Profil Ponkesdes Sumber Anyar 2020

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 . Latar belakang

Tujuan bangsa indonesia sebagaimana tercantum dalam UUD 1945 alinea
ke 4 adalah untuk melindungi segenap bangsa indonesia dan seluruh tumpah
darah indonesia, memajukan kesejahteraan umum dan ikut mencerdaskan
kehidupan bangsa. Untuk mencapai tujuan tersebut diselenggarakan program
pembangunan nasional secara berkelanjutan, terencana dan terarah.
Pembangunan Kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan
adalah meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang, agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang optimal.
Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia indonesia. Untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai
upaya kesehatansecara menyeluruh, berjenjang dan terpadu.
Ponkesdes Sumber Anyar adalah penanggung jawab penyelenggara upaya
kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan tersebut diharapkan setiap Ponkesdes wajib menyusun profil ponkedes.
Dimana secara umum profil ponkedes adalah suatu proses penyusunan yang
sistematis mengenai kegiatan kegiatan yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah masalah yang dihadapi dalam rangka pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan. Untuk itu, Ponkesdes Sumber Anyarmenyusun PROFIL PONKESDES
SUMBER ANYAR, sehingga Ponkesdes Sumber Anyar dapat mewujudkan tujuan
pembanguan kesehatan di desa Sumber Anyar yaitu tercapainya derajad
kesehatan setinggi tingginya.
1.2. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang ASN;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Profil Ponkesdes Sumber Anyar 1
8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Pedoman
Penanggulangan Wabah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahuh 2014 tentang Kesehatan Reproduksi;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
14. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri KesehatanRI Nomor585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medik;
17. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
19. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang
Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang
Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
21. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI
Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat;
23. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak;
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial;
26. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Pemantauan
Pertumbuhan, Perkembangan, dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak;
27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
28. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
29. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor13 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
30. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
31. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
32. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor43Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
33. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor44Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Bidan;
35. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
2014 – 2019;
36. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
37. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2015 tentang Upaya
Kesehatan;
38. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok
Kesehatan Desa (Ponkesdes Sumber Anyar) di Jawa Timur.
1.3. Pengertian
1. Standar Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) adalah ukuran baku dan tolok
ukur yang dipergunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan penilaian
kualitas pelayanan kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyar.
2. Ponkesdes Sumber Anyaradalah sarana pelayanan kesehatan yang berada di
desa atau kelurahan yang merupakan pengembangan dari Pondok
BersalinDesa (Polindes) sebagai jaringan Puskesmas dengan tenaga minimal
perawat dan bidan dalam rangka mendekatkan akses dan meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan.
3. Polindes (Pondok Bersalin Desa) adalah Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat yang berada di desa yang memberikan pelayanan kesehatan Ibu,
Anak dan Keluarga Berencana yang dilaksanakan oleh Bidan.
4. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
1.4. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas serta
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di Desa Sumber Anyar Kecamatan Jambesari,
agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan Pelayanan kesehatan masyarakat yang berfokus pada
upaya Promotif dan Preventif;
b. Memberikan layanan kesehatan dasar dan rujukan kepada masyarakat
desa;
c. Memberikan kemudahan akses masyarakat desa dalam upaya
kesehatan baik individu, keluarga dan masyarakat.
1.5. Manfaat
Dengan adanya Profil Ponkesdes Sumber Anyar ini, maka dapat diperoleh manfaat
sebagai berikut:
1 . Bagi Masyarakat
Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar;
2. Bagi Petugas Ponkesdes Sumber Anyar
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Ponkesdes
Sumber Anyar;
3. Bagi Puskesmas
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan evaluasi
pelayanan kesehatan di desa;
4 Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur kinerja pelayanan kesehatan di
Ponkesdes Sumber Anyar;
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Ponkesdes Sumber Anyar.;
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran.
1.6. Ruang lingkup

Ruang lingkup ProfilPonkesdes Sumber Anyarmeliputi,
1. Administrasi dan manajemen termasuk kelembagaan,visi,misi dan tujuan yang
merupakan arah strategi Ponkesdes Sumber Anyar, prosedur
pelayanan,biaya/tarif, jenis pelayanan, indikator kinerja, uraian
tugas,perencanaan kegiatan, rekam medik, SOP, informed consent, tugas
limpah dan hak serta kewajiban pasien;

2. Sumber daya, meliputi bangunan, pembiayaan, peralatan,obat-obatan dan
sumber daya manusia;
3. Upaya pelayanan kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyar meliputi Upaya
Pelayanan Kesehatan Wajib dan Pengembangan;
4. Pencatatan pelaporan,meliputi pencatatan dan mekanisme pelaporan;
5. Monitoring dan evaluasi,dan
6. Penilaian Standar.
1.7. Data Dasar Desa Sumber Anyar
1.7.1 Keadaan Geografis
 Luas Wilayah Desa : 285 Ha
 Pemukiman Umum : 19,5 Ha
 Pertanian sawah : 15 Ha
 Ladang / tegalan : 252,5 Ha
 Bangunan :6,35 Ha
 Rekreasi / Olahraga : 0 Ha
 Lain – lain : 0 Ha
1.7.1.1Batas wilayah :
 Sebelah utara :Desa Sumber Jeruk Kecamatan Jambesari
 Sebelah selatan :Desa Plerean Kecamatan Sumber Jambe Jember
 Sebelah Barat :Desa PucanganomJambesari dan Sumber Anom
Tamanan
 Sebelah Timur :Desa Pringgondani Sumber Jambe Jember
1.7.1.2 Pembagian wilayah desa terdiri atas 4 dusun yaitu:
 Karang Anyar Timur terdiri dari 4 RT DAN 2 RW
Meliputi RT 13,14,15,16dan RW 3,4
 Karang Anyar Barat terdiri dari 3 RT DAN 1 RW
Meliputi RT 17,18,19 dan RW 5
 Kidul Kali terdiri dari 5 RT dan 2 RW

Meliputi RT 7,8,9,10,11,12 dan RW 1,3
 Kebun Dara terdiri dari 7 RT dan 2 RW
Meliputi RT 1,2,3,4,5,6,7 dan RW 1,3
1.7. 2 Keadaan Demografis
1.7.2.1 Jumlah Penduduk Desa Sumber Anyar tahun 2019

DESA L P TOTAL
Dusun Kebun Dara 168 513 321
Dusun Kidul Kali 124 127 251
Dusun Karang Anyar 1 138 120 258
Dusun Karang Anyar 2 142 125 267
TOTAL 1.598 1.012 2.109
1.7.2.2 Piramida Penduduk tahun 2019
PIRAMIDA PENDUDUK DESA SUMBER ANYAR KEC.

JAMBESARI DARUSSOLAH TAHUN 2019
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
2,000 1,500 1,000 500 0 500 1,000 1,500 2,000
Sumber: Pendataan Riil Puskesmas Jambesari, 2019

1.7.3 Data Cakupan Program Ponkesdes Sumber Anyar Tahun 2019
JUMLAH %
CAKUPA TARGE
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARA CAKUP
N T
N AN
1 PROMKES
Desa
Desa siaga aktif desa 1 desa madya puri
madya
Cakupan rumah tangga
20%KK 140 60 42,6 62
sehat
Cakupan penyuluhan
24 24 24 24 24
kelompok
Cakupan Posyandu
Posyandu 4 4 75 74
Puri
2 KESLING
Rumah yg
Cakupan rumah sehat 634 311 49 75
ada
Cakupan Penduduk
yang mengakses air Penduduk 1955 1955 100 85
minum
Cakupan Jamban Rumah
844 574 68 80
sehat tangga
3 KIA KB
K1 Ibu hamil 27 37 137 100
K4 Ibu hamil 27 30 111 90
Ibu dg
Komplikasi Persalinan 6 7 116 80
komplikasi
Ibu nifas Ibu nifas 25 33 132 98
KN1 Bayi 23 32 139 99
KN lengkap Bayi 23 32 139 98
Neo resti Bayi resti 4 6 150 80

Bayi paripurna Bayi 25 29 116 97
Balita paripurna Balita 85 41 85 86
Apras paripurna Apras 21 20 95 82
Akseptor aktif PUS 451 326 73 70
4 GIZI
ASI Eksklusif Bayi0-6bl 24 22 91 80
5 P2. IMUNISASI

Epidemiologi Desa 1 1 100 100
Pneumonia Penderita 12 4 33 100
Diare Penderita 102 103 174 100
TB Penderita 5 1 20 100
Kusta Penderita 1 0 0 90
DBD Penderita 14 15 100 100

Rumah/
ABJ tempat 634 602 95 100
umum
RAWAT JALAN &
6
HOME CARE
Jumlah kunjungan Kunjungan
2472 1750 70 30
kasus kasus
7 PERKESMAS
Keluarga
Askep 12 14 100 90
rawan
Keluarga
Kemandirian 12 11 90 60
rawan

BAB II
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PONKESDES SUMBER ANYAR
Administrasi Ponkesdes Sumber Anyar adalah semua pekerjaan kegiatan

dan tata cara tulis menulis yang dilakukan secara teratur,tertib, terarah dan
seragam serta mempunyai peranan dalam mendukung pelaksanaan tugas pokok
guna mencapai tujuan organisasi .
Manajemen Ponkesdes Sumber Anyar adalah proses rangkaian kegiatan
yang dilaksanakan secara sistematik di Ponkesdes Sumber Anyar untuk
menghasilkan luaran yang efektif dan efisien.
Ponkesdes Sumber Anyar harus mempunyai organisasi dan pengelolaan
administrasi serta manajemen yang baik, meliputi:
A. Kelembagaan,Struktur Organisasi dan Papan Nama;
B. Visi,Misi dan Tujuan;
C. Jenis Pelayanan
D. Alur Pelayanan;
E. Biaya/Tarif;
F. Indikator Kinerja;
G. Uraian Tugas;
H. Perencanaan Kegiatan;
I. Rekam Medik;
J. Standar Operasional Prosedur;
K. Informed Consent;
L. Pendelegasian Pemeriksaan dan Pengobatan Tingkat Dasar;dan
M. Hak dan Kewajiban Pasien.
2.1. Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama
2.1.1 Kelembagaan

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
pasal 30 bahwa semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus mempunyai perijinan
yang dikeluarkan oleh Pemerintah. Menjadi keharusan bahwa Ponkesdes Sumber
Anyar mempunyai surat berupa pengesahan tentang berubahnya status Polindes
menjadi Ponkesdes Sumber Anyar sebagai institusi/sarana kesehatan (tidak
harus bangunan fisik yang baru ) di desa yang ditanda tangani oleh
Bupati/Walikota (Penetapan Ponkesdes Sumber Anyar Kabupaten Bondowoso
sesuai dengan keputusan Bupati nomor 188.451/149/430 6.2/2013) atas usulan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria pembentukan Ponkesdes Sumber Anyar:
1. Desa/kelurahan yang belum mempunyai sarana pelayanan Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu;
2. Ponkesdes Sumber Anyar didirikan di desa/kelurahan, diutamakan yang sudah
ada Polindes. Bagi desa/kelurahan yang belum punya Polindes dapat langsung
didirikan Ponkesdes Sumber Anyar;
3. Tanah dan bangunan Ponkesdes Sumber Anyar bukan milik pribadi.
2.1.2. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan kerja
antar bagian dan garis kewenangan diantara kepala Puskesmas, penanggung
jawab Puskesmas Pembantu, koordinator Ponkesdes dan pelaksana Ponkesdes
Sumber Anyar.
Kedudukan dan tanggung jawab di Ponkesdes Sumber Anyar:
1. Ditinjau dari aspek administrasi, Ponkesdes Sumber Anyar adalah jaringan
Puskesmas dimana Koordinator Ponkesdes Sumber Anyar bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas;

2. Ditinjau dari aspek teknis pelayanan kesehatan,Ponkesdes Sumber Anyar
melaksanakan pelayanan kesehatan wajib dan pengembangan, sesuai dengan
kewenangan dan kompetensinya.
STRUKTUR ORGANISASI PONKESDES SUMBER ANYARSUMBER ANYAR
KEPALA
PUSKESMAS JAMBESARI
drg. Noeri Rustianti
NIP. 19761018 200604 2 015
KOORDINATORPONKESDES
Devi Ammalia,SST
PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA BIDAN PELAKSANA

Ns.Ganisya Elok. P,S.Kep Devi Ammalia,SST
Keterangan :
: Garis Koordinasi
: Garis Pertanggung Jawaban
Mengacu pada Struktur Organisasi Puskesmas Jambesari berdasarkan

permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas maka kedudukan
Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyarmerupakan jaringan dari Puskesmas

Jambesari yang dipimpin oleh drg.Noeri Rustianti, dan sebagai koordinator
Ponkesdes Sumber Anyaradalah Devi Ammalia,SST. Sebagai pelaksana
Keperawatan di Ponkesdes Sumber Anyar adalah Ns. Ganisya Elok. P,S. Kep.
dan sebagai pelaksana kebidanan adalah Devi Ammalia,SST
2.1.3 Papan nama
Papan nama menunjukkan nama, lokasi dan wilayah kerja Ponkesdes Sumber
Anyar.
2.2. Visi, Misi dan Tujuan

2.2.1. Visi
Visi Ponkesdes Sumber Anyaradalah “Terwujudnya DesaSehat Menuju
Kecamatan Sehat“. Visi tersebut merupakan pengembangan dari visi Puskesmas
yakni terwujudnya kecamatan sehat.
Gambaran dari desasehat adalah kondisi dimana suatu desa berada dalam
lingkungan yang sehat,masyarakatnya berperilaku hidup bersih dan sehat, serta
mudah menjangkau dan dijangkau pelayanan kesehatan yang berkualitas.
2.2.2. Misi
Untuk mewujudkan visi tersebut diatas, maka misi yang dilaksanakan adalah:
a. Menggerakkan masyarakat desa, agar menciptakan lingkungan desa yang sehat;
b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di desa;
c. Memelihara danmeningkatkan mutu pelayanan kesehatandasardi Ponkesdes
Sumber Anyar;
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
desaSumber Anyar.
2.2.3. Tujuan
Tujuan Ponkesdes Sumber Anyaradalah meningkatkan akses pelayanan
kesehatan serta menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk

meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di desa/kelurahan agar tercapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
2.3. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan yang dilaksanakan meliputi upaya kesehatan masyarakat
tingkat pertama dan upaya kesehatan pereorangan tingkat pertama yang dilakukan
di Puskesmas.
2.4. Alur Pelayanan

Alur pelayanan yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan kesehatan (contoh
lampiran 1). Dibuat bagan alur tentang prosedur proses penyelesaian setiap jenis
pelayanan,misalnya bagan alur pendaftaran di loket, bagan alur pemeriksaan dan
pengambilan obat.Bagan alur dibuat sesederhana mungkin dan tidak berbelit-belit.
2.5. Biaya/tarif
Biaya /tarif diberlakukan berdasarkan peraturan yang ada di Puskesmas.
2.6. Indikator Kinerja

