatan, mata susah gerak nerve roots and cauda equina - Cegah DVT dan ulkus
- Ptosis - Elevasi tungkai
- Susah nelen/bicara - Compression stocking
- Kelemahan wajah bilateral (facial diplegia) - Enoxaparin SC 1x40mg
- Luka di punggung (krn immobile) - Frequent postural changes
RF: infeksi (3 mgg sebelum onset GBS) Medikamentosa
- Autoimun - IVIG 0,4 gram/kgbb/hari selama 5 hari OR plasmapheresis
- Diare (C. jejuni) 50 ml/kg 5x dalam 2 minggu (efficacy sama, tp IVIG lebih
- ISPA (CMV) gampang, aman, lebih available, nyaman)
- Hipertensi → short acting B-blocker
- R/ Gabapentin 100mg tab no X
AIDP - Gejala sensorik + motorik barengan 1 dd 1
- <3 bulan - R/ Mecobalamin 500mcg tab no. XX
3 dd 1
CIDP - Gejala sensorik + motorik barengan
- >3 bulan, progresif DD
- Multiple sclerosis
AMAN - Kelemahan motorik murni - Myasthenia gravis
(anak) - + gangguan pernapasan - DM neuropathy
- B12 deficiency
AMSAN - Gejala motorik + sensorik
- Berlangsung cepat
- Severe respiratory & bulbar sx
Miller - Ophthalmoplegia (geraka bola mata,
Fisher diplopia)
- Ataxia
- Areflexia
APN - Postural hypotension (severe)
- Retensi urin & alvi
- Anhidrosis
10

DM POLYNEUROPATHY
Definisi:
- Gangguan saraf
perifer krn komplikasi
DM
- Kronik progresif
Patof
1. Polyol pathway
(hiperglikemia →
glukosal intrasel saraf
tinggi → jalur biasa
udah overly saturated,
masuk jalur polyol →
fruktosa & sorbitol →
gg transpor axonal →
saraf rusak)
2. Advanced glycation
end product
3. Oxidative stress
SPONDYLITIS TB /
POTT’S DISEASE
Skeletal TB affecting the
vertebral column (paling sering
di lower thoracic & upper
lumbar).
Infection usually involves 2
vertebrae + intervertebral disc
space → vertebral narrowing →
collapse
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
POLINEUROPATI DISTAL SIMETRIS - Inspeksi: kulit kering, kelainan rambut, kuku, infeksi, - Lab Non medikamentosa
deformitas, ulkus - CBC, SGOT/PT, Ur/cr, E - Konsul SpPD, SpS
KU: kesemutan/baal di ekstremitas - CN: bisa kena tapi jarang - Vit B12, TSH - Gabisa sembuh tapi bisa dikontrol → minum obat teratur
- Dimulai distal (toes & feet) → mid calf → baru sx - Motorik: bisa menurun, atrofi - DM → GDS, FBG, OGTT, (GDP <110 mg/dl & HbA1c <7%)
nongol di tangan (stocking-glove sensory loss, - Sensorik: hipo/paresthesia HbA1c - Foot care
simetris) - Pain - Pake kaos kaki
- Crude touch - EMG → evaluasi weakness - Make sure gaada benda asing di sepatu sebelum
RF: - Fine touch (discriminative) pake
- Usia - Temp - Nerve conduction study - Selalu pake alas kaki kalo jalan (jgn yg terlalu
- Durasi DM > 25 thn - Vibration (garpu tala 128 Hz) sempit sepatunya)
- Kontrol gula darah buruk - Proprioceptive - Periksa kaki secara rutin
- Refleks: fisiologis menurun (esp. achilles) - Segera berobat bila terlihat ada luka apapun di
Associated sx: - Gait: normal/stomping kaki
- Neuropathic pain → burning @ night - Romberg: assess balance - Penurunan BB, olahraga 150’/minggu, diet
- Gangguan keseimbangan/ sensory ataxia (krn gak - Tanda2 infeksi
kerasa kakinya napak dimana)
- Kelemahan motorik Medikamentosa
- Gangguan otonom → BAB, BAK - R/ Gabapentin 100 mg no.XXX
- Gangguan seksual ∫ 3 dd 1
- Luka sulit sembuh, ulkus DM
- Gejala DM - R/ Mecobalamin (B12) 500 mcg no.XXX
- Polidipsia ∫ 3 dd 1
- Poliuria
- Polifagia - R/ Metformin 500 mg no.XXX → ↓ absorbsi Vit B12
∫ 3 dd 1
KU: LBP - General → pulmo/extra pulmo TB infection? Lab: Dx klinis: gibbus, kifosis, paraplegia, LBP, radicular pain
- Gait → Alderman’s gait (short, deliberate steps to - CBC, ESR, elektrolit Dx topis: vertebrae (corpus), medulla spinalis level C…/L…
Sx: avoid jarring of the spine????) - Tuberculin skin test Dx etiologis: infeksi
- Radicular pain - Gibbus → kifosis - ZN sputum/Gene xpert/IGRA Dx patologis: bone destruction, vertebral collapse, compression
- Progresif
- Muscle spasm/kaku Gejala UMN: Imaging: Non medikamentosa
- Gibus @ punggung - Motorik → paresis/paralisis - Complete spine xray + chest xray → - Konsul SpS, SpP
- Kyphosis - Sensorik → defisit liat spinal deformity - Pengobatan jangka panjang → jangan sampe putus obat +
- Gangguan BAB/BAK - Sphincter incontinence - Total spine MRI/CT + kontras → cari efek samping obat
- Late course: lower ext paralysis/weakness atau cord compression - Rifampicin: tdk nafsu makan, mual, sakit peruh
gangguan sensorik (kalo udah parah) Special test: (minum obat sblm tidur), BAK merah
- Wall to occiput test (+) → kifosis (ukur brp cm dari Etc: - Pyrazinamid: nyeri sendi
RF: occiput ke dinding, normalnya gaada gap) - (neuroimaging guided) Needle - INH: kesemutan/rasa terbakar
- Riwayat TB: demam, batuk kronis, keringat malam, - Px berdiri tegak, tumit pantat dan occiput aspiration/biopsy + PA → AFB - Streptomycin: tuli, gg kesimbangan
penurunan BB, hemoptysis nyentuh dinding stain/culture/NAAT (gold std) - Ethambutol: gg penglihatan
- Riw OAT - Suruh orang2 di rumah utk cek TB juga
Medikamentosa
- 2RHZE / 10RH
<40 kg 40-60kg >60kg
Rifampicin 300 450 600
Isoniazid 300 300 300
Pyrazinamid 750 1000 1500
Ethambutol 750 1000 1500
*R & H → sediaan ada semua, Z & E → sediaan 500mg
- IV Dexamethasone 0,4 mg/kg/day (8 minggu, sediaan amp
5mg) → sebenernya tergantung grade lg sih
11

LUMBAR RADICULOPATHY
sebagian/seluruh bagian
central diskus intervertebralis
menekan ke arah porsi yg
lemah dari diskus shg
mengiritasi radiks
L4, L5 > L5, S1
Etiologi:
- Perubahan
degeneratif
- Trauma / tekanan pd
diskus intervertebralis
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
- R/ Pyridoxine 10 mg no.XXX
- ∫ 1 dd 1 PO
- R/ Gabapentin 300 mg no.XXX
∫ 3 dd 1
- R/ Mecobalamine 500 mcg no.X
∫ 3 dd 1
- R/ Curcuma 20 mg no.XXX
∫ 3 dd 1
Tindakan
- Stabilisasi vertebrae → konsul SpBS
KU: nyeri punggung bawah *) L3/L4 → L4 affected - MRI spine (gold standard) Dx klinis: LBP, hipesthesia/paresthesia pada regio..
- Xray spine Dx topis: lumbar L4-L5, intervertebral disc
Sx: *) L4/L5 → L5 affected - EMG + NCS → evaluate for lower ext Dx etiologis: trauma, degenerasi
- Nyeri menjalar → sesuai dermatom weakness Dx patologis: herniation
- Onset *) L5/S1 → S1 affected
- Akut → HNP Non medikamentosa
- Gradual/indolent → spondylosis - Sensorik: paresthesia, baal - Hindari angkat barang yg berat
- Paresthesia (kesemutan, baal, kesetrum) - Hindari aktivitas yg bisa bikin trauma
- Kelemahan anggota gerak - Motorik: atrofi, kelemahan AG - Olahraga → berenang, static bicycle (150’/week)
- Memperparah: - Kurangi BB
- Aktivitas yg lama, duduk lama, posisi - Gait: may be abnormal - Konsul Sp.S, Sp.KFR
tertentu
- Batuk, bersin (Tes provokasi → valsalva) Medikamentosa
- Memperingan - R/ Gabapentin 300 mg no.XXX
- Istirahat ∫ 3 dd 1
- Tiduran
- R/ Ibuprofen 200 mg no.XX
RF: ∫ 3 dd 1
- Usia
- Riwayat trauma - R/ Prednisone 5 mg no.XX
- Pekerjaan → heavy manual labor ∫ 3 dd 4 (for 7 days, then taper)
Red flags (infection, malignancy): - R/ Eperisone 50 mg no.XX
- Demam, menggigil ∫ 2 dd 1
- Penurunan BB
- Immunosuppression DD
- Cancer Piriformis syndrome, Sacroilitis, Canal stenosis, spondylosis,
- IV drug use muscle spasm
L4 L5 S1 S2, S3, S4 SI joint Piriformis Syndrome
(sciatic n. entrapment)
12
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

Distribusi Motorik Sensorik Motorik Sensorik Motorik Sensorik

Screening - Squat and rise ↓ - Heel walking ↓ - Jalan jinjit ↓

Motor - Quadriceps extension (weakness of the - Dorsiflexion of great - Plantar flexion of great toe and
weakness leg, foot spared) → ekstensi knee toe and foot foot

