FORMAT LAPORAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS) DINAS

KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

UPTD Puskesmas :
Bulan : Januari s.d. Desember

No Data Jumlah Cakupan ( %)

I. Kunjungan Balita Sakit ke Puskesmas
II. Balita Ditatalaksana MTBS
III. Balita di MTBS dan Di rujuk
IV. Kunjungan Ulang
Klasifikasi Jumlah
1 Pnemonia Berat atau Penyakit Sangat Berat
2 Pnemonia
3 Batuk Bukan Pnemonia
4 Diare Dehidrasi Berat
5 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
6 Diare tanpa Dehidrasi
7 Diare Persisten Berat
8 Diare Persisten
9 Disentri
10 Penyakit Berat dengan Demam
11 Malaria
12 Demam Mungkin Bukan Malaria
13 Demam Bukan Malaria
14 Campak dengan Komplikasi Berat
15 Campak dengan Komplikasi pada Mata atau Mulut
16 Campak
17 Demam Berdarah Dengue (DBD)
18 Mungkin DBD
19 Demam Mungkin Bukan DBD
20 Mastoiditis
21 Infeksi Telinga Akut
22 Infeksi Telinga Kronis
23 Sangat Kurus dan / Atau Edema
24 Kurus
25 Normal
26 Anemia Berat
27 Anemia
28 Tidak Anemia
29 Keluhan Lainya

Mengetahui ……………….. 20…

Kepala UPTD ….. Pengelola Program