Indikator kinerja perawat dan bidan di Ponkesdes Sumber Anyar adalah
variabel untuk mengukur prestasi pelaksanaan kegiatan perawat dan bidan dalam
kurun waktu tertentu.Indikator Kinerja di Ponkesdes Sumber Anyar dibuat
berdasarkan pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP).
Definisi operasional dan cara penghitungan Indikator Kinerja perawat dan
bidan Ponkesdes Sumber Anyar tercantum dalam lampiran 2 serta penjelasannya
pada lampiran 3.
2.7. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah seperangkat fungsi, tugas dan tanggung jawab yang
dijabarkan dalam suatu pekerjaan yang dapat menunjukkan jenis dan spesifikasi
pekerjaan, sehingga dapat menunjukkan perbedaan antara pekerjaan yang satu
dengan yang lainnya. Uraian tugas merupakan dasar utama untuk dapat

memahami dengan tepat tugas dan tanggung jawab serta akuntabilitas setiap
petugas di Ponkesdes Sumber Anyar dalam melaksanakan peran dan fungsinya.
Petugas di Ponkesdes Sumber Anyar harus mempunyai uraian tugas yang
memuat tanggung jawab, wewenang dan hubungan kerja antar sesama petugas.
Uraian tugas dibuat oleh Kepala Puskesmas dan dipantau pelaksanaan tugasnya
oleh Penanggung Jawab Ponkesdes Sumber Anyar (Contoh lampiran 4 dan 5).
2.8. Perencanaan Kegiatan
Setiap awal tahun Ponkesdes Sumber Anyar harus membuat perencanaan

terlebih dahulu dan kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan harus sesuai
dengan rencana kegiatan yang telah dibuat.Perencanaan kegiatan disampaikan
pada microplanning di Puskesmas (Contoh lampiran 6).
Pelaksanaan rencana kegiatan harus dievaluasi berdasarkan indikator yang
telah ditentukan:
1. P1: Perencanaan, meliputi penyusunan rencana lima tahunan dan penyusunan
rencana tahunan;
2. P2: Penggerakan dan Pelaksanaan;
3. P3: Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja.

2.9. Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008.Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien (Contoh perencanaan kegiatan pada lampiran
7).
Rekam Medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum,dan hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas;
2. Rekam medik harus sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan;
3. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan;
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,pekerjaaan);
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; dan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

5. Perawat dan Bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan
pengisian rekam medik;
6. Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medik,dan
7. Pasien rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.
2.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu dengan
memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan untuk
membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar dengan memberikan
langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai
kegiatan.
Standar Operasional Prosedur keperawatan dan kebidanan bermanfaat
sebagai acuan dan dasar bagi perawat dan bidan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan bermutu sehingga setiap tindakan dan kegiatan yang dilakukan
berorientasi pada budaya mutu. Selain hal tersebut standar dapat meningkatkan
efektifitas dan efisiensi pekerjaan, dapat meningkatkan motivasi dan
pendayagunaan staf, dapat dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan
keperawatan dan kebidanan serta melindungi masyarakat dari pelayanan tidak
bermutu.
Perawat dan bidan wajib mempunyai dan melaksanakan SOP yang disusun
oleh Puskesmas setempat.Contoh SOP yang harus ada:
1. SOP Pengukuran Tekanan Darah (lampiran 8);
2. SOP Perawatan Luka(lampiran 9);
3. SOP Penyuluhan Kesehatan kepada Individu/Keluarga (lampiran 10);
4. SOP PenyelidikanEpidemiologi Penderita DBD(lampiran 11);
5. SOP Penimbangan Balita (lampiran 12);
6. SOP P2 TB dalam gedung Ponkesdes Sumber Anyar(lampiran 13);
7. SOP ANC, dilengkapi masing-masing SOP dari 10 T;
8. SOP Pertolongan Persalinan Normal;
9. SOP Melakukan Rujukan Gawat Darurat Maternal dan Neonatal;
10. SOP Pelayanan Nifas;
11. SOP Pelayanan Neonatal; dan
12. SOP lain yang digunakan Puskesmas dalam melaksanakan program sesuai
kewenangan.
2.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)
Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan
perawat dan bidan terhadap pasien.
1. Setiap tindakan medik yang mengandung risikotinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan;
2. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.

3. Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga kesehatan
( lampiran 14 dan 15).
4. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan
oleh orang tua/wali.
5. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak mempunyai
orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat.
6. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang
memerlukan tindakan medik segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan
persetujuan dari siapapun.
2.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter

berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Pendelegasian ini diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Ponkesdes Sumber Anyar untuk melaksanakan pengobatan dasar
(Contoh lampiran 16).

Pendelegasian pengobatan di Ponkesdes Sumber Anyardalam melakukan
pelayanan kesehatan di luar kewenangan kepada perawat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan tidak
ada dokter ditempat kejadian.
2. Perawat merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang ditempatkan di
Ponkesdes Sumber Anyar dan harus melaksanakan tugas Pengobatan Dasar
sesuai dengan SOP .
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa (KLB).
Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima
laporan dari perawat Ponkesdes Sumber Anyar.
2.13. Hak dan kewajiban pasien
2.13.1. Hak pasien

Setiap pasien mempunyai hak :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;
b. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
c. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
d. Mendapat informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

e. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
f. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2.13.2. Kewajiban pasien
Kewajiban pasien di Ponkesdes Sumber Anyar adalah:
a. Memeriksakan diri sedini mungkin;
b. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar;
c. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan di Ponkesdes Sumber
AnyarSumber Anyar; dan
d. Membayar biaya sesuai peraturan yang berlaku.

BAB III
SUMBERDAYA DI PONKESDES SUMBER ANYAR
Ponkesdes Sumber Anyar harus memiliki sumber daya yang diperlukan

untuk penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan.Sumber daya di Ponkesdes
Sumber Anyar meliputi:
A. Bangunan
B. Pembiayaan
C. Peralatan
D. Pelayanan kefarmasian
E. Sumber daya manusia
3.1. Bangunan
Ponkesdes Sumber Anyar merupakan bagian dari jejaring pelayanan kesehatan

Puskesmas untuk mencapai indikator kinerja kesehatan yang ditetapkan daerah,
oleh karena itu Ponkesdes Sumber Anyardidirikan diatas tanah negara dan
merupakan bangunan milik Pemerintah Daerah.
Ponkesdes Sumber Anyar mempunyai luas bangunan sebesar900 m2.Lokasi
Ponkesdes Sumber Anyarmudah dijangkau oleh masyarakat, bebas dari
pencemaran, banjir dan tidakberdekatan dengan rel kereta api, tempat bongkar
muat barang, tempat bermain anak, pabrikindustri dan limbah pabrik, tidak
bertingkat, dan jenis bangunan permanen.
Kriteria bangunan Ponkedes Sumber Anyar memenuhi syarat kesehatan, yakni
bangunan kuat, utuh,dinding tidak berlubang, atap kuat, luas ventilasi 20 % luas
lantai, penerangan cukup, lantai kedap air, sirkulasi udara yang baik dan tersedia
wastafel dengan air mengalir.Untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan di
Ponkesdes Sumber Anyar diperlukan ruangan-ruangan (denah pada lampiran 18).

1 Ruangan yang tersedia di Ponkesdes Sumber Anyaradalah:
No Nama Ruang Jumlah Luas (m2)
1 Ruang Periksa Perawat 1 buah 9

2 Ruang Periksa Bidan 1 buah 9
3 Ruang persalinan dan nifas 1 buah 12
4 Ruang tunggu 1 buah 4,5
5 Kamar mandi/WC 1 buah 3
6 Ruang Pendaftaran dan Obat 1 buah 4,5
7 Koridor 7
8 Luas Bangunan 49
2 Ruangan-ruangan tersebut ditata menurut alur kegiatan dan memperhatikan
ruang gerak petugas.
3 Pelayanan administrasi umum berdekatan dengan pintu utama Ponkesdes
Sumber Anyar.
4 Fasilitas ruangan yang adadirawat dengan baik.Bangunan Ponkesdes Sumber
Anyar terpelihara, mudah dibersihkan dan dapat mencegah penularan penyakit
serta kecelakaan.
5 Ruangan Ponkesdes Sumber Anyar (baik untuk pemeriksaan, persalinan,
maupun kamar mandi) terlihat bersih, tidak ada sampah berserakan, tersedia
tempat sampah, atap bersih dan terawat tidak ada sarang laba-laba.
3.2. Pembiayaan
1. Pembiayaan penyelenggaraan Ponkesdes Sumber Anyar diperoleh dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)Kabupaten/Kota, APBD
Provinsi, APBN, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
2. Dana operasional Ponkesdes Sumber Anyar adalah dana yang dapat
digunakan untuk kelangsungan kegiatan di Ponkesdes Sumber Anyar, berupa
dana untuk pemeliharaan bangunan Ponkesdes Sumber Anyar, pelaksanaan
program maupun pembelian bahan pakai habis.
3. Tarif sesuai dengan aturan yang berlaku.
3.3. Peralatan
Peralatan kebidanan dan keperawatan terlihat bersih sehabis
dipakai,langsung dicuci, atau disetrika, disimpan pada tempatnya dengan rapi dan
tertutup sehingga tidak ada debu yang menempel.

Peralatan (minimal) dan bahan habis pakai yang dimiliki olehPonkesdes
Sumber Anyar baik dalam gedung maupun luar gedung yang terdiri dari:
1. Kit Bidan
No Jenis Peralatan Jumlah
Minimal
Peralatan
I Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 buah
5 Bengkok Kecil 1 buah
6 Bengkok Besar 1 buah
7 Doppler 1 buah
8 Gunting Benang 2 buah
9 Gunting Episiotomi 2 buah
10 Gunting Verband 1 buah
11 Gunting Tali Pusat 2 buah
12 Pemeriksaan Hb 1 buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14 Korcher Tang 2 buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16 Lancet 1 buah
17 Mangkok untuk Larutan 0 buah
18 Meteran 2 buah
19 Palu Refleks 1 buah
20 Penjepit Uterus 1 buah
21 Pelvimeter Obstetrik 0 buah
22 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
23 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 buah
24 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
25 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
26 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
27 Pinset Bedah 2 buah
28 Pisau Pencukur 0 buah
29 Pita Pengukur Lila 1 buah
30 Penutup Mata (Okluder) 0 buah
31 Stetoskop Janin 0 buah

32 Stetoskop Neonatus 0 buah
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 0 buah
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 0 buah
35 Sonde mulut 0 buah
36 Sonde Uterus/Penduga 1 buah
37 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
40 Stetoskop 2 buah
41 Silinder Korentang Steril 0 buah
42 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
43 Tabung untuk bilas vagina 0 buah
44 Tampon Tang 1 buah
45 Termometer Dahi dan Telinga 0 buah
46 Thermometer digital 1 buah
47 Termometer Dewasa 1 buah
48 Tensimeter Dewasa 1 buah
49 Timbangan Dewasa 1 buah
50 Timbangan Bayi 1 buah
51 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
52 Torniket Karet 2 buah
53 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
54 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 buah
55 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
56 Waskom Bengkok 0 buah
57 Waskom Cekung 0 buah
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 2 buah
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 1 botol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 2 botol
3 Chromic Catgut 1pak
4 Cairan NaCl 0pak
5 Disposable Syringe, 1 cc 0 dus
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 1 dus
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 0set
23 dan 25
10 Kasa 1gulung

11 Kapas 1pak
12 Kateter Karet 1 buah
13 Lidi kapas 0
14 Masker 1pak
15 Pelumas 1 buah
16 Sarung tangan 1pak
17 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18 Tes kehamilan strip 5 tes
19 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20 Umbilical cord klem plastic 10 pak
III Perlengkapan
1 Duk steril kartun 1 buah
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 0 buah
3 Senter + baterai besar 0 buah
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 2 pasang
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 0 buah
6 Stop Watch 1 buah
7 Tas tahan air tempat kit 0 buah
8 Tempat Kain Kotor 0 buah
9 Tempat Plasenta 1 buah
2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)

No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
Peralatan
I Set Keperawatan kesehatan Masyarakat
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, 0unit
Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 0 buah
3 Gunting Angkat Jahitan 0 buah
4 Gunting Iris Lurus 0 buah
5 Gunting Jaringan 0 buah
6 Gunting Verband 0 buah
7 Klem Arteri 0 buah
8 Kom Iodine 0 buah
9 Kom Kapas Steril 0 buah
10 Kom dilengkapi tutup 0 buah
11 Nierbeken 0 buah
12 Palu Reflex 0 buah

13 Peak Flow Meter 0 buah
14 Pen lancet 0 buah
15 Penlight 0 buah
16 Pinset Anatomis 0 buah
17 Pinset Cirurgis 0 buah
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 0 buah
19 Stetoskop Anak 0 buah
20 Stetoskop Dewasa 0 buah
21 Termometer 0 buah
22 Timbangan Badan Dewasa 0 buah
1 Alat tenun perawatan luka 0 buah
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 0 botol
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 0 box
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 0 box
5 Handscrub kemasan botol 500 ml 0 botol
6 Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 0 dos
16 lembar
7 Masker 0 buah
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 0 botol
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 0 roll
10 Plester 0roll
11 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 0botol
12 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 0 buah
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 0 buah
14 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip 0 buah
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 0 buah
16 Rivanol kemasan botol 300 ml 0 botol
17 Sarung Tangan Non Steril 0pasang
18 Sarung Tangan Steril 0 pasang
19 Sudip Lidah 0 buah
III Perlengkapan
1 Duk Biasa 0 buah
2 Duk Bolong 0 buah
3 Meteran Gulung 0 buah
4 Perlak Besar 0 buah
5 Perlak Kecil 0 buah

6 Tas Kanvas tempat kit 0 buah
3. Kit Posyandu
No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
Peralatan
I Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 0 set
2 Food Model 0 set
Gunting perban 0 buah
3 Timbangan Bayi 2 unit
4 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 3 set
5 Timbangan Dewasa 4 unit
6 Termometer Anak 1 buah
1 Alkohol 1 botol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3 Kasa steril 1 kotak
4 Kapas 1 kotak
5 Perban 1 roll
6 Plester 1 roll
7 Masker Sesuai
8 Sarung tangan kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
III Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit 0 buah
4. Kit Imunisasi
Jenis Peralatan Jumlah Minimal
Peralatan
I Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 5 unit
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml 20 unit
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 0 box