Reflexes - Patellar reflex ↓ / - - Non reliable - Achilles reflex ↓ / -

PF - Femoral stretch (+) - Straight leg raise (+) → cuma bisa <70 derajat udh nyeri - Sexual dysfunction - Patrick / FABER test - FAIR (flexion abduction internal
- Bragard (+) → dari titik nyeri pas lasegue turunin 5 derajat trus - Bowel/ bladder problems (knee flexed, hip rotation) test → nyeri (+)
dorsofleksi kakinya sambil pelan2 turunin kakinya ke bawah. - Saddle anesthesia abducted & external - Thomas test (+) → kaki satunya
(+) kalo makin nyeri rotation) keangkat krn nyeri

CERVICAL RADICULOPATHY Sama kayak yg lumbar - Sensorik: paresthesia, baal Sama kyk lumbar Sama kyk lumbar
- Motorik: atrofi, kelemahan AG
RF:
- Usia Special tests:

13

- Physical exertion → golf, shoveling snow, diving
from a board
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
1. Lhermitthe phenomenon → (+) jika ada shock-like
paresthesia saat fleksi leher
2. Spurling maneuver → pasien dongak + nengok ke
sisi yg sakit, trus kita teken kepala pasien dari atas
→ (+) jika pain/paresthesia mengikuti dermatom
3. Shoulder abduction → suruh angkat tangan yg nyeri
trus taro diatas kepala → (+) jika gejala membaik/
hilang

*C6 → nyeri saat ekstensi wrist

*C7 → nyeri saat fleksi wrist

BELL’S PALSY
Paresis idiopatik CN 7 perifer
akut
Etiologi:
- Reaktivasi HSV-1 yg
laten di ganglion
genikulatum
- Iskemia vaskular (DM,
arteriosklerosis)
- Herediter (kanalis
fasialis sempit)
- Reaksi imunologi (riw
infeksi sblmnya)
Patof
Peripheral facial n. Palsy
bagian labirin sepanjang
kanalis fasialis → kompresi &
demyelinisasi akson +
terganggunya suplai darah utk
saraf tsb
KU: kelemahan sebelah wajah CN 7 → Peripheral hemifacial paresis (+) Sebenernya cukup dari klinis aja Dx klinis : peripheral facial n. palsy
- Lagopthalmos Dx topis : facial n. (CN 7)
Sx: - Obliteration of the nasolabial fold - EMG + NCS → facial weakness Dx etiologi : idiopatik, infeksi
- Onset tiba2 - Drooping of the affected corner of the mouth → - Head CT/MRI w/ kontras → jika Dx patologi : inflamasi → kompresi → demyelinisasi
- Gabisa tutup mata drawn to the unaffected side progresif >3 minggu atau recovery >6
- Mata kering - Bells phenomenon → kedua mata rotasi ke atas bln Non medikamentosa
- Mulut merot → drooling, susah makan/minum saat menutup kelopak mata - Penjelasan mengenai penyakit agar tidak cemas
- Rasa makanan berkurang - Pengecapan - Bukan stroke, bukan penyakit menular
- Suara keras → telinga nyeri - Lakrimasi (tes lakmus) - 85% bisa balik normal lagi dalam 2-3 minggu,
- Gejala prodromal → 1-2 hari sebelum onset - Saliva (tes saliva) sisanya 3-6 bln
- Demam - 70% balik normal
- Fatigue CN 8 - Senam wajah → basically semua gerakan CN 7 tapi
- Myalgia - Hiperakusis (paralisis m. stapedius) latihan sendiri
- Otalgia, dysacusis (sound distortion) - Hindari RF
- Cara melindungi mata → artificial tears biar mata ga kering
RF - Fisioterapi atau akupunktur → mempercepat perbaikan
- Infeksi herpes (demam, sariawan di mulut) dan menurunkan sequelae
- Paparan angin/AC, naik motor - Tindakan dekompresi saraf
- Hamil
- Kecapean, stress Medikamentosa
- DM, kolesterol - R/ Prednison 5 mg tab no.LX (5 days, taper off 5 days)
∫ 3 dd 4
kalo curiga infeksi HSV
- R/ Acyclovir 400 mg tab no.L (10 hari)
∫ 5 dd 1

- R/ Artificial tears no.I

∫ 4-6 dd gtt 1 ODS

DD
- Central facial n. palsy → contralateral, ¼ wajah
- MG
- GBS
- Ramsay hunt syndrome
- Acoustic neuroma ????

14
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

CARPAL TUNNEL
SYNDROME
Patof
Kompresi median n. oleh flexor
retinaculum (transverse carpal
ligament + palmar carpal
ligament)
Median n. formed by spinal
roots C6, C7, C8, T1
KU: kesemutan/nyeri pada ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½
jari manis
- Atrofi thenar → kesulitan abduksi ibu jari
- Sensorik → yg ijo2 bisa defisit neuro (distinctive
pattern involving the median-innervated fingers and
spares the thenar eminence → the palmar sensory
cutaneous nerve arises proximal to the wrist and
passes over the carpal tunnel)
- Lab:
- CBC, GDS, G2HPP, HBA1C,
TSH, elektrolit
- Xray, USG, MRI → nyari penyebab
sekunder CTS (fraktur, osteophyte,
arthritis)
- EMG
- NCS (gold std) → NCS menurun dan
distal latency memanjang
- 3-4 minggu
Dx klinis: paresthesia manus …. Digiti I, II, III, IV sisi radial
Dx topis: n. Medianus (di carpal tunnel)
Dx etiologis: trauma
Dx patologis: compression/impingement
Non medikamentosa
- Istirahatkan pergelangan tangan
- Hindari faktor pencetus
- Pasang bidai di malam hari → fiksasi pergelangan tangan
- Konsul Sp.S → NCS
- Konsul Sp.KFR → fisioterapi

- Pain → kesemutan → Medikamentosa

baal → motoric deficit - R/ Ibuprofen 200 mg no.X → reduce inflammation
Sx
- Intermittent sensory sx ∫ 3 dd 1
- Sensorik: paresthesia, baal, kesetrum, nyeri
→ persistent sensory
- Motorik: lemah → sulit buka tutup botol, jari kurang
sx → motor sx - R/ Gabapentin 100 mg no.X
terampil, sulit menyulam/mungut benda2 kecil,
∫ 3 dd 1
kancing baju
- Nyeri bisa sampai lengan atas, kalo paresthesia
- R/ Mecobalamine 500 mg no.X
sampe wrist
∫ 3 dd 1
- Hilang timbul → lama2 persisten
- Motorik → weakness of thumb abduction & - R/ Prednisone 5 mg tab no. XX (2 minggu)
- Memburuk bila: opposition ∫ 3 dd 2
- Malam hari → sampe kebangun dari tidur - Tinnel (+) → percuss over carpal tunnel dgn posisi
- Beraktivitas (nyetir, memegang benda, tangan sedikit dorsofleksi, akan timbul paresthesia/ Tindakan (ga mempan dgn obat, atrofi thenar, tdk membaik setelah
ngetik, baca buku) nyeri pd distribusi n. medianus 2x suntik steroid, moderate-severe CTS, terjaid scr akut e.g. krn
fraktur radius distal)
- Membaik bila:
- Carpal tunnel release → operasi kecil
- Tangan dikebaskan
- Tangan diangkat lebih tinggi
- Istirahat
- Phalen (+) → reverse praying position selama 60s,
Etiologi:
nanti akan timbul gejala CTS
- Penyempitan ruangan dlm carpal tunnel →
inflamasi, trauma, massa, kehamilan, obesitas
- Gangguan endokrin → DM, tiroid
- Gerakan repetitif @ wrist → mengetik, cuci baju