4 Vaksin Sesuai
kebutuhan
III Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
2 Tas Kanvas tempat kit 0 buah
5. Peralatan Non Medis

a. Promosi kesehatan (Promkes) Kit
Promkes kit adalah media yang dibutuhkan untuk penyuluhan kesehatan
berupa leaflet, lembar balik, Poster, standard flipchard, wireless& mic,
meghaphone (toagh).
b. Transportasi (kendaraan roda dua).
c. Papan data.
d. Papan nama Ponkesdes Sumber Anyar.
e. Mebelair Ponkesdes Sumber Anyar:
No Uraian Jumlah Satuan
1 Lemari obat 1 Buah
2 Meja 3 Buah
3 Tempat tidur periksa 2 Buah
4 Kursi lipat 2 Buah
5 Kursi tunggu panjang 2 Buah
6 Rak 0 Buah
6.Usulan Sarana dan Prasarana

No Jenis Peralatan Jumlah Satuan
1 Lampu Sorot 1 Buah
2 Timbangan Dewasa digital 1 Buah
3 Printer 1 Buah
4 Meja 1 Buah
5 Kursi pasien 4 Buah
3.4. Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan kefarmasian yang dilakukan di Ponkesdes Sumber
Anyarmerupakan pelayanan kefarmasian secara terbatas yang meliputi:
1. Pengelolaan obat dan bahanmedis habis pakai,meliputi kegiatan perencanaan,
penyimpanan, pencatatan dan pelaporan.
2. Pelayanan obat, meliputi kegiatan peracikan obat, penyerahan obat dan
pemberian informasi obat.
3. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan
dan pengawasan tenaga kefarmasian di Puskesmas.
4. Pencatatan dalam rekam medis pasien meliputi: jenis obat, dosis obat yang
diberikan dan aturan pakai.
5. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek
samping obat.
6. Pemberian informasi kepada pasien maupun keluarga pasienmeliputi: dosis
obat, cara pemakaian obat, penyimpanan obat sertakontra indikasi
penggunaan obat.
3.5. Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan di Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar terdiri dari 1
( satu) orang bidan dan 1(satu) orang Perawat, dimana tenaga bidan tersebut
bertempat tinggal di Ponkesdes Sumber Anyar dan tenaga perawat bertempat
tinggal di desa Sumber Anyar.Bidan yang melaksanakan tugas di Ponkesdes
Sumber Anyar mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek
Bidan (SIPB)dan SIKB (Surat Izin Kerja Bidan). Perawat dapat melaksanakan
praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan, baik praktek perorangan
atau berkelompok. Perawat yang melaksanakan praktek keperawatan pada sarana
pelayanan kesehatanmempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIPP ( Surat
Ijin Praktek Perawat).
Tenaga Bidan di Ponkesdes Sumber Anyar adalah Bidan dari Pegawai
Tenaga Kontrak Daerah, yang diangkat oleh Pemerintah Dinas Kesehatan
Bondowoso.
Tenaga Perawat di Ponkesdes Sumber Anyar adalah perawat Kontrak
Daerah atau PerawatPonkesdes Sumber Anyaryang ditempatkan oleh Pemerintah.
Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di Ponkesdes Sumber

Anyar:
a. Kompetensi Bidan:
1. Pra konsepsi, keluarga berencana dan ginekologi.
2. Asuhan dan konseling selama kehamilan.
3. Asuhan persalinan dan kelahiran.
4. Asuhan ibu nifas dan menyusui.
5. Asuhan bayi baru lahir.
6. Asuhan bayi dan anak balita.
7. Kebidanan komunitas.
8. Asuhan ibu dengan gangguan reproduksi.
b. Kompetensi Perawat:
1. Asuhan keperawatan klinik.
2. Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/ Basic Life Support(BLS).
3. Penyuluhan dan konseling.
4. Imunisasi.
5. Keperawatan kesehatan masyarakat.
BAB IV
UPAYA KESEHATAN DI PONKESDES SUMBER ANYAR
Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan

yang dilakukan secara terpadu,terintegrasi dan berkesinambungan untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk
pencegahan penyakit,peningkatan kesehatan,pengobatan penyakit,dan pemulihan
kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat.
Ponkesdes Sumber Anyar merupakan bagian dari jejaring Puskesmas untuk
mencapai indikator kinerja kesehatan yang ditetapkan daerah. Oleh karenanya
Ponkesdes Sumber Anyar mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan
fungsional dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dan sarana pelayanan
kesehatan lain.
Ponkesdes Sumber Anyar wajib berpartisipasi dalam penanggulangan
bencana, wabah penyakit, pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang
ditetapkan oleh tingkat nasional dan daerah serta dalam melaksanakan program
prioritas pemerintah. Ponkesdes Sumber Anyar melaksanakan pelayanan
kesehatan dasar yang terdiri dari upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan.
Lingkup Upaya Pelayanan Kesehatan
Sebagai jejaring Puskesmas, Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
kesehatanperseorangan tingkat pertama di wilayah desaSumber Anyar.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a). Pelayanan Promosi Kesehatan;
b).Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
c). Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana;
d). Pelayanan Gizi; dan
e). Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a). Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b). Pelayanan kesehatan jiwa
c). Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
d). Pelayanan kesehatan tradisionalkomplementer
e).Pelayanan kesehatan olahraga
f).Pelayanan kesehatan indera
g). Pelayanan kesehatan lansia
h). Pelayanan kesehatan kerja
i). Pelayanan kesehatan lainnya.
Disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja
dan potensi sumber daya yag tersedia.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama
a). Rawat jalan
b). Home care
Upaya kesehatanmasyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertamayang dilakukan di Ponkesdes Sumber AnyarSumber
Anyar, dilaksanakan sesuai dengan kewenangan tenaga di Ponkesdes Sumber
Anyar.
4.1. Upaya KesehatanMasyarakat Tingkat Pertama
4.1. 1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
4.1.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan

a. Deskripsi
Promosi Kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan
masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat agar
mereka dapat menolong dirinya sendiri serta mengembangkan kegiatan yang
bersumberdaya masyarakat sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh
kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
Tujuan promosi kesehatan adalah agar masyarakat mau dan mampu
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat. Indikator Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS)rumah tangga yang diharapkan adalah 10 (sepuluh) indikator rumah
tangga sehat meliputi: pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, bayi diberi
ASI eksklusif, menimbang bayi atau Balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik di rumah, makan sayur dan buah setiap hari, melakukan aktifitas fisik setiap
hari serta tidak merokok di dalam rumah.
Jenis komunikasi dalam promosi kesehatan:
 Komunikasi perorangan (komunikasi interpersonal)
 Komunikasi kelompok
 Komunikasi massa
Macam metode dalam Promosi Kesehatan :
 Ceramah
 Diskusi Kelompok
 Curah pendapat
 Demonstrasi, dll.
Pemilihan metodedilakukan dengan memperhatikan kemasan informasinya,
keadaan penerima informasi (termasuk sosial budayanya) dan hal-hal lain seperti
ruang dan waktu.
Agar pesan dapat mudah diterima oleh sasaran, maka petugas Ponkesdes
Sumber AnyarSumber Anyar dalam melaksanakan penyuluhan menggunakan alat
bantu atau media penyuluhan.
Jenis media penyuluhan:
 Leaflets, Poster, lembar balik, stiker
 Banner
Pemberdayaan Masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non
instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan
dapat berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
Antara Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat merupakan dua
hal yang tidak dapat dipisahkan. Promosi Kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan Pemberdayaan Masyarakat selalu harus
diawali dengan pemberian informasi yang terus menerus.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk
proses pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa
Siaga. Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya
berbagai Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdayamasyarakat yang dibentuk
dari, oleh , untuk dan bersama masyarakat.
Jenis-jenis UKBM :
 Posyandu (Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar terdapat 4 pos
posyandu)
 Pos UKK( Ponkesdes Sumber Anyar tidak memiliki pos ukk).
b. Kegiatan Promosi Kesehatan yang dilaksanakan di Ponkesdes Sumber Anyar
1. Kegiatan di dalam gedung

 Melakukan penyuluhan perorangan, keluarga dan kelompok.
 Pemasangan dan pemanfaatan Media Promosi Kesehatan.
 Melaksanakan konseling masalah kesehatan.
 Pencatatan dan pelaporan kegiatan promosi kesehatan.
2. Kegiatan diluar gedung
 Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah setempat agar

mendapat dukungan dalam pengembangan kegiatan kesehatan.
 Membina hubungan kerjasama dengan para tokoh masyarakat/agama di
desa.
 Melakukan kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan, Lembaga
Sosial Masyarakat ( LSM) , Tokoh Masyarakat ( TOMA) dan Tokoh
Agama ( TOGA).

 Melakukan penyuluhan perorangan pada saat kunjungan rumah.
 Melakukan Penyuluhan kelompok yang ada (pengajian).
 Melakukan pengembangan dan pembinaan UKBM yang berkembang di
desa( Posyandu, Poskesdes dsb.)
 Mengembangkan Desa Siaga Aktif.
 Memberdayakan Masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
4.1.1.2.Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
a. Deskripsi
Kesehatan lingkungan adalah upaya pencegahan penyakit dan/atau
gangguan kesehatan dari faktor risiko lingkungan untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat baik dari aspek fisik, kimia, biologi maupun sosial.
Penyehatan lingkungan adalah upaya pengawasan terhadap sarana
Kesehatan lingkungan antara lain perumahan, lingkungan permukiman, sarana air
bersih dan sanitasi dasar dilaksanakan terhadap subtansi yaitu air, udara, tanah,
limbah padat, cair, gas, kebisingan/ getaran pencahayaan, habitat vektor penyakit,
radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan – bahan berbahaya.
b. Kegiatan Penyehatan Lingkungan yang dilakukan di Ponkesdes Sumber Anyar

1. Kegiatan didalam gedung
Memberikan penyuluhan, konseling terhadap pasien tentang rumah dan
lingkungan sehat melalui Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Klinik
Sanitasi).
2. Kegiatan diluar gedung.
 Membantu mekanisme penyediaan dan pengelolaan air bersih dan
sanitasi lingkungan berbasisi komunitas masyarakat
 Membantu peningkatan kelayakan dan kesehatan rumah tinggal
penduduk, terutama keluarga miskin serta pengadaan sarana sanitasi
dasar
 Membantu melakukan pembinaan lingkungan, antara lain tentang
sanitasi perumahan, sanitasi dasar, sarana air bersih
 Menggerakan masyarkat terhadap akses terhadap sarana kesehatan
lingkungan.
 Membantu pendataan dan penilaian rumah terhadap sarana sanitasi
dasar (Jamban, Air limbah, sampah), dan sarana air bersih.
Untuk menunjang pelaksanaan kegiatan tersebut petugas Ponkesdes
Sumber Anyar perlu didukung dengan instrumen penunjang kegiatan berupa
formulir inspeksi rumah sehat yang terdiri dari;

 Komponen rumah
 Sarana Sanitasi
 Perilaku Penghuni
 Binatang Peliharaan .
Standar Kegiatan
Langkah awal yang dapat dilakukan adalah mengupayakan perubahan
perilaku masyarakat kearah yang lebih baik. Beberapa cara yang dapat
diterapkan sebagai usaha meningkatkan kesadaran dan peran serta
masyarakat adalah sebagai berikut:
1. Menggalakkan penyuluhan tentang hidup bersih dan sehat
Penyuluhan kesehatan lingkungan secara umum dilaksanakan untuk
membudayakan hidup bersih dan sehat, secara khusus dimaksudkan untuk
merubah pengetahuan, sikap dan perilaku hidup sehat dalam pengelolaan,
penyediaan dan pemeliharaan sarana kesehatan lingkungan.
2. Memberi contoh lingkungan sehat bagi masyarakat
Contoh lingkungan sehat bagi masyarakat yang cocok adalah suatu rumah
sederhana dengan pekarangan yang bersih, mempunyai jamban yang
cukup syarat kesehatan, air yang cukup tersedia, adanya tempat
pembuangan limbah padat dan cair.
3. Menunjang kesehatan masyarakat dalam bidang sanitasi lingkungan.
Konsep dan teknis sanitasi yang cocok bagi suatu wilayah, kadangkala
dapat timbul dari masyarakat sendiri. Hal ini merupakan sumbangan besar
bagi terlaksananya usaha sanitasi lingkungan.
4.1.1.3. Pelayanan Kesehatan Ibu,Anakdan Keluarga Berencana
4.1.1.3.1. Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Deskripsi
Serangkaian kegiatan yang dilakukan sedini mungkin dimulai dari masa
remaja sesuai dengan perkembangan mental dan fisik. Yang diselenggarakan
melalui pelayanan kesehatan reproduksi remaja, pelayanan kesehatan masa
sebelum hamil, masa hamil, persalinan dan sesudah melahirkan, pengaturan
kehamilan, pelayanan kontrasepsi dan kesehatan seksual serta pelayanan
kesehatan sistem reproduksi. Pelayanan kesehatan ibu dilaksanakan melalui
pendekatan promotif, preventif, kuratif dengan melakukan kolaborasi atau
melaksanakan pelimpahan wewenang atau tugas pelimpahan.
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu

 Pelayanan kesehatan masa sebelum hamil.
 Pelayanan kesehatan masa hamil.
 Pelayanan kesehatan persalinan.
 Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan.
 Pelayanan kontrasepsi.
 Pelayanan kesehatan seksual.
 Pelayanan Kesehatan masa sebelum hamil.
 Pelayanan Kesehatan masa hamil.
 Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan.
 Pelayanan Kontrasepsi.
 Pelayanan Kesehatan seksual.
4.1.1.3.2. Pelayanan Kesehatan Anak

a. Deskripsi
PelayananKesehatan Anak adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan anak dalam bentuk pencegahan
penyakit, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah,
pemerintah daerah dan/atau masyarakat.

b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak

 Kesehatan janin dalam kandungan.
 Kesehatan bayi baru lahir.
 Kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah.
 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja.
 Perlindungan kesehatan anak.
2. Kegiatan di luar gedung
 Kesehatan janin dalam kandungan.
 Kesehatan bayi baru lahir.
 Kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah.
 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja.
 Perlindungan kesehatan anak.
4.1.1.3.3. Pelayanan Keluarga Berencana

a. Deskripsi
Pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk pengaturan kehamilan bagi
pasangan usia subur dengan menggunakan kontrasepsi, termasuk penanganan
komplikasi dan efek samping.
b. Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana
 Pelayanan konseling Keluarga Berencana.
 Pelayanan efek samping dan komplikasi.

 Pelayanan konseling Keluarga Berencana.
4.1.1.4. Pelayanan Gizi
a. Deskripsi
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 menyebutkan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat bertujuan ntuk meningkatkan mutu gizi perseorangan
dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan
perilaku sadar gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Upaya perbaikan gizi masyarakat dilakukan oleh para petugas gizi
puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan
di dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program
maupun lintas sektor.
b. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat
 Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi.