15

TARSAL TUNNEL
SYNDROME (TTS)
Tibial nerve compression di
daerah ankle as the nerve
passess under the transverse
tarsal ligament
MYASTHENIA GRAVIS
Patof
Autoimun → terbentuk antibodi
thd reseptor Ach di NMJ →
antibodi nutupin reseptor →
jumlah reseptor Ach di endplate
otot turun → transmisi
saraf-otot tdk efisien meskipun
jumlah Ach normal
MYASTHENIA CRISIS
Kondisi yg mengancam nyawa
krn MG makin parah →
neuromuscular blockade of
respiratory muscle +- bulbar
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
manual, ojek, kasir
- Hand elevation → gejala hilang
KU: nyeri/paresthesia telapak kaki, (distal foot, toes, +- the Sensorik → sensory loss (+) over plantar surface (not - EMG + NCS → gold std Non medikamentosa
heel) extending onto the dorsal foot) - Xray, MRI → cari penyebab sekunder - Konsul Sp.S, Sp.OT, Sp.KFR
- Modifikasi sepatu + orthotics
Sx: Intrinsic foot musculature → atrophy (severe cases) - Modifikasi aktivitas
- nyeri/paresthesia → menjalar ke betis/lebih tinggi - Gagal obat minum → injeksi steroid → surgical
- Memperparah decompression
- Berdiri → shg pasien pengen copotin Phalen sign kaki → eversi
sepatunya Tinnel sign kaki (+) → @ n. tibialis posterior Medikamentosa
- Malam hari - Ibuprofen 200 mg tab no. XX
3 dd 1
RF:
- fraktur/dislokasi (involving talus, calcaneus, medial - Prednisone 5 mg tab no. XX
malleoluns bones) → scar, bone, cartilage 3 dd 4 PO
ligaments → compressing nerve
- RA - Gabapentin 100mg tab no. XX
- Inflamasi 3 dd 1 PO
- Tumor
- Mecobalamin 500mcg tab no. XXX
3 dd 1 PO
MEMPERPARAH KALO DIPAKE, ENAKKAN KALO REST TTV: Lab: Dx klinis: ptosis, diplopia
CN: - CBC Dx topis: NMJ
KU: Kelemahan otot (biasanya kelemahan otot mata dulu) - Ptosis, diplopia - ANA Dx etiologi: autoimun
- CN 7 weakness - anti AchR, if (-) → anti MuSK (muscle Dx patologis: Ach breakdown
Associated sx: - Slurred speech specific kinase antibody)
- Kelemahan otot mata → ptosis, diplopia, visus turun Motorik: kelemahan AG (terutama proximal limbs) Non medikamentosa
- Descending pattern (dari mata ke kaki) Sensorik: normal Imaging: - Konsul Sp.S
- Otot mata → bulbar bag bawah → trunkal - Chest xray/CT thorax → timoma - Jelasin penyakit autoimun → diperparah kalo stres,
→ AG Special tests: kecapean. Gabisa sembuh tp bisa dikontrol
- Bulbar: dysarthria, dysphonia, dysphagia - Ice pack test → taro es batu di kelopak mata 2 menit Elektrofisiologi - Hindari RF, aktivitas berat
- Sesak napas - Ptosis membaik - Repetitive nerve stimulation (RNS) → - Minum obat teratur
- Sulit duduk, naik tangga, nyisir - Simpson test → suruh pasien buka & tutup kelopak semacem variasi NCS gitu deh - Kenali tanda2 bahaya (myasthenia crisis) → ke IGD
- Dari gejala sampe kelemahan peak = 2 thn mata bbrp kalo dgn cepat - Single fiber EMG → decremental - Sesak napas, keringetan, penkes, urinary/fecal
- (+) bila ada ptosis response >10% urgency, palpitasi, susah ngomong
E/R: - Wartenberg sign → pasien liat ke atas tanpa kedip
- Fluktuatif → memburuk saat aktivitas, membaik - (+) bila ada ptosis Surgical → thymectomy
saat istirahat - Counting test → pasien tarik napas dalam, hitung
- Pemicu kelemahan otot: emosi, suhu panas, infeksi, 1-20 dgn lantang Medikamentosa
aktivitas fisik, kehamilan, operasi, obat2an - Cuma bisa <20 → (+) - R/ Neostigmine 15 mg no.XXX (or piridostigmine 60mg 3
dd 1) → Acetylcholinesterase inhibitor
RF: *) Tensilon test (tp sekarang udah gak dipake soalnya kurang ∫ 4 dd 1
- timoma, RA, SLE reliable) – pake reversible Ach inhibitor (inhibit enzim
acetylcholinesterase di NMJ) - R/ Prednisone 5 mg no.XXX
- Pasien dikasih obat yg meningkatkan transmisi ∫ 4 dd 1 → dinaikkan bertahap 5-10mg/ minggu, kasih max
MYASTHENIA CRISIS saraf-otot (e.g. edrofonium IV 2 mg - wait 30s - 3 mg 60-80mg/day, diteruskan sampe dosis max efektif, lalu
- Sesak, keringetan, penurunan kesadaran, - wait 30 s - 5 mg) taper after a month on sustained dose
urinary/fecal urgency, takikardi - Sediaan atropine 0,6mg IV/IM utk antisipasi efek
samping muskarinik (bradycardia, aritmia, cardiac
arrest, bronchial secretion, diare, salivation,
lacrimation, miosis, urinary frequency)
- (+) if improvement of skeletal muscle strength
(immediate) → bangun duduk dr bangku, cross &
uncross leg, angkat tangan diatas kepala sampe
cape, hitung mundur dr 100-capek
RF: - TTV: tachypnea - Respiratory function test (VC + MIP), Non medikamentosa
- Infeksi - SpO2 → turun ABG → apakah perlu intub - Konsul Sp.S, Sp.An
- Trauma - Thorax - CBC + diff
- Surgery (thymectomy) - Shallow breaths - RBG, OT/PT, Ur/cr, E → cari etiologi Medikamentosa
- Pregnancy, childbirth - Use of accessory muscle crisis - ABC
16

(oropharyngeal) muscle
weakness → shg perlu di
intubasi/ventilator
MULTIPLE SCLEROSIS
Patof
Autoimmune, demyelinating @
white matter di otak * ….
MENINGITIS
Inflamasi meningens
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
- Tapering off immunosuppressant - Paradoxical abdominal breathing - Immediate RSI + ventilator → ICU
- diffuse rales, ronchi, wheezing - Indikasi: VC <15-20 ml/kg, MIP antara 0 dan -30
Sx: - Tanda2 MG cm H2O
- Dyspnea, distress → shallow breathing, cyanosis, - Tanda2 infeksi/trauma - Plasmapheresis 50ml/kg/sesi → 5 sesi dalam 2 minggu,
anxiety OR IVIG 2g/kg utk total 5 hari
- Dysphagia - Prednisone 20mg/hari → naikin 5mg/3-5 hari sampe max
- Weak cough + difficulty clearing secretion 60-80mg/hari, lalu taper off after a month on sustained
- Respi muscle weakness (hypophonia, pausing dose
during speech to take a breath)
- Riw MG
KRONIK, PROGRESIF, HILANG TIMBUL PF mata - MRI brain & spine with contrast → Non medikamentosa
- Visus menurun multiple sclerosis plaque @ - Konsul SpS
- Optic neuritis: visus menurun, color blind - Color blind periventricular white matter
- Ophthalmoplegia → ipsilateral medial rectus, - Nystagmus Medikamentosa
nystagmus - LP → oligoclonal band
- Demielinasi spinal cord → parese, paresthesia, PF Neuro Fase - R/ Methylprednisolone 125 mg IV
gangguan keseimbangan - Lhermitte sign (+) - Visual evoked potential relapse ∫ 4 dd 1
- Cerebellum → charcot neurological triad - Abdominal reflex (-)
- Scanning speech - Lesi UMN - IgG aquaporin 4 Prevention - Interferon beta
- Inferior tremor - Spastic paralysis
- Nystagmus - Hyperflex
- CN palsy - Babinski (+)
- Autonomic → BAB, BAK, sexual - Dorsal column → penurunan vibration, fine touch,
- Mental → memory, konsentrasi, depresi paresthesia, sensory ataxia
- Uhthoff phenomenon → suhu naik → gejala parah - Tremor (+)
Relapse = gejala min. 24 jam + berlangsung hari-minggu
Triad - TTV: Lab: Dx klinis: cephalgia sekunder, meningismus (kaku kuduk), demam,
- Demam - Demam >38C - CBC, elektrolit, GDS, SGOT/PT, Ur/Cr, hemiparesis, CN palsy ….
- Kaku kuduk - Cushing triad (hipertensi, bradycardia, elektrolit Dx topis: meningens +- cortex cerebri (kalo meningoencephalitis)
- Headache bradypnea/irregular respiration) Dx etiologis: infeksi
- GCS TB: Dx patologis: infeksi & inflamasi meningens → vasogenicx cytotoxic
Other sx: - Purpuric rash → bacterial (n. meningitidis) - Sputum BTA (zn stain + kultur) + PCR edema
- Fotofobia - PF paru → TB (gene xpert)
- Diplopia - Mantoux Non medikamentosa:
- ICP tinggi: PF neuro: - Chest xray - Konsul Sp.S
- Mual, muntah proyektil - Meningeal sign → kaku kuduk, brudzinski, lasegue, - HIV - Rawat inap
- Penkes kernig (not all signs need to be present at the same
- Nyeri kepala time) Imaging:
- Kejang → susp meningoencephalitis - CN lesions (2, 3, 4, 6, 7) → consider TB - CT scan kepala + kontras → Bakt R/ Ceftriaxone 1 gr vial no. XXX
- Gangguan perilaku leptomeningeal enhancement eri ∫ 2 dd 2 (10-14 hari), dan
- Pd meningitis TB → bisa
Bakterial (acute + rapidly progressive) ketemu tuberculoma, basal R/ Vancomycin IV 30 - 45 mg/kgbb
- Riw ISPA, otitis media, pneumonia cistern enhancement ∫ 3 dd 1 (10-14 hari)
- Port d entree: trauma kepala, infeksi telinga, sakit (exudate)
gigi, sinusitis R/ Dexamethasone IV 0.15 mg/kgbb
- Petechia, ecchymoses → meningococcal Etcs: ∫ 4 dd 1 (14-20’ sebelum abx, dikasih 2-4 hari) →
- LP** + CSF analysis (gold std) + kultur terutama yg TIK tinggi & hidrosefalus
TB (subacute/chronic course) - Gram stain
- Port d entree: primary TB infection - Indian ink TB R/ 2RHZE / 10RH
- Riw TB: batuk, penurunan BB, keringat - Zn stain, NAAT
malam, penurunan nafsu makan, demam - PCR E.g pasien 50 kg
- CN paresis (2, 3, 4, 6, 7): diplopia, facial palsy, visus - Blood culture → sblm antibiotik Rifampicin 450 mg 1 dd 1 ac
- Hemiparese, ataxia, dysarthria, aphasia Isoniazid 300 mg 1 dd 1 pc
*) Obstructive hydrocephalus (krn build up of exudate in SA Pyrazinamide 500 mg 1 dd 2 pc
space) Ethambutol 500 mg 1 dd 1pc
Normal Viral Bacteri TB Fungal
*) complications = vasculitis (may cause stroke) & al
arachnoiditis (may cause myelopathy/radiculopathy) & R/ Dexamethasone IV 0.15 mg/kgbb
SIADH Openin <20 n/↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ∫ 4 dd 1 (14-20’ sebelum abx, dikasih 2-4 hari) →
g terutama yg TIK tinggi & hidrosefalus
pressur
Viral (acute + rapid course, tends to be self limiting 7-14 e
(cmh2o R/ Pyridoxine 50mg tab no. XXX
hari) )
- No focal sign ∫ 3 dd 1 PO
- Diare, sore throat Color No No Purulen Kuning No
color color t (xantoc color R/ Curcuma 200mg tab no. XXX
(keruh) hrome)
Fungal: Cryptococcus (subacute/chronic course) ∫ 3 dd 1 PO
17
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
- Immunocompromised (long term steroid, Kejerni Jernih Jernih Keruh Sedikit Sedikit
malignancy, DM) han keruh keruh
HSV R/ Acyclovir 10mg/kgbb IV
- Diare lama berulang ∫ 3 dd 1 (10-14 hari)
- Kontak dengan feses (pigeons) WBC/ <6 sel/ 20-300 >1000 10-500 20-200
mm3 uL R/ PCT 1000mg fl no. X
∫ 3 dd 1
Predom - MN PMN MN MN
inasi
Cryp Immunocompetent Immunocompromised
Protein 0,2 - n/↑ ↑↑↑ ↑↑ n/↑ toco
(g/dL) 0,4
ccal Amphotericin B IV 0,5 - Amphotericin B IV 0,7 - 1
Glucos 60% n ↓ ↓ n/↓ 0,5 mg/kg/hari (2 minggu) mg/kg/hari (2 minggu)
e (CSF: (<45%) (<45%) + +
serum)
Flucytosine IV 25 Flucytosine IV 100
Stain - Gram AFB India
mg/kg/hari dalam 2 dosis mg/kg/hari dalam 4 dosis
ink terbagi (2 minggu) terbagi (2 minggu)