 Melaksanakan program kesehatan gizi masyarakat dengan sasaran ibu
hamil, ibu nifas, bayi dan balita.
 Memotivasi ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif
( IMD).
 Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil.
 Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)ibu hamil.
 Pemberian kapsul vitamin A.
 Poli Gizi.

 Perawatan gizi buruk.
 Penyuluhan kelompok.
 Pemberian kapsul vitamin A.

 Memotivasi ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif.
 Penimbangan setiap bulan dan pemantauan pertumbuhan bayi, anak
balita di Posyandu.
 Pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan bayi dan balita.
 Penyuluhan, pemantauan status gizi dan konsultasi gizi.
 Pemetaan Kadarzi.
 Monitoring garam beryodium.
 Penyuluhan kelompok.
 Pemberian makanan pendamping ASI pada usia 6-24 bulan yang Bawah
Garis Merah (BGM).
 Pemantauan balita gizi buruk yang mendapat perawatan.
 Pemberian tablet tambah darah.
 Pemantauanbalita gizi buruk mendapat PMT Pemulihan.
 Pemantauanbalita BGM (Bawah Garis Merah).

4.1.1.5. PelayananPencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Deskripsi
Lingkup kegiatan pencegahan penyakit meliputi pemberian imunisasi
(imunisasi dasar pada bayi, imunisasi campak dan TT pada anak sekolah dasar)
dan pengamatan penyakit baik penyakit menular maupun tidak menular serta
masalah-masalah kesehatan yang berisiko menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).
Proses kegiatan surveilans epidemiologi meliputi kegiatan rutin
pengumpulan, pengolahan, penyajian, analisis data kesakitan dan kematian
penyakit menular dan tidak menular termasuk dalam keadaan khusus misalnya
terjadi bencana. Adapun penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan
wabah adalah demam berdarah dengue, campak, polio, difteri, pertusis, malaria,
hepatitis,meningitis, yellow fever dan chikungunya.
Jawa Timur merupakan wilayah rawan bencana. Setiap kejadian bencana
baik bencana alam maupun karena ulah manusia atau kedaruratan komplek dapat
menimbulkan krisis kesehatan. Mengingat hal tersebut perlu kesiapsiagaan baik di
Provinsi, kab./kota, kecamatan dan desa untuk mendorong pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata, terjangkau sebagai suatu sistem yang terpadu.
Penyakit kusta masih merupakan masalah kesehatan bagi masyarakat Jawa
Timur karena 30% penderita kusta yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur.
Salah satu penyebab masih tingginya jumlah penderita kusta adalah kurangnya
pemahaman serta stigma masyarakat terhadap penyakit kusta, sehingga banyak
penderita kusta datang berobat dalam keadaan terlambat (cacat). Untuk itu
diperlukan upaya penemuan kasus baru sedini mungkin.
Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%) setelah Jawa Barat sebagai
penyumbang kasus TB di Indonesia. Pada tahun 2015 jumlah kasus TB yang
berhasil ditemukan di Jawa Timur sebanyak 44.077 kasus.Permasalahan secara
umum pada program TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah
target, hal ini dapat diasumsikan bahwa masih banyak penderita TB yang berobat
ke unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa menggunakan strategi DOTS maka
dampaknya akan muncul kasus Multi Drug Resisten (MDR).
Kejadian Pneumonia di Indonesia pada Balita diperkirakan antara 10% -
20% per tahun. Program P2 ISPA menetapkan angka 4,45% Balita sebagai target
penemuan penderita Pneumonia Balita per tahun pada suatu wilayah kerja.
Diare merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan
tertinggi pada anak, terutama pada anak di bawah umur 5 tahun (balita). Angka
insiden (kesakitan) diare di Indonesia pada tahun 2015 (survei P2 Diare) 270 per
1000 penduduk, sedangkan episode diare balita adalah 1,0 – 1,5 kali
pertahun.Program P2 Diare menetapkan angka 20% dari insiden diare pada balita
(843/1000 x balita) sebagai target penemuan penderita diare per tahun pada suatu
wilayah kerja.
Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia merupakan salah satu
penyakit endemis dengan angka kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun
ke tahun serta sering menimbulkan KLB di berbagai Kabupaten/Kota.Strategi
utama adalah melakukan upaya preventif dengan pemutusan mata rantai
penularan melalui gerakan PSN Plus tanpa mengabaikan peningkatan
kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB serta penatalaksanaan penderita.
b. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular serta masalah
kesehatan
 Pengamatan perkembangan penyakit (data kesakitan dan kematian)

menurut karakteristik epidemiologi (waktu, tempat dan orang) dalam
rangka kewaspadaan dini dan respon KLB (Kejadian Luar Biasa).
 Melakukan screning TT WUS.
 Membuat pemetaan, daerah rawan bencana, rawan imunisasi dengan
indikator cakupan imunisasi (kurang dari target yang ditentukan).
Dengan disertai analisis faktor penyebabnya
 Analisa data Surveilans Berbasis Masyarakat sebagai dasar
pengambilan keputusan ataupun tindakan penanggulangan.
 Melakukan pelayanan penderita Pneumonia Balita, Diare, TB Paru,
Kusta dan DBD.
 Melakukan rujukan diagnosis (pada TB, Kusta) dan rujukan kasus
(Pneumonia Balita, Diare, TB Paru, Kusta dan DBD) yang tidak bisa
ditangani di Ponkesdes Sumber Anyar.
 Pengambilan obat dan pengawasan menelan obat (TB dan Kusta).
 Pelayanan konseling.
 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan.

 Pelayanan di Posyandu (imunisasi dan pemeriksaan PTM).

 Pemeriksaan Jentik Berkala (DBD) di rumah-rumah dan tempat-tempat
umum serta Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN).
 Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di
desa/kelurahan setempat.
 Melakukan penemuan suspek TB, Kusta secara aktif (kunjungan rumah,
pemeriksaan kontak, survey penjaringan, dsb).
 Melakukan pelacakan kasus mangkir (TB, Kusta).
 Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi dan tindakan Pengendalian
dan Pemberantasan Penyakit Potensi Wabah (kolera, Demam Berdarah
Dengue).
 Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB.
 Melakukan pelacakan dan menentukan daerah fokus penyakit potensi
KLB (kolera, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio, Difteri, Pertusis,
Malaria, Hepatitis, Meningitis, Demam kuning Cikungunya) dengan
membuat pemetaan.
 Mengambil tindakan darurat pengobatan dan melakukan rujukan
sesegera mungkin.
 Melakukan pencarian kasus penderita secara aktif (pelacakan kasus,
kunjungan rumah, pelacakan kontak, dsb).
 Melakukan pelacakan kasus mangkir (TB, Kusta).
 Pelayanan di Posyandu.

 Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) di rumah-rumah atau tempat-tempat
umum.
 Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di
desa/kelurahan setempat.
 Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka
pencegahan dan pengendalian penyakit menular.
4.1. 2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
4.1. 2.1. PelayananKeperawatan Kesehatan Masyarakat
a. Deskripsi
Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah suatu bidang dalam
keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan
kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta
mengutamakan pelayanan promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu,
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu
kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran keperawatan kesehatan masyarakat adalah keluarga
rawan terutama yang berpenghasilan rendah. Keluarga rawan adalah keluarga
yang rentan terhadap masalah kesehatan (vulnerable group),terutama keluarga
yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui (termasuk balitanya),usia
lanjut,penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak menular.
b. Kegiatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Melakukan Asuhan keperawatan individu (rawat jalan) pada pasien yang
datang ke Ponkesdes Sumber Anyar yang meliputi keluhan utama atau
SOAP.
Kegiatan yang dilakukan antara lain:
 Asuhan keperawatan terhadap pasien rawat jalan.
 Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien rawat jalan.
 Penyuluhan/ Pemberian nasehat (konseling) keperawatan.
 Pemantauan keteraturan berobat.
 Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain.
 Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan kewenangan
yang diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan (contoh
pengobatan, penanggulangan kasus gawat darurat, KLB, dll).
 Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di dalam
gedung.
 Dokumentasi keperawatan.
Melakukan kunjungan luar gedung ke keluarga/kelompok/masyarakat untuk

melakukan asuhan keperawatan di keluarga/kelompok/masyarakat.
 Penemuan suspek/kasus kontak serumah.
 Penyuluhan/Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarganya.
 Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan.
 Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana.
 Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care).
 Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan.

 Pencatatan dan pelaporan.
a) Asuhan keperawatan Individu
Melakukan Asuhan keperawatan individu baik dalam gedung ataupun luar
gedung dengan melakukan pengkajian, perencanan, pelaksanaan dan
evaluasi.
 Melakukan Pengkajian terhadap pasien.
 Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien rawat jalan.
 Penyuluhan/ Pemberian nasehat (konseling) keperawatan.
 Pemantauan keteraturan berobat.
 Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain.
 Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan
kewenangan yang diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan
(contoh pengobatan, penanggulangan kasus gawat darurat, KLB, dll).
 Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di
dalam gedung.
 Dokumentasi keperawatan.
b) Asuhan keperawatan keluarga
Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin yang mempunyai masalah kesehatan yang
di temukan di masyarakat dan dilakukan di rumah keluarga dengan
minimal 4x kunjungan.
 Identifikasi keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat.
 Penemuan dini suspek/kasus kontak serumah.
 Pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga (lingkup
keluarga).
 Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana.
 Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care).
 Pelayanan kesehatan sesuai rencana, misalnya memantau
keteraturan berobat pasien dengan pengobatan jangka panjang.
 Pemberian nasehat ( konseling) kesehatan/keperawatan di rumah.

c) Asuhan keperawatan kelompok khusus
Merupakan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat rawan
kesehatan yang memerlukan perhatian khusus, baik dalam suatu
institusi maupun non institusi (Posyandu, Panti Asuhan, Panti Jumpo, LP
atau kelompok penyakit menular ataupun tidak menular dll).
 Identifikasi faktor-faktor resiko terjadinya masalah kesehatan di
kelompok.
 Pendidikan/penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan.
 Pelayanan keperawatan langsung (direct care) pada penghuni yang
memerlukan keperawatan.
 Memotivasi pembentukan, membimbing, dan memantau kader-kader
kesehatan sesuai jenis kelompoknya.
d) Asuhan Keperawatan masyarakat di daerah binaan.
Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada masyarakat yang
rentan atau mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya masalah
kesehatan.
Kegiatan yang dilakukan antara lain kunjungan ke daerah binaan untuk:

 Identifikasi masalah kesehatan yang terjadi di suatu daerah dengan
masalah kesehatan spesifik.
 Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan memotivasi
masyarakat untuk membentuk upaya kesehatan berbasis
masyarakat.
 Pendidikan/penyuluhan kesehatan masyarakat.
 Memotivasi pembentukan, mengembangkan dan memantau kader-
kader kesehatan di masyarakat.
 Ikut serta melaksanakan dan memonitor kegiatan Keluarga sehat
(KS).

Kantong Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)
4.2. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama

a. Deskripsi
Upaya kesehatan perseorangan di Ponkesdes Sumber Anyarberupa
pengobatan dasar sesuai dengan kewenangan yang diberikan kepada perawat dan
bidan Ponkesdes Sumber Anyar, kegiatan dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan
dan home care yang dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur operasional
dan standar pelayanan. Pengobatan dasar yang dilakukan di Ponkesdes Sumber
Anyar dilakukan oleh perawat dan bidan dengan pelimpahan tugas dan wewenang.
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
4.2.1. Rawat Jalan
Kegiatan pengobatan dasar di dalam gedung

 Konseling pengobatan.

 Diagnosa dan terapi dasar.
 Pertolongan pertama pada kecelakaan atau gawat darurat penyakit.
 Rujukan pasien.
 Rehabilitasi pasien
4.2.2. Home Care
Kegiatan pengobatan dasar di luar gedung

 Penyuluhan tentang penyakit.
 Pengobatan sederhana .
 Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat.

BAB V
ANALISA PROGRAM
1. IDENTIFIKASI MASALAH
Kesenjanga
No Program Target Pencapaian Masalah
n
1 PROMKES
Belum sepenuhnya
Desa siaga aktif Puri Madya
aktif
Masih banyak
Cakupan rumah
62% 42.57% -19.43% warga merokok
tangga sehat
dalam rumah
Cakupan
penyuluhan 24 x / th 24 x / th
kelompok
Cakupan
74% 0 0
Posyandu Puri
2 KESLING
Masih banyak
Cakupan rumah
75% 49% -26% warga BAB di
sehat
sungai
Cakupan
Penduduk yang
85% 100% 15%
mengakses air
minum
Kurang
Cakupan Jamban Pengetahuan
80% 68% -12%
sehat masyarakat tentang
pentingnya jamban
KIA KB
K1 100% 130% 30%
K4 90% 106% 16%
Komplikasi 80% 133% 53%

Persalinan
Ibu nifas 98% 118% 20%
KN1 99% 123% 24%
3 KN lengkap 98% 104% 6%
Neo resti 80% 87% 7%
Bayi paripurna 97% 95% 2%
Balita paripurna 86% 101% 15%
Apras paripurna 82% 121% 13%
Akseptor aktif 70% 73% 3%

GIZI Kurang
ASI Eksklusif pengetahuan
4 80% 94% 14%
masyarakat tentang
ASI Eksklusif
5 P2. IMUNISASI
Epidemiologi 100% 100% 0%
Kurang
pengetahuan
Pneumonia 100% 54% -46%
masyarakat tentang
Pneumonia
Diare 100% 174% 74%
TB 100% 100% 0%
Kusta 90% 100% 10%
DBD 100% 100% 0%
Masih banyak
ABJ 100% 95% -5% warga tidak
melakukan 3M
RAWAT JALAN
6
& HOME CARE
Jumlah
30% 11,4% 18.6%
kunjungan kasus
7 PERKESMAS
Askep 90% 100% 10%
Kemandirian 60% 90% 30%

2. PRIORITAS MASALAH
MASALAH
CAKUPAN
N CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
KRITERIA RUMAH
o RUMAH JAMBAN PNEUMONI
TANGGA
SEHAT SEHAT A
SEHAT
1 URGENSI ( U ) 3 3 3 2
2 SERIUS ( S ) 3 4 2 2
PERKEMBANGA
3 2 3 2 2
N(G)
TOTAL 8 10 7 6
MASALAH
N BALITA
KRITERIA ASI AKSEPTOR NEONATAL
o PARIPURN
EKSKLUSIF AKTIF RESTI
A
1 URGENSI ( U ) 4 3 4 2
2 SERIUS ( S ) 4 2 3 2
PERKEMBANGA
3 3 2 2 2
N(G)
TOTAL 11 7 9 6