Culture - + + + Diikuti dengan: Diikuti dengan:

Fluconazole PO 400- 800 Fluconazole PO 400
Kontraindikasi: mg/hari PO (8-10 minggu) mg/hari PO (12 minggu)
- Infeksi kulit di tempat LP
- ICP tinggi krn SOL/ non Diikuti dengan maintenance
communicating hydrocephalus (kalo CSF udh steril):
- Uncorrected coagulopathy Fluconazole 200mg/hari
- Acute SCI *sediaan fluconazole = 200mg tab / 200mg IV / 2g ampoule
DD: brain abscess, SOL, SAH, encephalitis

18

KAKU
PARKINSON
Patof
Degenerasi pada dopaminergic
neuron di substansia nigra pars
kompakta yg terletak di basal
ganglia → gak bisa kirim signal
ke striatum via dopamine yg
stimulate cerebral cortex utk
inisiasi gerakan
TETANUS
Etiology
Clostridium tetani (anaerob
obligat dari tanah)
4 clinical patterns:
- Generalized → most
common + severe
- Local → may evolve
into generalized
tetanus
- Cephalic → may
evolve into
generalized tetanus
- Neonatal
Patof
Inokulasi → retrograde axonal
transport within the motor
neuron → enters spinal cord &
brainstem → tetanospasmin
(metalloprotease tetanus toxin)
secreted → enters adjacent
inhibitory interneuron →
blocking inhibitory
neurotransmission that
modulates anterior horn cells &
muscle contraction
Disinhibition of anterior horn
ANAMNESIS
KU: tremor/kaku
Onset: asimetris → nanti nyebar ke other limbs
Special tests:
Cardinal signs (minimal 2 dari T, R, A yg diperlukan utk
clinical diagnosis krn P akan emerges late in the disease,
usually >8 thn. Awalnya unilateral → bilateral).
- Resting tremor (biasa di upper ext)
- Rigidity
- Bradykinesia
- Gerakan jadi lambat, kesulitan memulai &
menghentikan aktivitas
- Mikrografia (small handwriting)
- Hipomimia (reduced facial expression)
- Hipofonia (suara kecil)
- Frekuensi kedipan mata berkurang
- Berkurangnya ayunan lengan pada 1 sisi
- hyposmia/anosmia
- Postural instability
Other non motoric sx (appears late in progression)
- Gangguan tidur, sleepwalking
- Depresi, dementia
- Dysautonomia → konstipasi, diaphoresis, sexual
dysfunction
- Bradyphrenia → penurunan kognisi (hard to think
clearly + quickly)
Triad: rigiditas, spasme otot, disfungsi otonom
RF:
- Riwayat trauma/luka → splinters, luka tusuk,
tembak, fraktur, luka bakar, nyuntik tp ga steril
- Imunisasi tidak lengkap
- Neonatus → potongan umbilicus ga steril, lahir di
dukun, taro aneh2 di umbilical stump (tanah,
mentega, poop, dll)
- Obstetric → septic abortions
- Post op
- Odontogenic
- DM + infeksi di ulkus
- IV drug user
Generalized
- Trismus (lockjaw) → risus sardonicus, opisthotonus,
abdomen kaku
- Simpatetik → keringetan, palpitasi, demam susah
nelan
- Otot respi spasm → sesak
- Tonic contraction + intense intermittent spasm
(triggered by sensory stimuli: suara kencang, kotak
fisik, cahaya)
Cephalic → luka kepala, infeksi mata/telinga, cabut gigi
- CN palsy 7, 3, 4, 6 (diplopia, facial spasm,
dysarthria, dysphagia)
- Bisa jadi generalized
Local
PF
- Wajah → hipomimia, kedipan mata berkurang
- Minta pasien ngomong saat anam → hipofonia
- Resting tremor → suruh pasien taro lengan di
pangkuan dalam posisi duduk. Tremor akan
berkurang/hilang saat px diminta gerakin tangan scr
aktif
- Rigidity (cogwheel phenomenon) → fleksi & ekstensi
pergelangan tangan & kaki, siku, leher
- Bradykinesia → decreased speed of repetitive
movement
- Finger tapping test → suruh “ok sign” trus
tapping telunjuk dan jempol
- Suruh pasien: duduk - berdiri - jalan - jinjit
- Pas jalan, liat arm swing &
shuffling gait (short steps, postur
bungkuk)
- Suruh muter badannya
- Suruh nulis → mikrografia
- Postural instability
- Pull test → tarik pasien ke belakang dalam
posisi berdiri (pake 2 tangan). Hasil (+) bila
pasien mundur >2 langkah
- TTV: demam, HR ↑, BP ↑
- Local examination:
- Penetrating injury
- Devitalized tissue, ischemia
- Foreign body
- Classic clinical findings
- Risus sardonicus (sardonic smile)
- Trismus → ukur jaraknya
- Leher kaku
- Opisthotonus (rigiditas tubuh, kelenturan
otot dada berkurang, hiperekstensi, spastic
di leher, kepala spinal column)
- Abdomen → kayak papan
- Apnea
- Dysphagia
- Kalo pas lagi generalized spasms
- Clenched fist
- Arched back
- Flex + abduct arms, legs extended
- Often apneic
- CN examination (deficit in cephalic tetanus)
- CN 3, 4, 6, 7, 10, 12 involvement
- Special test:
- Spatel test (+) → sama kyk gag reflex
caranya
- (+) = kontraksi rahang (m.
masseter) involunter shg pasien
gigit spatula
- (-) = gag reflex dan pasien
mencoba keluarin spatula
PENUNJANG
Lab
- CBC, RBG, E, SGOT/PT, Ur/cr
- Tiroid: TSH, T3, T4
Imaging
- MRI → rule out vascular parkinsonism
(stroke)
Etcs:
- Levodopa challenge test (membaik
setelah dikasih levodopa 18 bln)
Sebenernya dx klinis aja udh cukup
Lab:
- CBC, E, GDS, SGOT/PT, Ur/cr
- ABG → kalo respi failure
- Kultur c. tetani (dari wound)
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
TATALAKSANA
Dx klinis: (sebutkan gejala klinis)
Dx topis: substansia nigra
Dx etiologis: degenerative
Dx patologis: lewy body, penurunan dopamine
Non medikamentosa
- Konsul Sp.S, Sp.KFR → speech therapy, memory
clinic
- Tidak bisa sembuh, tapi bisa dikurangi gejalanya dgn
obat
- Perjalanan penyakit: kronik progresif
- Harus semangat aktivitas → u/ memperlambat
progresivitas
Medikamentosa
- R/ Levodopa/Carbidopa/Entacapone 100/25/200 mg
no.XXX → >60 thn
∫ 3 dd 1 PO
OR
- R/ Levodopa/Benserazide 100/25 mg no.XXX
∫ 3 dd 1 PO
OR
- R/ Trihexyphenidyl 1 mg no.XXX
∫ 2 dd 1 (titrasi hingga 6-8mg/hari)
OR
- R/ Pramipexole 0,375mg tab no. XXX → <60 thn
better coba ini dulu biar levodopa bisa di save up utk
nanti
∫ 1 dd 1 PO
DD: hyperthyroid, parkinsonism ec haloperidol/stroke, basal
ganglia stroke
Dx klinis: trismus, opitotonus, rhisus, seizure, vulnus laceratum
Dx topis: NMJ (cornu anterior medulla spinalis)
Dx etiologi: infeksi (c. tetani)
Dx patologis: inhibition of GABA release
Medikamentosa
1. ABC
a. A: intubasi kalo perlu
b. B: oksigen 100% 3 lpm nc kalo SpO2 <95%
c. C: cairan kristaloid IV, NGT, kateter
2. Konsul SpS, B → debridement + wound management
3. Metronidazole 500 mg x 3 IV selama 7-10 hari
4. HTIg 3000-6000 IU IM
(dari kuda → jadi perlu lakukan skin test dulu)
atau
ATS 20,000 IU IM dibagi 5 hari
(dari manuasia → jadi gausah pake skin test)
5. PCT 3 x 1 gr IV
6. Tiap kejang → Diazepam 10-30 mg dalam 2-3’ q1-4
jam IV PRN
7. Gejala otonom → MgSO4 40 mg/kg loading 15-40
menit, lanjut 2g/jam (>45kg) or 1.5g/jam (<45kg)
Non medikamentosa
1. Vaksinasi tetanus (DT, Td, DTaP)
2. Hindari: cahaya, suara, sentuhan
Profilaksis
19
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
cells & autonomic neuron → - Tonic + spastic muscle contraction di 1
increased muscle tone, painful regio/ekstremitas
spasms, autonomic instability - Bisa jadi generalized

Neonatus
- 3-24 hari setelah lahir
- Onset rapid → progress over hours
- Gamau nyusu
- Kesulitan buka mulut padahal sblm2nya ga
kenapa2 (bisa makan, bisa nangis)

GRADING
I - Mild trismus
Ringan - General spastic

II - Moderate trismus
Sedang - Mild dysphagia
- Rigidity
- RR >30 x/menit

III - Severe trismus

Berat - Severe dysphagia
- Generalized rigidity
- HR >120 x/menit
- RR >40 x/menit