3. URUTAN PRIORITAS MASALAH
Kesehatan Lingkungan
1. Cakupan Rumah sehat
2. Cakupan Rumah Tangga Sehat
3. Cakupan Jamban Sehat
4. Cakupan pneumonia
Kesehatan Ibu, Anak, serta KB
1. Cakupan ASI Eksklusif
2. Cakupan Balita paripurna
3. Cakupan Akseptor Aktif
4. Cakupan Neonatal Resti belum ada
Belum
FISHBONE RUMAH SEHATpenyuluhan
optimalnyaMA ME secara
petugasKesl kurangnyabelum
NU TO berkala
ing baik pendataan adanya
SIA DE tentang
jumlah setiap
jadwal pasti rumah yang
maupu rumah oleh
tentang
kur memenuhi
dalam petugas
perencanaa
ang kuran syarat
upaya kesehatan n,
nya g kesehatan Rendahny
melakukan terb optim pelaksanaa
me terbatasn a capaian
penyuluhan atas alnya n& rumah
dia ya dana
tentang nya pema pengawasa
masyarak sehat
pro
rumah kart n rumah
at untuk kurangnya
mo nfaat
sehat merenov kesadaran
si u an
asi rumah masyarakat
( po rum dana
D tentang
sebagai LING
SARA ah yg perilaku
ster A rumah
KUN
NA seh terse sehat hidup
& N GAN sehat
leav at dia
A
let ) Kuran
FISHBONE KIA KB Belum
gnya Belu adanya
MAN MET
Kurang waktu program
mma ODE
pengetaUSIA pemb khususuntuk
ksim
huan erian membina
Anggaptentang alnya
ASI peny ibu ibu
an ttg ASI
bg ibu menyusui
pemberiEksklusif
Tid uluha
SDM yg
an ASI n pd
Rendah ak
bekerj
tidak sasarKura
Kuran ada
a Rendahnya
cuup an ng
gnya duk cakupan
kenyang media duku
ung Bayi Yang
promo ngan
an Mendapat
si dari
ASI Eksklusif
poster dan kelua

SA & a rgaLINGK
Profil Ponkesdes
leavlet DANA Sumber Anyar
UNGA
55
RA
)
NA N
BAB VI
PEMECAHAN MASALAH
A. PRIORITAS PENYEBAB MASALAH

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
(RUMAH SEHAT)
TIM MANAJEMEN PUSK
TOTA
PENYEBAB MASALAH Tri Musfik Puji
L
Maryono a Indah
Kurangnya pendataan setiap rumah
oleh petugas
Kesehatan 9 9 6 24
Belum adanya penyuluhan secara
berkala tentang rumah yang
memenuhi syarat kesehatan 7 7 6 20
Kurangnya kesadaran masyarakat
tentang perilaku
Hidup sehat 4 6 7 17
Terbatasnya kartu rumah sehat 3 4 5 12
PROGRAM KIA KB
TIM MANAJEMEN PUSK
Tri TOTA
PENYEBAB MASALAH
Maryon Musfik Puji L
o a Indah
Kurangnya pengetahuantentang ASI
Eksklusif 9 9 8 26
Belum adanya program khusus untuk
membina ibu menyusui 8 7 5 20
Kurangnya dukungan keluarga 4 6 5 15
Tidak ada dukungan dana dalam
pelaksanaan pembinaan
3 4 4 11
A. MATRIK
Pemecahan
Penyebab
N Prioritas Masalah Uraian
Masalah Alternatif
o Masalah Terpilih Kegiatan
(NGT)
(CARL)

Rendahny
Kurangnya Adanya kader Petugas
a cakupan Menunjuk
1 pendataan yang kesehatan
rumah kader dalam
setiap membantu dibantu ka-
sehat
sehat di rumah oleh tenaga membantu der terlatih
wilayah petugas kesehatan tenaga dalam
kerja kesehatan dalam pelak- kesehatan pendataan
Ponkesdes

Sumber
Anyar
sanaan untuk
Sumber
pendataan pendataan rumah sehat
Anyar
rumah sehat rumah sehat

Adanya Melakukan
Mengadakan
koordinasi koordinasi dan
pertemuan dan
dengan lin- pembina-
an secara
sektor pembinaan
berkala

Belum
Adanya Melakukan Melakukan
adanya
penyuluhan penyuluhan penyuluhan
penyuluhan
pada masya- pada masya- pada
secara
berkala rakat tentang rakat tentang masyarakat
tentang rumah yang rumah yang tentang rumah
rumah yang meme- memenuhi sehat
memenuhi
nuhi syarat syarat
syarat
kesehatan kesehatan
kesehatan

Kurangnya Mengajarkan
Menagajarkan Mengajarkan
kesadaran perilaku hidup
perilaku hidup perilaku hidup
masyarakat sehat
tentang sehat melalui
sehat pada pada
perilaku penyuluhan
masyarakat masyarakat
hidup sehat pada
Masyarakat

Terbatasnya Mengajukan Mengajukan Mengajukan
kartu rumah pada pihak pada pihak pada pihak
sehat terkait terkait terkait
untuk untuk untuk
memperbanya memperbanya memperbanya
k kartu k kartu k kartu
rumah sehat
rumah sehat rumah sehat sebanyak 678
kartu

Rendahny
a cakupan Kurangnya
Bayi Yang pengetahua Adanya Melakukan Melakukan
2 Mendapat n tentang penyuluhan penyuluhan penyuluhan
ASI ASI pada ibu ibu pada ibu ibu pada ibu ibu
Eksklusif Eksklusif
menyusui menyusui menyusui

tentang tentang tentang
pentingnya pentingnya pentingnya
ASI Eksklusif ASI Eksklusif ASI Eksklusif
Pada bayi Pada bayi Pada bayi


Belum Melakukan
adanya Adanya Melakukan koordinasi dan
program koordinasi dan koordinasi dan pembinaan
khusus pembinaan pembinaan pada kader

untuk pada kader pada kader dan ibu
membina dan ibu dan ibu menyusui
ibu menyusui menyusui secara berkala
menyusui setiap bulan

Melakukan Melakukan
Kurangnya Penyuluhan
penyuluhan penyuluhan
dukungan pada keluarga
pada keluarga pada keluarga
keluarga ibu
ibu ibu
Menyusui
Menyusui Menyusui
wilayah kerja
wilayah kerja wilayah kerja
Ponkesdes
Ponkesdes Ponkesdes
Sumber Anyar
Sumber Anyar Sumber Anyar
peja-
Sumber Anyar gan pejagn tentang
pentingnya
peme
riksaan
kehamilan
lebih dini

Tidak ada
dukungan
Koordinasi Koordinasi Melakukan
dana dalam
dengan linsek/ dengan linsek/ koordinasi
pelaksanaan
pihak pihak ter- dengan
pembinaan
terkait tentang kait tentang linsek/ pihak

transport kader transport kader terkait tentang
transport kader


B. PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (RUMAH SEHAT
SKOR HASIL
N RANGKI
PEMECAHAN MASALAH TERPILIH CxAx
O C A R L NG
RxL
Menunjuk kader dalam membantu tenaga
1 2 4 4 3 96 II
kesehatan untuk pendataan rumah sehat
Melakukan koordinasi dan pembinaan
2 4 5 3 4 240 I
secara berkala
Melakukan penyuluhan pada masyarakat
3 3 3 2 5 90 III
tentang rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Mengajarkan perilaku hidup sehat
4 4 2 2 2 32 V
pada masyarakat
Mengajukan pada pihak terkait untuk
5 3 2 3 3 54 IV
memperbanyak kartu rumah sehat
PROGRAM KIA KB
HAS
SKOR
IL RAN
NO PEMECAHAN MASALAH TERPILIH CxA GKIN
C A R L xRx G
L
Melakukan koordinasi dan pembinaan pada
1 2 4 5 3 120 I
Kader dan ibu ibu menyusui secara berkala tiap bulan
Melakukan penyuluhan pada ibu
2 3 2 2 5 60 II
Ibu menyusui wilayah kerja Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar
Melakukan penyuluhan pada keluarga ibu
3 4 2 2 2 32 IV
Ibu menyusui wilayah kerja Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar
Koordinasi dengan linsek/ pihak ter-
4 3 2 3 3 54 III
kait tentang transport kader

BAB VII
RUK DAN RPK
RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
PONKESDES SUMBER ANYAR TAHUN 2020
SASARA KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER

PROGRAM KEGIATAN TUJUAN TARGET
N DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN PEMBIAYAAN
PROMKES 1. Pembinaan kader Pencapaian Desa Desa 1 x 2 petugas Buku Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
posyandu lansia posyandu lansia puri Sumber Sumber x 12bln panduan Perawat Pencapaian
Anyar Anyar x20.000 = desa Target Pneomonia
480.000 th.2015
1. Penyuluhan Pencapaian target Desa Desa 4pos x Poster Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
rumah sehat Sumber Sumber 2xpertahun x dan Perawat pencapaian target
Anyar Anyar 2petugas x Leaflet desa rumah sehat
30.000 =
480.000
1.Penyuluhan tentang Adanya dana sehat Desa Desa 4posx Poster Bidan dan Adanya dana BOK/JKN
pentingnya manfaat tiap pos posyandu Sumber Sumber 2petugas x dan Perawat sehat tiap pos
dana sehat. Anyar Anyar 20.000 Leaflet desa posyandu
2. Pendekatan =160.000
terhadap tokoh
masyarakat
1. Sosialisasi tentang Adanya dana sehat Desa Desa 4posx Poster Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
dana sehat kepada tiap pos posyandu Sumber Sumber 2petugas x dan Perawat pencapaian
ibu balita. Anyar Anyar 20.000 Leaflet desa posyandu puri
2. Pendekatan =160.000 disetiap pos
terhadap tokoh Posyandu
masyarakat.
KESLING 1. Sosialisasi tentang Adanya klinik sanitasi Desa Desa 2petugas x 12 Buku Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
Klinik sanitasi di Ponkesdes Sumber Sumber x 50.000 panduan Perawat pencapaian target
Anyar Anyar =1.200.000 desa rumah sehat
1. Penganggaran Pencapaian target 628KK 628KK 628 x 2.000 = Buku Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
pengadaan rumah sehat : 1.256.000 panduan Perawat pencapaian target

kartu rumah 1. Komponen desa rumah sehat
rumah
2. Sarana sanitasi
3. Perilaku penghuni
4. Binatang
peliharaan
1. Penyediaan Pencapaian target Desa Desa 2Petugas x Buku Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
anggaran untuk rumah sehat : Sumber Sumber 2xpertahun x Panduan Perawat pencapaian target
melakukan pembinaan 1. Komponen Anyar Anyar 30.000 = Desa rumah sehat
tersebut rumah 120.000
2. Sarana sanitasi
4. Binatang
peliharaan
1. Penyuluhan Pencapaian target 4pos 4pos 4pos x 2 Leaflet Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
rumah sehat : petugas x dan Perawat pencapaian target
1. Komponen 1kader x Poster Desa rumah sehat
rumah 20.000 =
2. Sarana sanitasi 160.000
4. Binatang
peliharaan
KIA 1. Revitalisasi Menyamakan 4 Pos Desa - -LCD Bidan K1 Murni terpenuhi -
kader Posyandu presepsi tentang Sumber dan ATK capaian K4
2. Memberikan ibu hamil K1 murni Anyar -lembar terpenuhi.
penyuluhan di untuk mencapai balik dan
tingkat K4 Buku
posyandu KIA
KB - - - - - - - - -
GIZI 1. Penyuluhan Agar ibu mengerti Kader dan Desa - Lembar Bidan Cakupan ASI -
tentang ASI dan memahami ibu Sumber balik Eksklusif terpenuhi
Ekslusif ASI Ekslusif menyusui Anyar buku KIA
IMUNISASI - - - - - - - - -
PENCEGAHA 1. Penyuluhan penyakit Mempertahankan 4Pos dan 4Pos dan 4x4 x Leaflet Bidan dan Mempertahankan BOK/JKN

N dan DBD di masyarakat, pencapaian target 4Sekolah 4Sekolah 2petugas x dan Perawat pencapaian target
PEMBERANT posyandu dan sekolah ABJ 30.000 = Poster Desa ABJ
ASAN 960.000
PENYAKIT
MENULAR
DBD
Kusta 1. Pelatihan Kusta Inisiasi penemuan Desa Desa 1 x 2petugas x Buku Bidan dan Inisiasi penemuan BOK/JKN
untuk petugas desa penderita kusta sejak Sumber Sumber 30.000 = Panduan Perawat penderita kusta
dini Anyar Anyar 60.000 Desa sejak dini
Pneumonia 1. Kerja sama dengan Pencapaian target Desa Desa 1 x 2petugas x Buku Bidan dan Peningkatan BOK/JKN
pihak penemuan penderita Sumber Sumber 12bln x 10.000 Panduan Perawat pencapaian target
swasta untuk pneumonia Anyar Anyar = 240.000 dan Desa penemuan
pemantauan Poster penderita
kasus pneumonia 1 x 2petugas x pneumonia
12bln x 10.000
2. Kunjungan rumah = 240.000
pada kasus 4pos x
pneumonia. 2petugas x
30.000 =
3. Pendekatan dan 240.000
penyuluhan tentang 2petugas x
penyakit pneumonia 20.000
pada =40.000
keluarga / kader.
4pos x
4. Pembinaan bidan 2petugas x
dan perawat untuk 30.000 =
memantau 240.000
perkembangan
kasus pneumonia.
5. Pemantapan kader
terhadap penyakit
pneumoniadan

memberikan insentif
TB Paru 1. Screening lewat Pelacakan dan Desa Desa 4pos x ATK Bidan dan Penemuan secara BOK/JKN
pusling pengumpulan Sumber Sumber 2petugas x Perawat dini penderita TB
sputum Anyar Anyar 30.000 = Desa Paru
240.000
Diare 1. Mengadakan 1.Masyarakat Desa Desa 4pos x Poster Bidan dan Mempertahankan BOK/JKN
penyuluhan baik di mengetahui tentang Sumber Sumber 2petugas x dan Perawat pencapaian target
masyarakat, sekolah, penyakit diare Anyar Anyar 30.000 = Leaflet Desa penderita
posyandu tentang 240.000 pneumonia
penyakit diare baik itu 2.Adanya penemuan
penyebab diare, dan
pencegahannya dan pengobatan kasus
tindak lanjutnya diare oleh
kader kesehatan
secara dini
PENGOBATA 1.Pengadaan sarkes Kunjungan pasien Desa Desa ATK Poster Bidan dan Masyarakat BOK/JKN
N DASAR penyuluhan bertambah Sumber Sumber dan Perawat Mendapat yankes
Anyar Anyar Kertas 3Rim x Leaflet Desa dalam gedung
2.Pengadaan dan 30.000 = dan luar gedung
pemeliharaan sarana 90.000 dengan baik
dan prasarana
ponkesdes : Fotokopi Petugas Desa
a.Masukan ( in put) family folder mengarsipkan
Dana dan MTBS data
Formulir Sesuai dengan
Family Folder Pengecatan Protap dan
Register Rawat jalan ulang mengirim laporan
Ponkedes ke puskesmas
b.Keluaran ( output) induk tepat waktu
Terlaksananya
pelayanan dalam Derajat
gedung kesehatan
BP masyarakat di