IV - Grade 3 + autonomic dysfunction

Sangat berat

20
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
STROKE
HEMORRHAGIC STROKE
ISCHEMIC STROKE
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Etiologi: HT kronis (arteriosklerosis), CAA (usia tua BP normal), Etiologi: AVM, aneurysm
anticoagulant

ANAM - Onset: mendadak

Definisi: - KU
- Sudden - Kelemahan anggota gerak
onset - Kesemutan, baal
- Focal CNS - Mulut mencong
deficit - Bicara pelo
- No rapid - Penurunan kesadaran
resolution - Gangguan keseimbangan
- Vascular - Gangguan pendengaran
cause - Sulit menelan
- Aphasia
TIA → resolves
<24h - Obesitas
- Riwayat HT, DM, cholesterol, heart dz, AF, infective endocarditis, kelainan katup, anticoagulant
- Riwayat stroke sblmnya
- Riwayat keluarga
- Konsumsi alkohol, merokok

- Saat beraktivitas/neurological sx/signs maximal at onset → - Saat beraktivitas

emboli - Gejala bersifat progresif
- Saat istirahat → thrombus - Tanda2 peningkatan ICP
- Jarang penkessss - Muntah proyektil
- Photophobia
IV rTPA contraindications (absolute) - Diplopia
- Riw pendarahan intrakranial - Nyeri kepala
- Malignant neoplasm intrakranial (primer/sekunder) - Yg paling hebat seumur hidup / thunderclap → SAH
- Lesi struktural pd blood vessel cerebral (e.g. AVM) - Penkes
- Riw stroke iskemik <3 bln
- Trauma wajah/kepala signifikan <3 bln
- Diseksi aorta GRADING HUNT & HESS untuk SAH
- Pendarahan aktif/bleeding diathesis (tdk termasuk haid)
- INR >1,7, plat <100rb 1 Mild headache, kaku kuduk

Arteri 2 Severe headache, kaku kuduk, CN palsy

- ACA → eks bawah > atas
- MCA → eks atas > bawah 3 GCS turun, focal deficit
- PCA → keluhan mata
- Pons → crossed hemiparesis (CN deficit ipsi, defisit ext kontra) 4 GCS turun, hemiparesis
- Vertebrobasilar → CN defisit, gg keseimbangan, vertigo
- Lacunar → pure sensori/motor/both 5 Coma

DM: atheroma, angina, intermittent claudication

21
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
PF Cek semua lengkap TTV: cushing triad
- RR irregular (cheyne stokes)
- Bradycardia
- Hypertension

Meningeal sign → (+) in SAH

PENUNJANG Lab: Lab: Lab:

- CBC, GDS, lipid profile, elektrolit, SGOT/PT, Ur/CR, PT/APTT, - CBC, GDS, E, PT/APTT, lipid profile , SGOT/PT, Ur/cr - CBC, GDS, E, PT/APTT, lipid profile , SGOT/PT, Ur/cr
HbA1c - LP → kalo hasil CT (-) dan gaada peningkatan ICP
Imaging: - Tes 3 tabung = merah/kuning (xanthochromia), RBC (+)
Imaging: - CT scan non contrast / MRI brain → hyperdense (akut), isodense
- CT scan non contrast / MRI brain (may not show up until day 3 (over wells), hypodense (chronic) Imaging:
of stroke) - Swirl sign/spot sign (+) → ICH is at high risk of expansion = worse - CT scan non contrast / MRI brain
prognosis
- Spot sign → CTA w/ contrast
- Swirl sign → NCCT

lesi hiperdens di ruang subarachnoid

mengisi gyrus/sulcus, star light sign (+)
lesi hiperdens
ETCs:
Etcs: - EKG
- EKG → prolonged QT interval + ST-T wave changes due to high
ICP/autonomic disturbances

22
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

Others:
- EEG → kalo kejang

Emboli
- EKG: afib, LVH (chronic hypertension), MI
- USG carotid: plaque / carotid a. Stenosis → non emergent,
tunggu stabil
- TTE / TEE: kelainan katup / thrombus → tunggu stabil

TATALAKSANA INITIAL MANAGEMENT INITIAL MANAGEMENT INITIAL MANAGEMENT

1. Airway 1. A 1. A
a. Stabilisasi jalan napas 2. B 2. B
b. Intubasi kalo GCS <9 3. C 3. C
2. Breathing 4. D 4. D
a. Gerakan dinding dada simetris 5. Aktivasi kode stroke 5. Aktivasi kode stroke
b. RR, SpO2 6. Konsul SpS, SpBS 6. Konsul SpS, SpBS
c. Oksigen 100% 3-5 lpm via nc kalo SpO2 <95%
3. Circulation STABILISASI STABILISASI
a. HR, BP, CRT <2 detik, suhu 1. TIK 1. TIK
b. IV line NS 0.9% 500 ml/8 jam a. Elevasi kepala 30o a. Elevasi kepala 30o
c. NGT (kalo ada disfagia), kateter b. Mannitol 20% 0.5-1 g/kg IV bolus selama 20 menit b. Mannitol 20% 0.5-1 g/kg IV bolus selama 20 menit
4. Disability sampe ada perbaikan gejala → diikuti 0.25-5g/kg 2-6 dd
a. GCS 1 (target serum osmolality 300-310 mOsm/kg) 2. Target SBP 140-160 mmHg
b. Brainstem reflex c. Cairan hipertonic NS 3% IV initial 30-50ml/h (target Na a. Nicardipine 5 mg/jam IV
145-155 mEq/L)
—-- obtain CT scan —------ 3. Glucose target 140-180 mg/dL
2. Target SBP <140 mmHg 4. Demam
5. Konsul SpS, SpPD a. Nicardipine 5 mg/jam IV, titrasi naikin 2.5mg/jam tiap 5. Kejang
6. Aktivasi kode stroke 5-15’ (max 15mg/h)
6. Riw penggunaan anticoagulant → STOP SEGERA
STABILISASI 3. Glucose target 140-180 mg/dL a. Vit K 10 mg IV

23
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
1. TIK 4. Demam b. Asam traneksamat 500 mg 3 dd 1
a. Elevasi kepala 30o 5. Kejang
b. Mannitol 20% 0.5-1 g/kg IV bolus selama 20 menit 7. Nimodipine 60 mg 4 dd 1 selama 7 hari
6. Riw penggunaan anticoagulant → STOP SEGERA 8. Codeine 30 mg 3 dd 1 / PCT 500 mg 3 dd1
2. BP >220/120 a. Vit K 10 mg IV dalam 10-20’ 9. Citicoline 500 mg 2 dd 1
a. Kalo BP >220/110 → targetnya (di maintain segitu b. Asam traneksamat 500 mg 3 dd 1
24-48 jam pertama): 10. Rawat di Stroke Unit / ICU (grade 3-5 hunt & hess)
i. Kalo mau fibrinolitik: <185/110 7. Codeine 30 mg 3 dd 1 / PCT 500 mg 3 dd1 11. Konsul SpKFR → rehabilitasi
ii. Setelah fibrinolitik: <180/105
iii. >48-72 jam: <140/90 8. Sekunder (antiplatelet dikasih kalo emg butuh) 12. Indikasi operasi sama kayak ICH Gaa?!??!?!?
*) turunin 15% dalam 24 jam pertama setelah onset Antiplatelet 1-2 mgg setelah onset
stroke Antikoagulan 4 mgg setelah onset
b. Nicardipine IV 5 mg/jam, titrasi naikin 2,5mg/jam tiap Citicoline 500 mg 2 dd 1 PO Hunt & Hess classification
5-15’ (max 15mg/jam) Piracetam 1200 mg 3 dd 1 PO
Atorvastatin 40 mg 1 dd 1 PO
3. Fibrinolitik / mechanical thrombectomy / antiplatelet
9. Hipertensi
Alteplase (onset <4,5 jam) Amlodipine 10 mg 1 dd 1
0,9 mg/kg (max 90 mg) → berikan 10% bolus dalam 1 menit, Candesartan 8 mg 1 dd1
sisanya drip dalam 1 jam
10. Rawat di Stroke Unit / ICU
Jgn lupa ada kontraindikasinya (di atas) 11. Konsul SpKFR → rehabilitasi
Mechanical thrombectomy (onset <6 jam) 12. Indikasi operasi
Indikasi: a. Cerebellar hemorrhage >3 cm (+- 15 ml)
- Skor pra stroke mRS 0-1 b. Progressive neurological deterioration
- Oklusi ICA/MCA segmen 1 c. Brainstem compression and/or hydrocephalus
- Usia >18 thn d. Supratentorial ICH w/ life threatening mass effect from
- NIHSS >6 ICH
- Skor ASPECTS >6 i. Midline shift >5mm
- Onset <6 jam ii. Hematoma >50ml
iii. ICP refractory to tx
Antiplatelet → Onset >4,5 jam / kontraindikasi utk 2 e. GCS turun >2
diatas
a. Onset <48 jam
i. Aspirin 320 mg → then 80mg/day, OR
ii. Clopidogrel 300mg → then 75mg/day
b. Onset >48 jam
i. Aspirin 80mg day, OR
ii. Clopidogren 75mg/day

4. Glucose (target 140-160 mg/dL)

a. Tinggi → insulin 10 IU SC → cek GDS tiap jam
b. <60 → dextrose 40% 50ml

5. Demam >38C → PCT

6. Kejang
a. Phenytoin loading 20 mg/kg IV
b. Phenytoin maintenance 5 mg/kg IV

7. Sekunder (antiplatelet baru dikasih 24 jam post alteplase)

Aspilet 320 mg → 80 mg 1 dd 1 PO OR
Clopidogrel 300 mg → 75 mg 1 dd 1 PO
Citicoline 500 mg 2 dd 1 PO
Piracetam 1200 mg 3 dd 1 PO
Atorvastatin 40 mg 1 dd 1 PO

8. Hipertensi
Amlodipine 10 mg 1 dd 1
Candesartan 8 mg 1 dd1

9. Rawat di Stroke Unit / ICU (masa akut 5-7 hari)

10. Konsul SpKFR → rehabilitasi

Non medikamentosa
- Enteral diet → 7 hari post stroke (kalo disfagia)
- Minum obat rutin
- Antiplatelet → non kardioemboli

24
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
- Antikoagulan (warfarin 5 mg PO 4 hari post stroke) →
stroke kardioemboli (skor >=2)
- Antihipertensi
- Gula → hba1c <7%, GDP <130, GD2PP <180
- Koleserol → <70 mg/dl
- Lifestyle modification
- Turunin BB
- Diet rendah garam, kaya sayur buat, low fat dairy
- Stop rokok
- Aktivitas rutin (3-4x/minggu, 150’/week)
- Fisioterapi
- Screening depresi
- Screening decubitus → avoid friction, regular turning,
specialized mattress
- Prophylaxis DVT → compression stocking

EDUKASI ● Kapan boleh pulang

○ Boleh pulang jika sudah lewat fase akut 7-10 hari
○ TTV stabil
○ GCS tidak memburuk
○ Faktor risiko terkontrol
● Faktor Risiko
○ Minum obat teratur
○ Kontrol hipertensi, gula darah, kolesterol
○ Olah raga

ANAMNESIS PF PENUNJANG TATALAKSANA

TRAUMA KEPALA
(EDH, SDH)
Acute physical damage to the
brain caused by external impact
- EDH → lucid interval - GCS Lab: Dx: mild head injury dengan SDH/EDH di …. Dengan fraktur di
- SDH - Ringan 13-15 - CBC + diff, RBG, E, SGOT/PT, Ur/cr, ….
- Sedang 9-12 APTT/PT
MIST: mekanisme trauma, injury sustained, sx, treatment - Berat 3-8 - Blood type + crossmatch PRIMARY SURVEY
1. Airway + c spine control
AMPLE: allergy, medication, past history, last meal, env - Rinorea, otorea Imaging: a. Tanda2 obstruksi? Stridor?
- Halo sign (+) - CT scan non contrast + bone window b. Benda asing? Darah? Vomit?
Sx: - Bone window: skull fracture? c. Tanda2 trauma cervical
- Kenaikan ICP - Fraktur basis cranii - Brain (dari luar ke dalam) d. GCS <9 → ETT
- Kejang - Racoon eyes / periorbital ecchymosis - Kalo susp/diagnosed basilar fracture → 2. Breathing
- Defisit neuro (anterior skull fracture / subgaleal xray spine a. RR, napas simetris, retraksi SpO2 >94?
- Amnesia hematoma) - cervical (AP + lateral + 3. Circulation
- Syncope - Rhinorrhea (anterior skull fracture) odontoid) a. HR? Perfusi (cold clammy ext? CRT?) BP?
- Keluar darah dari hidung, telinga - Otorrhea (middle skull fracture) - Thoracolumbar (AP + lateral + b. 2 large bore IV (18G) → Nacl 0.9%/RL
- Battle’s sign (middle / posterior skull oblique) 4. Disability
fracture) a. GCS, pupil, RCL RCTL, lateralisasi
- Head to toe 5. Exposure

- PF unconscious SECONDARY SURVEY

1. AMPLE + MIST
2. Nilai kepala dan leher
a. Subgaleal hematoma? laceration/avulsion?
Benda asing?
b. Tanda basilar skull fracture → raccoon eyes,
battle’s sign, rhinorrhea, otorrhea,
hemotympanum
c. Halo test (pada otorrhagia, rhinorrhagia)
3. PF neuro lengkap
4. PF lainnya lengkap
5. Minta penunjang

TATALAKSANA
1. Asam traneksamat IV 1 gram (10 menit, sediaan
500mg) → 3x1g
2. Jika ICP tinggi
a. Elevasi kepala 30 derajat
b. Mannitol 20% 0.5-1g/kg bolus IV (sediaan

25
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
500ml) → 0.25 - 0.5 g/kg 2-6x/hari

MODERATE-SEVERE TBI
1. Konsul Sp.S, Sp.BS
2. Rawat ICU
3. Evaluasi indikasi op

4. Maintain euvolemia dgn NaCl 0.9%

5. Target BP >110 mmhg, MAP 90 mmhg, CPP 60-70
6. Kejang → phenytoin IV loading 20mg/kg, maintenance
5 mg/kg
7. VTE propylaxis
a. UFH 5000 IU SC 3x1 or enoxaparin 40mg SC
1X1 → diberikan >24 jam post trauma & jika
pasien stabil
b. Pneumatic compression
8. Coagulopathy tx
a. FFP, 4-PCC, vit K (sama kyk hemorrhagic
stroke) 10 mg IV
9. Glucose control → 140-180 mg/dl
10. Antipiretik / analgesic → Ketorolac 3 x 30 mg IV +
omeprazole 2 x 40mg IV
11. Nutrisi → enteral diberikan dalam 7 hari post trauma

MILD TBI
1. Observasi/rawat inap minimal 24 jam jika:
EDH (biconvex)
a. GCS <15
b. Abnormalitas pd CT head (ICH, iskemia,
mass effect, midline shift)
c. Kejang
d. Abn bleeding parameters → underlying
bleeding diathesis/oral anticoagulant tx
e. Neuro deficit
f. Muntah berulang
g. Gaada guardian
2. Kalo gaada tanda2 diatas, boleh di discharge kalo ada
SDH (crescent) yg jagain + edukasi:
a. Gaboleh nyetir, pake mesin berat, berenang
b. Gaboleh minum alkohol, aktivitas berat
c. Balik ke IGD kalo:
i. Mual / muntah persistent
ii. Nyeri kepala, bingung → memburuk

26
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
iii. Perubahan visual
iv. Pusing, kesulitan jalan
v. Ear / nasal discharge
vi. Kejang
vii. Kelemahan AG

KEJANG Sx PF INITIAL MANAGEMENT

- Pre ictal → visual (halos, cahaya, pandangan kabur), penciuman/gustatory, nyeri kepala, deja vu/jamais vu, nyeri - Jika demam → LP (rule out infection)
Abnormal hypersynchronous perut/mual, paresthesia - Epilepsy → hrsnya gaada defisit neuro Prehospital - Diazepam rectal 10 mg
electrical discharge of neurons - Ictal → 1 sisi/2 sisi, mulai dari mana, sadar ga, mata kedip2, kaku, kelojotan, bengong (max 2x jarak 5 menit)
in the brain - Post ictal → langsung bangun, ngantuk, sakit kepala, Todd’s paralysis (temporary paralysis/cognitive impairment) PENUNJANG
Lab: 0-5 menit 1. ABC + catat waktu
RF: - CBC, GDS, elektrolit, SGOT/SGPT, A → stabilisasi jalan napas, intubasi
- Kurang tidur Ur/Cr, epilepsy drug level kalo GCS <9
- Stress - Urinalysis B → SpO2, RR, Oksigen 100% 5 lpm
- Alcoholism, alcohol withdrawal - Urine toxicology via nc
- Riw kejang demam, infeksi prenatal (TORCH), prematur - ABG C → BP >90/60, HR, NS 0,9%
- Lupa minum obat - B-Hcg 500ml/jam, ambil darah untuk cek
lab
KRITERIA Imaging D → PF neuro
- CT scan kepala non kontras/MRI → utk
EPILEPSY STATUS EPILEPTICUS ACUTE SYMPTOMATIC SEIZURE focal onset, rule out structural lesion 2. EKG monitoring
(within 1 week)
ETCs 3. GDS fingerstick <60 mg/dL →
- Min 2x unprovoked seizure - Kejang berlangsung >5 menit 1. Vascular → stroke - EEG → kalo kejang pertama kali (fase Thiamine IV 100 mg + dextrose 40%
dengan jarak >24 jam OR OR hemorrhagic iktal) IV 50 ml
- 1 unprovoked* seizure dengan - Kejang 2x dan diantaranya 2. Infection → meningitis, - EKG → arrhythmia? MI?
risk min 60% untuk recurrence in 5-20 menit - Diazepam IV 0.15-0.2 mg/kg (max 10
pasien tidak sadar encephalitis, infeksi sistemik
next 10 years (early status) mg/dose)
- Epilepsy syndrome dgn demam
- Boleh diulang 1x lagi kalo belum
Klasifikasi 3. Trauma → EDH, SDH, SAH pernah kasih diazepam pre hospital
*tidak ada penyebab akut (<7 hari) 1. SE dini: 5-20 menit 4. Metabolic → hypoNa,
e.g. stroke, infeksi, trauma kepala, 2. SE menetap: >20 menit hypoCa, hypoK, 20-40 menit - Phenytoin IV 20 mg/kg (kecepatan
neoplasma/AVM, neurodegenerative 3. SE refrakter: menetap hypoglycemia, (established 50mg/menit, SD, bila perlu dapat
dz walaupun sudah diberikan >2 encephalopathy hepaticum, status) diulang 5-10mg/kgbb)
OAE awal dengan dosis encephalopathy uremicum
adekuat 5. SOL → abses otak, 40-60 menit - Masuk ICU + EEG monitoring
(SE refraktor) - Propofol
hematoma, tumor
- Loading: 2mg/kg
6. Social → alkohol, withdrawal - Maintenance: 20 mcg/kg/min
obat (terutama anti-epilepsy), (24-48h)
intoksikasi obat
(amphetamine)
OBAT PULANG
1. Generalized → Asam valproat 10-60mg/kgBB/hari
(@500mg tab) → 500mg 2 dd 1
KLASIFIKASI KEJANG
2. Focal → Carbamazepine 200 mg 2 dd 1
1. Focal / Partial (1 hemisphere) 3. Absence → ethosuximide
a. aware/impaired awareness
i. Sederhana (simple) → sadar EDUKASI
ii. Kompleks → penkes + aura 1. Konsul Sp.S, Sp.PD
b. Onset 2. Saat kejang
i. Motor → tonic, clonic, myoclonic, atonic a. Pastikan posisi pasien aman (jauhi benda
tajam)
ii. Non motor → autonomic, behavior arrest, cognitive, emotional, sensory
b. Longgarkan pakaian + copot kacamata
c. Umum sekunder → awalnya partial complex lama2 seluruh tubuh c. Jangan masukkin apapun ke dalam mulut,
jgn ditahan pasiennya
2. Generalized (2 hemisphere) → impaired awareness d. Di timer dari mulai kejang (kalo bisa videoin)
a. Tonic-clonic → badan kaku + convulsive e. Pasien jangan ditinggal sendirian
b. Atonic → floppy f. Segera ke IGD
c. Myoclonic → short muscle twitches 3. Hindari aktivitas: nyetir, berenang, sepedaan, mesin2
berat sendirian
d. Absence → bengong
4. Masih ada risiko kejang berulang
5. Minum obat teratur, kontrol
6. Baru bisa stop obat kalo
a. Provoked → bebas kejang 2 thn + EEG
normal
b. Unprovoked → seumur hidup
7. Hindari pencetus: alkohol, stres, kurang tidur