MTBS wilayah ponkesdes
Lansia meningkat
Gizi Buruk Tercapainya
Terlaksananya Angka utilisasi
pelayanan luar gedung yankesdas sesuai
Pusling target
Pembinaan
kunjungan rumah JaminanMutu
Pelayanan
kesehatan
mencapai nilai baik
KESEHATAN 1. Penyediaan UKS kit Pencapaian target Desa Desa UKS kit UKS Kit Perawat Semua siswa BOK/JKN
PENGEMBAN pada setiap sekolah UKS Sumber Sumber Desa mendapat
GAN Anyar Anyar pemeriksaan dan
UKS pembinaan
kesehatan
LANSIA 1. Pelatihan kader Pencapaian target Desa Desa 4pos x 2kader Buku Perawat Masyarakat BOK/JKN
lansia lansia Sumber Sumber x 1petugas x Panduan Desa mengetahui
Anyar Anyar 20.000 = program
160.000 lansia.
Peningkatan
2. Mengusulkan ke Insentif kader pengetahuan
dinas 4 pos x 5kader kader
kesehatan Kabupaten x 10.000 = lansia tentang
agar 200.000 program lansia.
kader di beri insentif, Terpenuhinya
buku juknis, dan Buku juknis insentif dan juknis.
sarana Sarana Semualansia
penyuluhan, KMS penyuluhan memperoleh
lansia. KMS lansia pelayanan
kesehatan
4pos x 12bln x
3. Penyuluhan pada 1petugas x

lansia 10.000 =
480.000
JIWA 1. Usulan pemberian Terlaksananya Desa Desa 1petugas x Buku Perawat Adanya data riil BOK/JKN
sarana dan dana ke pendataan pasien Sumber Sumber 12bln x50.000 Panduan Desa penderita jiwa
dinkes agar lebih Jiwa Anyar Anyar = 600.000
diperhatikan untuk Penderita
program jiwa Terlaksananya jiwa
pengobatan pasien memperoleh
Jiwa pengobatan
Terlaksananya Keluarga
kunjungan rumah Penderita jiwa
memperoleh
Terlaksananya kunjungan
rujukan pasien jiwa
Penderita jiwa di
Terlaksananya rujuk
penyegaran jiwa
Petugasmenda
Terlaksananya pat
penyuluhan penyegaran
kesehatan jiwa kesehatan jiwa
Masyarakat
mendapat
informasitentang
kesehatan jiwa
MATA 1. Usul ke Dinkes Kab. Terlaksananya Desa Desa Pengadaan Buku Perawat Masyarakat BOK/JKN
Untuk pengadaan alat Pendataan dan Sumber Sumber alat Panduan Desa mengetahui
pemeriksaan mata penjaringan kasus Anyar Anyar pemeriksaan tentang
(visus ), brosur, leaflet. mata di desa mata penyakit mata
Terlaksananya Kebutaan oleh

pelayanan kesehatan karena katarak
Mata dapatdicegah
sedini mungkin
Terlaksananya
penyuluhan
mata
THT 1. Mengajukan usul ke Terlaksananya Desa Desa Pelatihan Buku Perawat Masyarakat BOK/JKN
Dinkes kabupaten pelayanan Sumber Sumber 1petugas x2x Panduan Desa mengetahui
untuk dilaksanakan kesehatan pada Anyar Anyar pertahun x tentang
pelatihan petugas THT, kasus THT 30.000 = Penyakit THT
pengadaan brosur / 60.000
leaflet. Terlaksananya Ketulian akibat
penyuluhan Pengadaan OMA & OMSK /
leaflet OMC
dapat
dicegah
sedini
mungkin.
PERKESMAS 1. Mengintensifkan Terlaksananya Desa Desa ATK Buku Bidan dan Penemuan BOK/JKN
pendataan sasaran penemuan kasus Sumber Sumber Panduan Perawat Dini kasus
keluarga rawan pada Keluarga Rawan. Anyar Anyar 2petugas x Desa Pada keluarga
masing – masing desa. 12bln x 30.000 rawan
Terlaksananya = 720.000
pembinaan Terbinanya
kasusKeluarga kasus pada
Rawan. keluarga
rawan
BATRA 1.Penambahan sarana Adanya pembinaan Desa Desa ATK Buku Bidan dan Adanya lap. BOK/JKN
leaflet dan poster dan penyuluhan Sumber Sumber Panduan Perawat Pembinaan dan
terhadap batra. Anyar Anyar Pembinaan Desa Penyuluhan
2.Penyuluhan 2petugas x terhadap batra.
3.Penyediaan 12bln x 20.000
Anggaran untuk = 480.000

melakukan pembinaan
Penyuluhan
2petugas x
2dusun x
4xpertahun x
20.000 =
320.000

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK )
PONKESDES SUMBER ANYAR TAHUN 2020
VOLUME
UPAYA SASARA RINCIAN
KEGIATAN TARGET KEGIATA LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA
KESEHATAN N PELAKSANAAN
N
PROMKES 2. Pembinaan kader Desa Desa 12x 1 x 2 petugas x Desa Bidan dan Januari- 480.000
posyandu lansia Sumber Sumber pertahun 12bln x20.000 = Sumber Perawat Desa Desembe
Anyar Anyar 480.000 Anyar r
1.Penambahan sarana Desa Desa 2x 1x4posx20.000=8 Desa Bidan dan Februari 80.000
leaflet dan poster napza Sumber Sumber pertahun 0.000 Sumber Perawat Desa dan
2. Pelatihaan petugas Anyar Anyar Anyar Agustus 80.000
kesehatan khusus napza 2xpertahun x
2petugas x
20.000 =80.000
1. Penyuluhan Desa Desa 2x 4pos x Desa Bidan dan Februari 480.000
Sumber Sumber pertahun 2xpertahun x Sumber Perawat Desa dan
Anyar Anyar 2petugas x Anyar Agustus
30.000 = 480.000
1.Penyuluhan tentang Desa Desa 1x 4posx 2petugas x Desa Bidan dan Maret 160.000
pentingnya manfaat dana Sumber Sumber pertahun 20.000 =160.000 Sumber Perawat Desa
sehat. Anyar Anyar Anyar
2. Pendekatan terhadap
tokoh
masyarakat
1. Sosialisasi tentang dana Desa Desa 1x 4posx 2petugas x Desa Bidan dan Januari 160.000
sehat kepada ibu balita. Sumber Sumber pertahun 20.000 =160.000 Sumber Perawat Desa
2. Pendekatan terhadap Anyar Anyar Anyar
tokoh masyarakat.

KESLING 1. Sosialisasi tentang Klinik Desa Desa 1x 2petugas x 12 x Desa Bidan dan Januari 1.200.000
sanitasi Sumber Sumber pertahun 50.000 Sumber Perawat Desa
Anyar Anyar =1.200.000 Anyar
1. Penganggaran Desa Desa 1x 628 x 2.000 = Desa Bidan dan April 1.256.000
pengadaan Sumber Sumber pertahun 1.256.000 Sumber Perawat Desa
kartu rumah Anyar Anyar Anyar
1. Penyediaan anggaran Desa Desa 1x 2Petugas x Desa Bidan dan April 120.000
untuk melakukan Sumber Sumber pertahun 2xpertahun x Sumber Perawat Desa
pembinaan tersebut Anyar Anyar 30.000 = 120.000 Anyar
1. Penyuluhan Desa Desa 1x 4pos x 2 petugas Desa Bidan dan April 160.000
Sumber Sumber pertahun x 1kader x Sumber Perawat Desa
Anyar Anyar 20.000 = 160.000 Anyar
KIA 1. Penyuluhan Desa Desa 1x 4pos x 3 petugas Desa Bidan dan April 240.000
KB
GIZI 1. Penyuluhan Desa Desa 1x 4pos x 3 petugas Desa Bidan dan April 240.000

IMUNISASI 1. Penyuluhan Desa Desa 1x 4pos x 3 petugas Desa Bidan dan April 240.000
Pengadaan
leaflet
PENCEGAHA 1. Penyuluhan penyakit Desa Desa 1x 4 x 4 x 2petugas Desa Bidan dan Januari - 960.000
N dan DBD di masyarakat, Sumber Sumber pertahun x 30.000 = Sumber Perawat Desa Desembe
PEMBERANT posyandu dan sekolah Anyar Anyar 960.000 Anyar r
ASAN
PENYAKIT
MENULAR
DBD
Kusta 1. Pelatihan Kusta untuk Desa Desa 1x 1 x 2petugas x Desa Bidan dan Juni 60.000
petugas desa Sumber Sumber pertahun 30.000 = 60.000 Sumber Perawat Desa
Anyar Anyar Anyar
Pneumonia 1. Kerja sama dengan Desa Desa 12x 1 x 2petugas x Desa Bidan dan Januari - 240.000
pihak Sumber Sumber pertahun 12bln x 10.000 = Sumber Perawat Desa Desembe
swasta untuk pemantauan Anyar Anyar 240.000 Anyar r
kasus pneumonia 12x 1 x 2petugas x 240.000
2. Kunjungan rumah pada pertahun 12bln x 10.000 =
kasus pneumonia. 240.000
4pos x 2petugas
1x x 30.000 = 240.000
3. Pendekatan dan pertahun 240.000
penyuluhan tentang
penyakit pneumonia pada 2petugas x
keluarga / kader. 20.000 =40.000

40.000
4. Pembinaan bidan dan 1x 4pos x 2petugas
perawat untuk pertahun x 30.000 =
memantau perkembangan 240.000
kasus pneumonia.
240.000
5. Pemantapan kader
terhadap penyakit 1x
pneumoniadan memberikan pertahun
insentif
TB Paru 1. Screening lewat pusling Desa Desa 1x 4pos x 2petugas Desa Bidan dan Juli 240.000
Sumber Sumber pertahun x 30.000 = Sumber Perawat Desa
Anyar Anyar 240.000 Anyar
Diare 1. Mengadakan penyuluhan Desa Desa 1x 4pos x 2petugas Desa Bidan dan Agustus 240.000
baik di masyarakat, sekolah, Sumber Sumber pertahun x 30.000 = Sumber Perawat Desa
posyandu tentang penyakit Anyar Anyar 240.000 Anyar
diare baik itu penyebab
diare, pencegahannya dan
tindak lanjutnya
PENGOBATA 1.Pengadaan sarkes Desa Desa 1x ATK Desa Bidan dan Agustus
N DASAR penyuluhan Sumber Sumber pertahun Sumber Perawat Desa
Anyar Anyar Kertas 3Rim x Anyar
2.Pengadaan dan 30.000 = 90.000
pemeliharaan sarana dan
prasarana ponkesdes : Fotokopi family
a.Masukan ( in put) folder dan MTBS
Dana
Formulir Pengecatan
Family Folder ulang Ponkedes

Register Rawat jalan
b.Keluaran ( output)
Terlaksananya pelayanan
dalam gedung
BP
MTBS
Lansia
Gizi Buruk
Terlaksananya pelayanan
luar gedung
Pusling
Pembinaan kunjungan
rumah
KESEHATAN 1. Penyediaan UKS kit pada Desa Desa 1x UKS kit Desa Bidan dan Maret
PENGEMBAN setiap sekolah Sumber Sumber pertahun Sumber Perawat Desa
GAN Anyar Anyar Anyar
UKS
LANSIA 1. Pelatihan kader lansia Desa Desa 1x 4pos x 2kader x Desa Perawat Desa Januari - 160.000
Sumber Sumber pertahun 1petugas x Sumber Desembe
Anyar Anyar 20.000 = 160.000 Anyar r
2. Mengusulkan ke dinas Insentif kader 4 200.000

kesehatan Kabupaten agar pos x 5kader x
kader di beri insentif, 10.000 = 200.000
buku juknis, dan sarana
penyuluhan, KMS lansia. Buku juknis
Sarana
penyuluhan
KMS lansia

3. Penyuluhan pada lansia 480.000
12x 4pos x 12bln x
pertahun 1petugas x
10.000 = 480.000
JIWA 1. Usulan pemberian sarana Desa Desa 12x 1petugas x 12bln Desa Perawat Desa Januari - 600.000
dan dana ke dinkes agar Sumber Sumber pertahun x50.000 = Sumber Desembe
lebih diperhatikan untuk Anyar Anyar 600.000 Anyar r
program jiwa
MATA 1. Usul ke Dinkes Kab. Desa Desa 1x Pengadaan alat Desa Perawat Desa Januari -
Untuk pengadaan alat Sumber Sumber pertahun pemeriksaan Sumber Desembe
pemeriksaan mata (visus ), Anyar Anyar mata Anyar r
brosur, leaflet.
THT 1. Mengajukan usul ke Desa Desa 2x Pelatihan Desa Perawat Desa Maret 60.000
Dinkes kabupaten untuk Sumber Sumber pertahun 1petugas x2x Sumber dan
dilaksanakan pelatihan Anyar Anyar pertahun x Anyar Septemb
petugas THT, pengadaan 30.000 = 60.000 er
brosur / leaflet.
Pengadaan
leaflet
PERKESMAS 1. Mengintensifkan Desa Desa 12x ATK Desa Bidan dan Januari - 720.000
pendataan sasaran Sumber Sumber pertahun Sumber Perawat Desa Desembe
keluarga rawan pada Anyar Anyar 2petugas x 12bln Anyar r
masing – masing desa. x 30.000 =
720.000
BATRA 1.Penambahan sarana Desa Desa ATK Desa Bidan dan Januari -
leaflet dan poster Sumber Sumber Sumber Perawat Desa Desenber
Anyar Anyar 12x Pembinaan Anyar 480.000
2.Penyuluhan pertahun 2petugas x 12bln

3.Penyediaan Anggaran x 20.000 =
untuk melakukan 480.000
pembinaan 4x 320.000
pertahun Penyuluhan
2petugas x
2dusun x
4xpertahun x
20.000 = 320.000