27
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

DD: CVA, SOL, infeksi

ENCEPHALITIS
Infeksi dan infalamasi parenkim
otak
Etiology
- Viral (ini paling sering):
HSV, CMV (HIV), VZV,
West nile virus, JE
- Autoimmune
- Paraneoplastic
Triad: demam, nyeri kepala, penkes, kejang Findings di PF → bervariasi Lab: Dx klinis: cephalgia sekunder, demam, kejang, penkes
- Gangguan sensorik - CBC, RBG, E, SGOT/PT, Ur/cr Dx topis: cortex cerebri (parenkim = gray matter)
Sx: - Kelemahan motorik - HIV Dx etiologi: infeksi
- Peningkatan TIK: - CN deficit - LP + CSF analysis → biasanya Dx patologis: infeksi & inflamasi
- n/v proyektil - Dysmetria suggestive of viral infection (tp bs juga
- Sakit kepala yg lainn) Non medikamentosa:
- Penkes - Viral PCR → Confirmatory - Rawat inap
- Bingung - Konsul Sp.S
- Gejala psikosis, gangguan perilaku Imaging
- Defisit motorik/sensorik/CN - Head CT/MRI w/ IV contrast → rule out Medikamentosa:
SOL, cek kontraindikasi LP R/ PCT 1000mg fl no. X
Etiologi: - Ketemu apaa??? ∫ 3 dd 1
- HSV: Riw infeksi HSV (bintik2 merah, penyakit - EEG → may be abnormal
kelamin), vaksinasi
- JE: Exposure ke babi/burung/riwayat travelling ke Bakteri R/ Ceftriaxone 1 gr vial no. XXX
daerah endemik (empiric tx) ∫ 2 dd 2 (10-14 hari)
- Autoimmune: riw keluarga dan
- Mumps: riw mumps (parotitis) R/ Vancomycin IV 30 - 45 mg/kgbb
- West nile: maculopapular rash + polio like flaccid ∫ 3 dd 1 (10-14 hari)
paralysis
- Rabies: hydrophobia, aerophobia, pharyngeal Viral R/ Acyclovir 10mg/kgbb IV
spasm, hyperactivity, riw digigit anjing (empiric tx) ∫ 3 dd 1 (10-14 hari)
- VZV: vesikel berkelompok dgn pola dermatomal

CMV (HIV, R/ Ganciclovir IV 5mg/kg/hari

immunocom ∫ 1 dd 1 (2-3 minggu)
promised) Dan
R/ Foscarnet IV 90mg/kg
∫ 2 dd 1 (2-3 minggu)

Jika ICP R/ Dexamethasone IV 0.15 mg/kgbb

tinggi ∫ 4 dd 1 (4 hari)
Or
R/ Mannitol IV 0,5mg/kg
∫ 4 dd 1
*sediaan fluconazole = 200mg tab / 200mg IV / 2g ampoule
DD: brain abscess, SOL, SAH, encephalitis

TOXOPLASMA CEREBRI Sx: - ICP tinggi → CN 3, 6, papilledema (+) Lab: Medikamentosa

(NEUROTOXOPLASMOSIS / - Demam - Tanda2 herniasi - CBC + diff, RBG, E, SGOT/PT, ur/cr a) Initial tx (min 6 minggu)
TOXOPLASMIC - SOL - Focal findings tergantung lokasi tuberculoma - CD4 → <100 sel/uL - Primetamine (sediaan: 25 mg) PO
ENCEPHALITIS) - Nyeri kepala - Serology → igG T. gondii (+) qualitative - Loading 200 mg 1 dd 1
- Focal seizure (igM biasa -) - Maintenance 50mg (<60kg) or 75 mg (>60kg)
Etiologi: toxoplasma gondii - Hemiparesis - LP + CSF analysis → mild MN 1 dd 1
- Tanda2 kenaikan ICP (n/v, LOC) pleocytosis, protein naik - Sulfadiazine (sediaan: 500mg) PO 1000mg (<60kg) or
- Extracerebral toxoplasmosis 1500mg (>60kg) 4 dd 1
- Pneumonitis: demam, dyspnea, batuk non Imaging
produktif - Head CT + kontras → multiple ring - Dexamethasone IV 10 mg → diikuti 4 mg 4 dd 1
- Chorioretinitis: nyeri mata, loss of visual enhancing lesion
acuity - MRI + kontras → lebih sensitif b) Maintenance
- Stereotactic brain biopsy → confirmatory - Sulfadiazine PO 2000-4000mg/hari (dibagi jadi 2-4
RF: (invasive) dosis)
- HIV/AIDS - Pyrimethamine PO 25-50mg 1x1
- Long term steroid
- Keganasan Maintenance di stop kalo: initial tx udh selesai + ART udah
- Riw kontak dgn kucing mulai + CD4>200sel/uL selama >6 bulan (kalo CD4 masih <200
→ lanjutin maintenance)

ABSES OTAK Triad: nyeri kepala, demam, neuro deficit TTV: demam Lab: Non medikamentosa
GCS: bisa penkes - CBC + diff, RBG, E, SGOT/PT, ur/cr - Rawat inap
Infeksi fokal → kumpulan pus di Sx: - HIV screening - Konsul Sp.S, Sp.BS

28

parenkim otak
Etiologi:
- Streptococcus
- S. aureus
- Bacteroides
- Enterobacter
Patof:
- Direct spread → Otitis
media, mastoiditis,
sinusitis, odontogenic
infection
- Hematogenous spread
→ infeksi paru
(bronchiectasis, cystic
fibrosis), infeksi kulit,
pelvik, intraabdomen,
varises esofagus,
bacterial endocarditis,
cyanotic congenital
heart dz
TUBERCULOMA
Conglomerate granulomatous
focus that develop from
coalescing tubercles acquired
during disseminated bacillemia.
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
- Sakit kepala tumpul, progresif, ipsilateral dari abses, PF neuro - Aspirasi biopsi → PA + kultur (gold std)
onset gradual/tiba2 - Nuchal rigidity → bisa (+) kalo abses bocor (abses *) LP + CSF analysis = Medikamentosa (empiric bacterial)
- Sangat nyeri → not relieved by analgesic posterior fossa, occipital lobe, atau bocor ke lateral KONTRAINDIKASI! - R/ Ceftriaxone IV 2x2gr (6-8 minggu)
- Peningkatan ICP ventricle) - R/ Vancomycin IV 15-20 mg/kg 2 x 1 (6-8 minggu)
- Kejang - CN → 3, 6 (krn ICP tinggi) Imaging - R/ Metronidazole IV 500mg 3 x 1 (6-8 minggu)
- Defisit neuro fokal(tergantung lokasi abses) - Gejala2 herniasi (pupil anisokor?) - Head CT + kontras
- Bagian sentral abses hipodens, - Dexamethasone IV 10 mg SD → 4 x 4 mg IV jika
RF: dikelilingi oleh ring diperlukan
- Riw infeksi (telinga, gigi, paru, kulit, jantung) enhancement
- Riw trauma - Hipodens di sekeliling abses Surgikal (aspiration, surgical excision) → biasanya diconsider
- Riw operasi (edema) kalo soliter, superficial, maturely encapsulated
- Indikasi:
- Traumatic brain abscess → corpus alienum
(+)
- Multiloculated abscess
- No clinical improvement >1 week on abx
- Abscess enlarge >2 weeks on abx
- No size reduction after >4 weeks on abx
- Kalo udah di eksisi → abxnya cukup 4 minggu aja
Lesi intraparenkim dengan area
hypodense sentral + ring enhancement
pada kapsul + vasogenic edema +
midline shift
- MRI head + kontras
- T1: hipointens (bag tengah
abses) dikelilingi ring
enhancement
- T2: hiperintens (edema
perifokal), hipointens (kapsul)
Sx: TB → paru/ekstraparu Lab: Non medikamentosa
- Tanda2 SOL - CBC + diff, RBG, E, SGOT/PT, ur/cr - Konsul Sp. S, Sp.BS kalo ada hydrocephalus +
- Nyeri kepala → ipsilateral dr lesi, gradual PF neuro - HIV screening brainstem compression
onset, palig nyeri saat malam/bangun tidur - ICP tinggi → CN 3, 6, papilledema (+) - Needle biopsy + PA + AFB - Edukasi TB + OAT + efek samping
- Focal seizure - Tanda2 herniasi stain/culture/NAAT (confirmatory)
- Hemiparesis - Focal findings tergantung lokasi tuberculoma Medikamentosa:
- Tanda2 ICP tinggi (penkes, n/v) TB: R/ 2RHZE / 10RH
- Perjalanan penyakit subakut-kronik, progresif - Chest x ray
- Sputum ZN/NAAT (gene xpert) R/ Dexamethasone IV 0,4 mg/kg/day (8 minggu) → sebenernya
RF: - Mantoux tergantung grade lg sih
- Riw TB → malaise, penurunan BB, batuk kronik, - IGRA
hemoptysis, keringat malam
Imaging
- Head CT + kontras → tuberculoma (lesi
multiple kecil subcortical, dikelilingi
edema perilesional, ring enhancement)
R/ Pyridoxine 50mg tab no. XXX
∫ 3 dd 1 PO
- Early stage: hypo/isodense
lesion, often w/ edema out of
R/ Curcuma 200mg tab no. XXX
proportion to mass effect + little
∫ 3 dd 1 PO
encapsulation
- Late stage: well encapsulated,
iso/hyperdense, peripheral ring
enhancement
- Head MRI + kontras → lebih sensitif dan
akurat dari CT
29
 乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
SPINAL CORD INJURY KU: nyeri tulang belakang *) kalo penkes → jangan kaku kuduk & brudzinski 1!!! Lab: PRA RUMAH SAKIT
- CBC, RBG, E, SGOT/PT, Ur/cr, 1. Logroll maneuver utk memindahkan pasien
Primary injury:cord Sx: Neurogenic shock (lesi di/diatas T6) → hipotensi, PT/APTT 2. Rigid cervical collar
compression, contusion, shear, - Kelemahan AG bradikardia, ekstremitas hangat/kering, wide pulse pressure - ABG 3. Imobilisasi (backboard + tali)
transection, penetration - baal/ kesemutan
- Gangguan BAB, BAK, priapismus Spinal shock: Imaging: DI IGD
Secondary injury: ischemia, - Sesak napas - Areflexia a) Cervical Primary survey
hypoxia, inflammation, edema, - Mekanisme cedera: spt apa, tipe kendaraan, - Anesthesia - Xray cervical dari occiput ke T1 1. Airway + C spine
excitotoxicity, apoptosis kecepatan, kelengkapan berkendara - Paralysis flaccid dibawah lesi - AP + lateral + open mouth a. Jaw thrust
- Kandung kemih flaccid + retentio urin (palpasi odontoid (+- oblique kalo ada b. Intubasi endotrakeal bila GCS <9
RF suprapubik → ditensi) lateral mass/facet joint 2. Breathing
- Riwayat trauma (jatuh, kecelakaan) - Tonus sphincter anus turun/hilang damage) a. O2 (NC/simple mask) kalo ga diintub or
- Penyakit kongenital atau ventilator
- Osteoporosis PF neuro: - CT cervical dari occiput ke T1 (di order 3. Circulation
- Riw operasi tulang belakang/ atau LP - PF sensorik → bandingkan dgn wajah dan badan kalo hasil xray normal tapi suspect SCI) a. Maintain BP >90mmhg
- PF motorik - potongan sagital dan koronal i. Hypovolemic → bolus RL 1 liter
Sx - Sacral sparing (S4-5) ii. Neurogenic → resus cairan +
- Lesi di cervical → tetraplegia - Sensasi perianal dopamine 2-5 mcg/kg/menit (target
- Lesi dibawah T1 → paraplegia - Voluntary anal contraction b) thoracic/lumbar MAP >70)
- Deep anal pressure - Xray → AP + lateral + oblique iii. Bradycardia → atropine 0,5-1g IV
AMPLE + MIST - CT scan tiap 3-5 menit (max 3 gram)
- S2-S4 → Bulbocavernosus reflex (+) 4. Disability
Grading *) MRI → more sensitive than CT in evaluating a. GCS, refleks pupil, lateralisasi
Klasifikasi biar gampang bedainnya spinal cord, but less optimal in viewing bone 5. Exposure
structures. MRI can be ordered to evaluate the
spinal cord if necessary, & if the patient’s clinical Secondary survey
Complete cord Incomplete cord status permits. 1. Anam: AMPLE MIST
injury (ASIA A) injury (ASIA B-D) 2. PF neuro + general lengkap
Indikasi op: 24 jam - 3 mgg post kecelakaan, a. Bladder distension (palpasi/USG)
Sensory - Reduced in - Partially tapi lebih baik kalo <24 jam dari onset 3. NGT, kateter urin
the next preserved to - fraktur/pecahan tulang menekan 4. Lab + imaging
caudal level dermatomes medulla spinalis
- Complete below (sensation - Gambaran neurologis progresif TATALAKSANA DI IGD
loss on the is usually memburuk 1. Rawat ICU, konsul SpS, SpBS
levels below preserved > - Fraktur & dislokasi labil 2. Methylprednisolone
(termasuk motor functions, - Herniasi diskus intervertebralis yg
S4-5) as sensory tracts menekan medulla spinalis
are located more Onset 15 menit pertama 5,4 mg/kgbb/jam
peripherally = diberikan selama…
less vulnerable)
<3 jam Bolus 30mg/kgbb IV 23 jam berikutnya
Motoric - Reduced - Various degree selama 15’ → lalu
(immediately of motor 3-8 jam tunggu 45’ (jangan 47 jam berikutnya
- Complete → gaada sensory + motor function di on the level function in kasih MP)
s4-s5 below injury) muscles caudal
- Incomplete → masih ada sensory + motor function - Complete to the injury >8 jam Gausah kasih
paralysis (in
dibawah level of injury including s4-s5
more caudal
- Central: atas lebih berat dari bawah myotomes) TATALAKSANA DI RUANG RAWAT
- Anterior: bawah lebih berat dari atas 1. Masuk ICU → jaga SBP >90mmhg & MAP 85-90 pada
- Posterior: propioseptik 7 hari pertama pasca cedera, SpO2 >90%
Features LMN
2. Profilaksis DVT
- Brown sequard: motorik ipsi, sensorik
a. Heparin 5000 unit SC/12 jam + pneumatic
kontra Anal - + compression boots
sensation 3. Pain control
a. Opiates
Bulbo - + b. Ketolorac 3x30mg IV boleh ga??
cavernos 4. Antiemetic
us reflex a. Ondansetron 1x8mg tab PO
5. GI stress ulcer prophylaxis
Urinary Yes, with bladder ?? a. Omeprazole 2x40mg IV
retention distension 6. Pressure ulcer
(overflow a. Log roll tiap 2-3 jam, remove backboard
incontinence) ASAP
7. Rujuk Sp.KFR → physical therapy + chest
physiotherapy (prevent atelectasis + pneumonia)

ENCEPHALOPATHY KU: altered mental state GCS: bisa turun/altered (delirium) Lab: 1. A
- CBC, GDS, elektrolit, Ur/Cr, eGFR, 2. B

30

Kelainan struktur/fungsi otak
krn suatu kondisi atau penyakit
(broad term).
Bisa akut/kronik,
progresif/statis.
CEREBRAL MALARIA
Etiologi: P. Falciparum
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ
Sx: fluktuasi dari: TTV: cheyne stokes respiration SGOT/SGPT, PT/APTT 3. C
- Tingkat kesadaran - Urinalysis
- Orientas Inspeksi: Non medikamentosa
- Progressive LOC - Hypomimia Imaging - Observasi tingkat kesadaran + TTV
- Lethargic - Myoclonus - CT scan contrast kepala/MRI → exclude - Elevasi kepala 30 derajat
- Bingung - Asterixis (tremor di tangan) SOL - HD utk uremic syndrome
- Perubahan perilaku/personality - Restriksi protein 1-2 g/hari
- Slowness in activity (gg tingkat psikomotor) Note: focal neuro deficit is NOT common! Etcs
- Gangguan tidur (sleep wake cycle) - EEG Medikamentosa
- Atensi CN: - MMSE - Kejang → phenytoin
- Kesulitan konsentrasi - Dysarthria - Hipoglikemia → D40%
- Memori & kognitif - Nystagmus - Hiperglikemia → insulin 10 IU IM
- Amnesia - R/ Lactulose syrup fl no. I
- Kesulitan ngomong/ngerti bahasa Keseimbangan dan koordinasi: 3 dd 2 CI
- Halusinasi, delusi - Ataxia - Thiamine 100mg IV (Wernicke)
- Emosi
- Gemeteran
- Kejang
Uremic
- Riw gagal ginjal
- Kencing sedikit/sakit
Hepatic
- Pendarahan GIT
- Excess protein in diet
- Potassium depletion (diuretik, rapid paracentesis)
- Riw hepatitis, cirrhosis??
Hypertensive
- Riw HT kronis yg ga diobatin
Wernicke → triad: ophthalmoplegia, ataxia, confusion
- Defisiensi vit B1
- Long term alcoholism, poor nutritional intake,
severe vomiting
KU: gangguan kesadaran, delirium, kejang, agitasi Tanda2 anemia Lab: Non medikamentosa
- Konjungtiva pucat, anemis - CBC + diff, RBG, E, SGOT/PT, Ur/cr - Rawat inap
Sx: - Jaundice - Anemia normositik normokrom - Konsul Sp.S, Sp.PD
- Malaria triad: demam, menggigil, keringetan - Splenomegaly +- hepatosplenomegaly - Trombositopenia - ABC
- Demam p. Falciparum → terus2an atau - OT/PT naik - ETT jika perlu
sub tertian (every other day) Kenaikan ICP - Mild coagulopathy - O2 supplementation
- Other sx - Cushing triad: BP naik, HR turun, RR - BUN dan cr naik - IV access + NGT + kateter
- Takikardia, tachypnea irregular/turun - ABG
- Malaise, fatigue, anorexia - Sediaan darah (confirmatory) Medikamentosa
- Nyeri kepala, n/v PF neuro lengkap - Tebal → utk deteksi parasit a) Malaria aja gak severe → ACT (dihydroartemisinin
- Nyeri perut, diare - Tipis → utk deteksi spesies, piperaquine {DHP} + primaquine)
- Athralgia, myalgia intensitas parasitemia (% RBC
- Focal neuro deficit (jarang) → gradual/sudden yg terinfeksi), follow up setelah
setelah kejang terapi
- Kenaikan icp - Rapid diagnostic test (alternative)
- LP & CSF analysis
RF: - Protein naik/normal
- Riw travelling ke area endemis - Cell count naik /normal
- Anak2 / usia tua - Glucose turun
- Hamil, malnutrisi, HIV
- Splenectomy Imaging:
- Head CT non kontras → cerebral edema
b) Severe malaria → artesunate IV (1st line) OR quinine
IV
31
乁༼☯‿☯✿༽ㄏ threeJfam乁༼☯‿☯✿༽ㄏ

32