BAB VIII
PENCATATAN PELAPORAN
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan suatu
proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan
pelayanan medikdan manajemen pelayanan kesehatan. Data dan informasi yang
dihasilkan harus akurat dan dapat dipercaya.
No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen
1 Promosi Kesehatan 1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan
Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Profil Promosi
Kesehatan & Pemberdayaan
Masyarakat
2 Kesehatan Lingkungan Formulir Penilaian rumah :
1) Komponen rumah
2) Sarana Sanitasi
3) Perilaku Penghuni
4) Binatang Peliharaan.
3 Kesehatan Ibu dan Anak serta
KB
a. Pelayanan Kesehatan Ibu 1) Kartu Ibu
2) Formulir Partograf
3) Buku KIA
4) Register Kohort ibu
5) Laporan PWS-KIA (Ibu)
6) Laporan LB3KIA
7) Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3
8) Laporan kematian Ibu
b. Pelayanan Kesehatan Anak 1) Kartu anak
2) Formulir MTBM dan MTBS
3) Buku KIA
4) Register kohort bayi
5) Register kohort Anak Balita
6) Register kohort Anak Prasekolah
7) Register penyimpangan tumbuh
kembang
8) PWS-KIA ( Anak )
9) LB3KIA
10)Laporan Kematian bayi dan balita

c. PelayananKeluarga 1) Kartu status KB (K4)
Berencana dan Kesehatan 2) Register kohort KB/sejenisnya
Reproduksi 3) Lb3 KUSUB/Laporan bulanan
KB/sejenisnya
4) PWS KB
5) Laporan PPIA
4 Gizi Masyarakat 1) LB 3 Gizi
2) Peta Kadarzi
3) Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi
5) PWS Gizi
5 Pencegahan dan 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Pengendalian Penyakit Berbasis Masy)
2) Form Surveillance terpadu penyakit
berbasis Ponkesdes Sumber Anyar
( Laporan Bulanan)
3) Laporan Minggguan Wabah/PWS KLB.
4) Laporan KLB (W1)bila ada KLB
5) Laporan suspek kasus TB baru
ditemukan
6) Laporan suspek baru kusta ditemukan
7) Laporan kasus Pneumonia Balita
ditemukan dan di obati/ dirujuk
8) Laporan kasus diare ditemukan dan di
obati/ dirujuk
9) Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
10)Hasil Pemeriksaan Jentik
11)Laporan Imunisasi
12)Laporan Posbindu Penyakit Tidak
Menular.
6 Keperawatan Kesehatan 1) Formulir Dokumentasi Keperawatan
Masyarakat individu, keluarga, kelompok dan
komunitas.
2) Family Folder
3) Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan
4) Rekapitulasi Pembinaan Keluarga

Rawan
5) Peta KK rawan
6) Kantong Perkesmas
7 Rawat jalan dan home care 2) Laporan Kasus Penyakit (LB1)
3) LB4
4) Register Rawat Jalan dan Home Care
5) Pola penyakit ( 10 terbanyak)
Mekanisme Pelaporan
1. Koordinator Ponkesdes Sumber Anyar mengumpulkan Laporan Bulanan dan
harus sudah diserahkan ke Puskesmas selambat-lambatnya tanggal 1 bulan
berikutnya. (penutupan pencatatan dan pelaporan Kesehatan Ibu dan Anak
dilakukan setiap tanggal 25 bulan berjalan).
2. Laporan Bulanan Kinerja Ponkesdes Sumber Anyar dianalisa dengan Evaluasi
kinerja Tribulan Kumulatif Triwulan I/II/III/IV Ponkesdes Sumber Anyar (lampiran
19) dan dilaporkan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-
lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya selanjutnya dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Provinsi beserta laporan pelaksanaannya.
3. Untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat ( telaah UKBM ) karena
penilaiannya 1 (satu) tahun sekali maka digunakan laporan tahunan ( Formulir
laporan Profil Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat )
sebagaimana terlampir.

BABIX
MONITORING EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU PONKESDES

SUMBER ANYAR
Monitoring dan evaluasi Ponkesdes Sumber Anyar adalah proses

pemantauan dan penilaian kemajuan keberhasilan Ponkesdes Sumber Anyar.
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyar serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Ponkesdes Sumber AnyarSumber Anyar menuju visi
dan tujuan yang ingin dicapai.
Setiap bulan Koordinatordi Ponkesdes Sumber Anyar melakukan evaluasi
pelayanan, melaporkan dan membandingkan kinerja program dengan target yang
ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat segera dilakukan.
Secara berkala,tiap 3 bulan dilakukan Evaluasi Kinerja Tribulan Kumulatif
Triwulan I/II/III/IV Ponkesdes Sumber Anyar (Lampiran 18) dilakukan oleh
Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota mengirimkan Laporan Pelaksanaan Ponkesdes Sumber
Anyar(Lampiran 19) setiap 3 (tiga bulan) mengenai kegiatan pelayanan kesehatan
yang dilakukan ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Pada akhir tahun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan Penilaian
Standar Ponkesdes Sumber Anyar (Lampiran 20)dan melaporkan hasil penilaian
ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Pengendalian Mutu Ponkesdes Sumber Anyar

Pengendalian Mutu Ponkesdes Sumber Anyar dapat dilakuan dengan:
A. Pengawasan:
1. Pengawasan internal dilakukan oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan .
2. Pengawasan eksternal dilakukan melalui:
a). Pengawasan oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan masyarakat.
b). Pengawasan dilakukan oleh institusi terkait.
B. Pembinaan
1. Pembinaan tingkat Puskesmas.
2. Pembinaan tingkat Kabupaten / Kota.
3. Pembinaan tingkat Provinsi.

BABX
PENILAIAN STANDAR PONKESDES SUMBER ANYAR
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Ponkesdes Sumber

Anyar perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar Penilaian mengacu pada standar administrasi dan manajemen,standar
sumber daya serta indikator kinerja Ponkedes.
Penilaian Standar Ponkesdes Sumber Anyar diperlukan untuk dapatnya kita
memantau mutu pelayanan kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyar sehingga
memudahkan pembinaan Ponkesdes Sumber Anyar. Penilaian dilakukan setahun
sekali dengan menggunakan format Penilaian Standar Ponkesdes Sumber Anyar.
Cara penghitungan Penilaian Standar Ponkesdes Sumber Anyar :
Sub total 1 (Administrasi dan Manajemen) 14
Sub total 2 (Sumber daya) 16
Sub total 3 (Proses) 31
Sub total 4 (Evaluasi Kinerja) 39
Jumlah 100
Nilai Standar Ponkesdes Sumber Anyar = Sub total 1 + Sub total2 + Sub total3 +
Sub total4
Kriteria Penilaian Standar:

1.Baik , bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2.Cukup,bila nilai antara55-70,diwakili warna kuning
3.Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili dengan warna merah

BAB XI
PENUTUP
Profil Ponkesdes Sumber Anyarini diharapkan dapat membantu

penyelenggaraan kegiatan Ponkesdes Sumber Anyar agar pelayanan kesehatan
dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Profil Ponkesdes Sumber Anyar ini merupakan acuan Puskesmas dalam
mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan
situasi masing – masing.Diharapkan Profil ini bermanfaat dan dapat membantu
Puskesmas Jambesari dan Dinas Kesehatan Kabupaten dalam melaksanakan
pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyar. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas
dan efektivitas pelayanan kesehatan di Ponkesdes Sumber Anyarmeningkat.
Penyusunan buku ProfilPonkesdes Sumber Anyarini telah diusahakan
dengan sebaik-baiknya dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun
demikian tentu masih terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku
ini,untuk itu saran perbaikan dan penyempurnaan Profil Ponkesdes Sumber
Anyarini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait dengan pelayanan dan
pendidikan kesehatandemi kesempurnaan buku ini.

Lampiran 1
ALUR PELAYANAN & JAM PELAYANAN

PONKESDES SUMBER ANYARSUMBER ANYAR
JlRaya Tamanan Kab/Kota Bondowoso
PENDERITA
PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN
RUJUKAN PENYERAHAN OBAT

OBobOBAT
PULANG
JAM PELAYANAN
Senin- Kamis : 07.00 – 14.00 WIB
Jumat : 07.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.00 – 12.30 WIB
Minggu : LIBUR

Lampiran 2

Lampiran 3
PENJELASAN TENTANG INDIKATOR KINERJA
1. Pelayanan Promosi Kesehatan

a Cakupan Rumah Tangga Sehat adalah rumah tangga yang sehat di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh rumah tangga
yang disurvei di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama dikali 100 %.
Jumlah sasaran ( rumah tangga ) yang disurvei minimal 20 % dari jumlah KK
sewilayah kerja Desa / Kelurahan selama periode Januari s/d Desember tahun
sebelumnya.
Sasaran yang disurvei adalah KK yang berbalita sejumlah hasil perkalian
dimaksud (20 % x Jml KK di Desa/Kel) yang dipilih secara random.
Rumah Tangga Sehat adalah jumlah rumah tangga yang memenuhi 10
indikator PHBS sebagai berikut:
1. Pertolongan persalinan oleh Nakes
2. Memberi bayi ASI Eksklusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Makan sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
Cara perhitungan /rumus:

Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS x 100 %
Jumlah sasaran yang disurvei
Untuk menentukan skor rumah tangga sehat bisa dilihat pada lampiran formulir
Kuesioner Kajian rumah tangga sehat.
Dari hasil skor rumah tangga sehat per KK yang disurvei direkap menjadi satu
desa (formulir rekapan satu desa/kelurahan terlampir) sehingga jumlah rumah
tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS dapat dihitung.

b. Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) adalah jumlah Posyandu balita dengan
strata Purnama dan Mandiri di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
Posyandu Purnama adalah Posyandu balita dengan nilai tingkat
perkembangannya 75 - 94 pada skor Telaah Kemandirian UKBM ( Posyandu
Balita ) di wilayah kerja desa / kelurahan selama periode Januari s/d Desember
sebagaimana format terlampir.
Posyandu Mandiri adalah Posyandu balita dengan nilai tingkat
perkembangannya 95 -100 pada skor Telaah Kemandirian UKBM ( Posyandu
Balita ) di wilayah kerja desa/kelurahan selama periode Januari s/d Desember
sebagaimana format terlampir.
Cara perhitungan / rumus:

Jumlah Posyandu PURI x 100 %
Jumlah Posyandu
2. Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjungan Kasus adalah jumlah kunjungan kasus baru dan kasus
lama yang dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu.
Kunjungan kasus baru adalah kunjungan pasien dengan penyakit yg baru di
derita.
Kunjungan kasus lama adalah kunjungan ke 2 dst pada satu kasus penyakit
yang telah diobati
Cara perhitungan / rumus :
Jumlah seluruh kunjungan kasusbaru dan lama x100%
Jumlah Penduduk

Lampiran 4
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERAWAT DI PONKESDES

SUMBER ANYAR
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas…………...,memberikan

tugas kepada:
Nama :
NIP :
Pendidikan :
Jabatan : PerawatPonkesdes Sumber
Anyar..........................................................................................
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada............................................
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Ponkesdes Sumber Anyar
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
c. Memeriksa pasien, melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat
d. Melakukan tindakan kegawatdaruratan
e. Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit
f. Melakukan pembinaan dan pendampingan PSN
g. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat gizi masyarakat
h. Melaksanakan pendampingan kegiatan di Posyandu bersama bidan
i. Melakukan kunjungan rumah
j. Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman
yang berlaku
k. Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan
l. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
n. Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan desa
siaga aktif bersama bidan.
o. Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat
2. Tanggung Jawab:
a. Memberikan pelayanan keperawatan sesuai SOP

b. Memelihara inventaris atau alat keperawatan
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris keperawatan untuk kepentingann
pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Merujuk pasien ke Puskesmas atau rumah sakit
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan
tersebut diatas.
Dibuat oleh .....................,.........................

Koordinator ................... Personil yang bersangkutan.
(……………………) (……………………….)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas………………
(……………………)
NIP………………

Lampiran 5
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PONKESDES SUMBER

ANYAR
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas…………....,memberikan

tugas kepada:
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jabatan : Bidan Ponkesdes Sumber Anyar……….............
……….......................................................
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada………..............
…………..
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Ponkesdes Sumber Anyar
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1.Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
c. Memberikan pelayanan kesehatan masa sebelum hamil
d. Memberikan pelayanan kesehatan masa hamil
e. Memberikan pelayanan kesehatan persalinan
f. Memberikan pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan
g. Memberikan pelayanan kontrasepsi
h. Memberikan pelayanan kesehatan seksual
i. Memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
j. Memberikan pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan pra sekolah
k. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat
l. Melaksanakan pendampingan kegiatan di Posyandu bersama perawat
m. Melakukan kunjungan rumah
n. Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman
yang berlaku
o. Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan
p. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
q. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas

r. Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan
desa siaga aktif bersama perawat.
s. Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat
2. Tanggung Jawab:
a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP
b. Memelihara inventaris atau alat kebidanan
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingann
pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Merujuk pasien ke Puskesmas atau rumah sakit
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan
tersebut diatas.
Dibuat oleh .....................,.........................

Koordinator ................... Personil yang bersangkutan.
(……………………) (………………………)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas………………
(……………………)
NIP………………

Lampiran 6

Lampiran 7
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA.............................................
PONKESDES SUMBER ANYAR.............................
DESA.......................................................
PUSKESMAS.............................
KECAMATAN........................................
REKAM MEDIK
Nama :................................................................Umur..........................
............
Nama KK
:...............................................................................................................
Alamat :........................................................................................
.......................
No Indeks
:...............................................................................................................
Tanggal Anamnesa dan Diagno Tindakan/ KIE/ B/L/ Ket

Pemeriksaan sa Pengobata Anjuran KKL*
n
*B = Baru= Kunjungan penderita untuk pertama kali

*L = Lama = Kunjungan berikutnya.
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit.

Lampiran 8
SOP
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Pengukuran Tekanan Darah

No. Dokumen :
LOGO PEMDA No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tatacara mengukur tekanan darah dengan menggunakan
Tensimeter
Untuk mengidentifikasi ukuran tekanan darah pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
No.............tentang....................................
4. Referensi Pedoman Layanan Klinis
Puskesmas............................................
5. Alat dan 1. Tensimeter lengkap
Bahan 2. Stestoskop
3. Buku catatan
4. Alat tulis
6. Langkah-
langkah 1. Memberi tahu pasien.
2. Lengan baju dibuka atau digulung.
3. Manset tensimeter dipasang pada lengan atas dengan pipa
karetnya berada disisi luar tangan.
4. Pompa tensimeter dipasang.
5. Denyut arteri brachialis diraba lalu stetoskope ditempatkan
pada daerah tersebut.
6. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka,
selanjutnya balon dipompa sampai denyut arteri tidak
terdengar lagi dan air raksa didalam pipa gelas naik.
7. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan sambil memperhatikan
turunnya air raksa, dengarkan bunyi denyutan pertama dan
terakhir.
8. Mencatat hasil pengukuran.
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Home Care
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
10. Rekaman
historis No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diubah diberlakukan

Lampiran 9
SOP
PERAWATAN LUKA
Perawatan Luka
No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tata cara perawatan luka yang dilakukan pada pasien yang
berada di rumah
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan perawatan luka di
rumah
No.............tentang....................................
4. Referensi Pedoman Layanan Klinis
Puskesmas............................................
5. Alat dan
Bahan 1. Alat
a. Bak instrumen
b. Pinset anatomis
c. Pinset chirrugis
d. Gunting jaringan
e. Arteri klem
f. Kassa dan depres dalam tromol
g. Handschone / gloves steril
h. Kom kecil/ sedang
i. Pembalut sesuai kebutuhan
j. Kasa
k. Kasa gulung
l. Betadine sol
m. Cairan pencuci luka dan disinfektan
n. Alkohol 70 %
2. Bahan
a. Gunting verband
b. Neerbeken / bengkok
c. Plester (adhesive) atau hipafix micropone
d. Tas plastik kotoran / tempat sampah
e. Alat tulis
f. Family Folder
6. Langkah- 1. Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan kepada klien

langkah + inform concern
2. Menempatkan bengkok dibawah luka untuk menopang
cairan irigasi luka.
3. Membantu mengatur posisi klien agar cairan irigasi dapat
mengalirdari ujung atas ke ujung bawah luka
4. Membuka dan menempatkan tas plastik kotoran didekat area
kerja
5. Mencuci tangan dengan sabun
6. Bila plester kotor, kenakan sarung tangan non steril untuk
melepaskannya.
7. Melepaskan / mengangkat pembalut kotor bila pembalut
lengket pada luka, basahi dengan NS /RL steril sampai
balutan dapat dilepas dengan mudah
8. Membuang pembalut lama / kotor kedalam tas plastik,
kemudian lepaskan gloves (bagian luar berada didalam)
dan buang kedalam tas plastik
9. Mengkaji jumlah , jenis dan bau cairan luka, observasi
kondisi luka
10. Mengenakan handschone steril
11. Melakukan irigasi beberapa kali sampai cairan irigasi
tampak bening dan bersih
12. Mengeringkan sekitar luka dengan betadine sampai radius
4-5 cm dari tepi luka
13. Menutup luka dengan pembalut
14. Menutup luka dengan kasa (ketebalan kassa disesuiakan
dengan kebutuhan) dan rekatkan denga plester ( adhesive
dan hipafix/ micrope untuk memfiksasi
15. Meletakan pinset dan gunting dalam bengkok yang berisi
cairan desinfektan
16. Melepaskan gloves dengan bagian luar , kemudian buang
kedalam tas plastik
17. Membereskan peralatan dan memberikan kenyamanan
bagi klien
18. Mencuci tangan
19. Mengecek pembalut dan area luka
20. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman

Lampiran 10
SOP
PENYULUHAN KESEHATAN KEPADA INDIVIDU/KELUARGA
Penyuluhan Kesehatan Kepada

Individu/Keluarga
No. Dokumen :
LOGO PEMDA
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tatacara penyuluhan secara individu / keluarga tentang hal-hal
yang berhubungan dengan penyakitnya agar pasien dapat
mengerti tentang penyakitnya
2. Tujuan Sebagai acuan dalam memberikan penyuluhan kesehatan
secara individu/keluarga
No.............tentang....................................
4. Referensi Pedoman UKM Puskesmas............................................
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah- 1. Membuat SAP (Satuan Acara Penyuluhan) sesuai materi
langkah 2. Menjelaskan tujuan dari penyuluhan dan waktu yang
dibutuhkan
3. Menggali pemahaman pasien dan keluarga tentang materi
yang akan disampaikan
4. Menjelaskan tentang materi penyuluhan kepada pasien dan
keluarganya
5. Menggunakan cara diskusi dan atau demonstrasi
6. Menggunakan alat bantu bila diperlukan
7. Mengadakan evaluasi
8. Memberikan umpan balik
9. Menyusun perencanaan lanjutan
10. Mendokumentasikan kegiatan penyuluhan kesehatan yang
telah dilakukan
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman

Lampiran 11
SOP
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD DI PONKESDES SUMBER ANYAR
Penyelidikan Epidemiologi DBD di

Ponkesdes Sumber Anyar
No. Dokumen :
LOGO PEMDA
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tatacara memeriksa pasien penderita DBD di Ponkesdes
Sumber Anyar
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pemeriksaan DBD
No.............tentang....................................
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah- 1. Merujuk pasien ke Rumah Sakit / Puskesmas perawatan
langkah terdekat.
2. Lapor ke Puskesmas, agar segera dilakukan penyelidikan
Epidemiologi.
3. Penyelidikan epidemiologi dilaksanakan oleh petugas
Ponkesdes Sumber Anyar, petugas puskesmas dibantu oleh
masyarakat untuk mengetahui luasnya penyebaran penyakit
dan langkah-langkah untuk membatasi penyebaran penyakit.
4. Kegiatan penyelidikan epidemiologi adalah pencarian (kurang
lebih 20 rumah sekitar penderita tersangka /penderita DBD
yang lain dan pemeriksaan jentik di radius 100 meter dari
rumah penderita .
5. Hasil penyelidikan epidemiologi.DBD
a. Bila ditemukan tersangka/penderita DBD lainnya atau
ditemukan 3 atau lebih penderita panas tanpa sebab yang
jelas dan ditemukan jentik.
b. Dilakukan pengasapan insektisida 2 siklus interval 1
minggu disertai penyuluhan di rumah tersangka penderita
dan sekitarnya dalam radius 200 m dan sekolah yang
bersangkutan bila penderita tersangka adalah anak
sekolah.
c.Bila tidak ditemukan keadaan seperti di atas, dilakukan
penyuluhan dan PSN DBD di RW atau dusun yang
bersangkutan.
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman

Lampiran 12
SOP
PENIMBANGAN BALITA
Penimbangan Balita
No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tatacara m enimbang balitadi Ponkesdes Sumber Anyar
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan penimbangan balita
No.............tentang....................................
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah- 1. Gantung dacin pada tempat yang kokoh seperti penyangga
langkah kaki tiga atau pelana rumah atau kusen pintu atau dahan
pohon yang kuat
2. Atur posisi batang dacin sejajar dengan mata penimbang
3. Pastikan bandul geser berada pada angka nol dan posisi
paku tegak lurus.
4. Pasang sarung timbang / celana timbang yang kosong pada
dacin
5. Seimbangkan dacin dengan memberi kantung plastik
berisikan pasir batu di ujung dacin sampai kedua jarum tegak
lurus.
6. Masukkan balita ke dalam sarung timbang denganpakaian
seminimal mungkin dan geser bandul sampai jarum tegak
lurus
7. Baca berat badan balita dengan melihat angka di ujung
bandul geser.
8. Catat hasil penimbangan dengan benar di kertas atau buku
bantu dalam kg dan ons.
9. Kembalikan bandul ke angka nol dan keluarkan balita dari
sarung , celana, kotak timbang.
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman

Lampiran 13
SOP
P2TB DALAM GEDUNGPONKESDES SUMBER ANYAR
P2TB dalam Gedung Ponkesdes Sumber

Anyar
No. Dokumen :
LOGO PEMDA
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Nama
Dx Puskesmas
Puskesmas
NIP
1. Pengertian Tatacara Penjaringan suspek TB pada pasien dewasa
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan Penjaringan suspek TB pada
pasien dewasa
No.............tentang....................................
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah- 1. Tersangka TB adalah pasien dengan keluhan batuk
langkah berdahak lebih dari 2 minggu dengan atau tanpa keluhan
dan tanda yang lain seperti demam , BB menurun tanpa
sebab yang jelas, keringat malam tanpa aktifitas, sesak
nafas, nyeri dada, batuk darah dan lainnya.
2. Bila tersangka TB datang ke Ponkesdes Sumber Anyar
maka lakukan rujukan diagnosis dengan mengirim pasien ke
Puskesmas induk atau pustu yang ditunjuk oleh puskesmas
pembina
3. Rujukan diagnosis TB paru ditetapkan dengan cara,
mendengar keluhan pasien dengan batuk berdahak lebih
dari 2 minggu.
4. Memberikan penjelasan bahwa dia diduga terinfeksi TB dan
untuk memastikan harus diperiksa dahak sebanyak 3 kali di
puskesmas.
5. Pasien dirujuk dengan surat rujukan dengan diagnosis
sementara suspek TB dan meminta untuk pemeriksaan
dahak diagnosis (SPS).
6. Pasien TB yang mendapatkan pengobatan dapat mengambil
obat yang dititipkan puskesmas di Ponkesdes Sumber
Anyar.
7. Bila pasien datang maka cek form TB.02 yang dibawa
pasien, apakah nama dan jadwal pengambilan obat telah
sesuai bila pasien ada di tahap intensif
8. Cocokkan TB.02 dengan TB .01 pasien.
9. Ambil obat anti TB (OAT) untuk keperluan 1 minggu bila
pasien ada di tahap intensif dan 2 minggu bila pasien berada
pada tahap lanjutan.
10. Mintalah pada pasien, untuk meminum satu dosis untuk
hari tersebut di depan petugas.
11. Sisa obat diberikan kepada pasien untuk dibawa pulang
dan diminum di rumah di depan PMO (pengawas menelan
obat).
12. Isi TB.01 sesuai dengan jumlah OAT yang dibawa
13. Isi TB.02 sesuai dengan jadwal pengambilan obat
berikutnya.

14. Sampaikan penyuluhan singkat sesuai dengan tahapan
pengobatan.
15. Ucapkan terima kasih sebagai penghargaan.
7. bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman

Lampiran 14
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **……………………………
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Dirawat di : …………………………………………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Nomor rekam medis : ………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh ………......... dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
…………Tgl……………….Bulan……….tahun……….
Saksi-saksi Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1……………
(…………….) (…………………) (…………………….)

nama jelas nama jelas nama jelas
2…………….
(………………..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
 Lingkari dan coret yang lain

Lampiran 15
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **……………………………
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ………….……….…………………….
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Dirawat di : ………………………………………….
Nomor rekam medis : ………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis berupa
**…………………………………………………………………………….
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan

dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter .
…………Tgl……………….Bulan……….tahun……….
Saksi-saksi Perawat/BidanYang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1……………
(…………….) (…………………) (…………………….)

nama jelas nama jelas nama jelas
2…………….
(………………..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
 Lingkari dan coret yang lain
Lampiran 16

KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..
Nomor. …………………………………………
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang : a. .........
b. .........dst
Mengingat : 1 Permenkes No . 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
2. Kepmenkes No. 1239/SK/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktik Perawat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
Kesatu : Daftar nama perawat di UPT puskesmas ............................ tersebut
diatas dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas
pelayanan kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan)
berdasarkan prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki/
Pendelegasian pengobatan dasar di UPT
Puskesmas ...................... kepada
perawat...............................................................................................
dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak
ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan
hadir atau izin.

2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang
tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian
Luar Biasa (KLB).
Kedua : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan
menerima laporan langsung dari perawat puskesmas.
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan
di: .................................
pada
tanggal : ..............................
..
KEPALA UPT
PUSKESMAS..........,
Nama

Lampiran 17
DENAH BANGUNAN PONKESDES SUMBER ANYAR

Lampiran 18
Lampiran 19
KOP SURAT

LAPORAN PELAKSANAAN PONKESDES SUMBER ANYAR
NO KEGIATAN REALISASI
1 SK Pengangkatan Perawat SK. ……….. No. ……………………..
dan Bidan tentang ……………..
Dasar usulan …………………
No....................... Tanggal…………….
2 Penempatan Perawat Ponkesdes Sumber Anyar : ……….perawat

Pustu : …….. ..perawat
Puskesmas : ………perawat
3. Pengadaan alat kesehatan Sudah/belum direalisasikan

dan meubelair
Bulan:..................................
Jenis Peralatan:..........................
4. Gedung/Bangunan Tersendiri dan Milik desa : ………

Ponkesdes Sumber Anyar
Milik Bidan : ……… Ponkesdes Sumber
Anyar
Gabung : ……..Ponkesdes Sumber
Anyar
Kondisi gedung ............Baik/...........rusak
Pengadaan bangunan Pelelangan sudah direalisasikan /belum

percontohan
5. Honor /gaji perawat Sudah direalisasikan /belum.

Direalisasikan bulan ………… : ……….
orang
6 Pembekalan perawat Sudah/belum , .............orang
7 Pencapaian Kinerja Ponkesdes Sumber Anyar Kumulatif tribulan I/II/III/IV
dibandingkan target (sesuai lampiran)
8 Hasil Penilaian Standar Ponkesdes Sumber Anyar
9 Permasalahan
10 Solusi
11 Usul dan saran

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 . Latar belakang

1.2. Dasar Hukum

1.6. Ruang lingkup

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 4

1.7. Data Dasar Desa Sumber Anyar

1.7.1 Keadaan Geografis

 Luas Wilayah Desa : 285 Ha

 Pemukiman Umum : 19,5 Ha

 Ladang / tegalan : 252,5 Ha

 Sebelah utara :Desa Sumber Jeruk Kecamatan Jambesari

 Sebelah selatan :Desa Plerean Kecamatan Sumber Jambe Jember

 Sebelah Barat :Desa PucanganomJambesari dan Sumber Anom

 Sebelah Timur :Desa Pringgondani Sumber Jambe Jember

1.7.1.2 Pembagian wilayah desa terdiri atas 4 dusun yaitu:

 Karang Anyar Timur terdiri dari 4 RT DAN 2 RW

Meliputi RT 13,14,15,16dan RW 3,4

 Karang Anyar Barat terdiri dari 3 RT DAN 1 RW

Meliputi RT 17,18,19 dan RW 5

 Kidul Kali terdiri dari 5 RT dan 2 RW

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 5

 Kebun Dara terdiri dari 7 RT dan 2 RW

Meliputi RT 1,2,3,4,5,6,7 dan RW 1,3

1.7. 2 Keadaan Demografis

1.7.2.1 Jumlah Penduduk Desa Sumber Anyar tahun 2019

1.7.2.2 Piramida Penduduk tahun 2019

PIRAMIDA PENDUDUK DESA SUMBER ANYAR KEC.

Sumber: Pendataan Riil Puskesmas Jambesari, 2019

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 6

KN1 Bayi 23 32 139 99

KN lengkap Bayi 23 32 139 98

Neo resti Bayi resti 4 6 150 80

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 7

Pneumonia Penderita 12 4 33 100

Diare Penderita 102 103 174 100

DBD Penderita 14 15 100 100

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 8

Administrasi Ponkesdes Sumber Anyar adalah semua pekerjaan kegiatan

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 9

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 10

STRUKTUR ORGANISASI PONKESDES SUMBER ANYARSUMBER ANYAR

PERAWAT PELAKSANA BIDAN PELAKSANA

Mengacu pada Struktur Organisasi Puskesmas Jambesari berdasarkan

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 11

2.1.3 Papan nama

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 12

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 13

2.4. Alur Pelayanan

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 14

Biaya /tarif diberlakukan berdasarkan peraturan yang ada di Puskesmas.

2.6. Indikator Kinerja

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 16

Setiap awal tahun Ponkesdes Sumber Anyar harus membuat perencanaan

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 17

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 18

2.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah

Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 20

2.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter

Profil Ponkesdes Sumber Anyar 21

2.13. Hak dan kewajiban pasien