Nilai Prognostik Warning Sign Terhadap Penyakit Demam Berdarah

Anak
Evan Elian, Hussain Assagaf
Departemen Kesehatan Anak RSUD dr. H.Chasan Boesirie, Ternate

Latar belakang. Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit yang disebabkan Virus Dengue dan sudah menjadi permasalahan lama,
berdasarkan data tabel dinas Kesehatan tahun 2018 didapatkan bahwa daerah Ternate memiliki angka kejadian DBD yang cukup rendah
tetapi memiliki angka fatalitas tertinggi se Indonesia. Maka perlu diteliti dari warning sign dari WHO 2009 untuk menentukan prognosis
demam berdarah anak
Tujuan. Mengetahui faktor resiko tiap warning sign terhadap demam berdarah anak
Metode. Penelitian ini berupa case control dengan membuka data sekunder dari anak umur 1 tahun hingga 18 tahun yang menjalani
perawatan demam berdarah pada tahun Januari 2019 sampai Desember 2019, variabel bebasnya adalah warning sign sedangkat variabel
terikatnya adalah dengue non shock dan dengue shock, variabel diteliti dengan ChiSquare, Odd ratio dan Regresi Logistik
Hasil. Dari 79 sampel yang memenuhi kriteria didapatkan 26 sampel dengan shock dengue (grade III-IV) dan 73 sampel dengan demam
berdarah non shock (grade I-II), uji chisquare menunjukan adanya perdarahan berhubungan dengan prediksi, sedankan dari uji analisis
regresi logistik didapatkan bahwa faktor yang lebih bermakana memperberat terjadinya shock demam dengue adalah, peningkatan
hematokrit > 45% disertai thrombositopenia, hepatomegali dan letargis
Kesimpulan, Letargis dan Hepatomegali merupakan faktor prediktor prognosis shock demam berdarah anak yang bermakna

Kata kunci: demam berdarah , warning sign,prognostik

Warning Sign as Prognostic Value for Pediatric Dengue Hemorrhagic

Fever
Evan Elian, Hussain Assagaf
Departemen Kesehatan Anak RSUD dr. H.Chasan Boesirie, Ternate

Background. Dengue Hemorrhagic Fever is a disease that cause by dengue virus and has been global issues untill now, according to
Indonesia Health Office disease statistic in 2018, Ternate were recorded for the lowest dengue Hemorrhagic fever but has the highest
fatality rate compare to other province in Indonesia. Therefor research need to be conduct to measure warning sign from WHO 2009
as prognostic factor for dengue Hemorrhagic Fever

Objective. To explore of each warning signs as predictor for dengue hemorrhagic predictor
Methods. This research conduct in case control by using secondary data such as medical record of all pediatric with ages below 18
patient who were admitted in January 2019 until December 2019 , the independent variable was warning sign and the dependent variable
was non shcok dengue and dengue shock , the data was analyzed using ChiSquare, Odd ratio and Logistic Regression for further analysis
Result. from 79 that match inclusion criteria we got sample 26 sample with shock dengue (grade III-IV) and 73 sample with non shock
dengue fever (grade I-II), chisquare anaylitc shows that persistent vomiting ,ascites , mucosal bleeding, lethargy and hepatomegaly have
a relation with prediction and further analytic using logistic regression shows that the factor that significcantly worsening toe become
dengue shock were increase of hematocrit >45% follows by thrombocytopenia, hepatomegaly and lethargy
Conclusion. Hematocrit >45% follows by thrombocytopenia, lethargy and Hepatomegaly were a signifficant factor for predicting
dengue with shock

Keywords:: dengue Hemorrhagic, warning sign, prognostic

Alamat korespondensi: dr Evan Elian email: evan.elian.316@gmail.com

 Demam berdarah merupakan penyakit yang
disebabkan virus dengue yang ditularkan melalui Metode
vektor nyamuk Aedis aegypti. Hingga saat ini sudah
didapatkan ada 4 serologi virus dengue yaitu
Rancangan penelitian ini adalah case control.
DENV-1 DENV-2 DENV-3 dan DENV-4 1.
Pengambilan sampel dilakukan dari data sekunder
Berdasarkan informasi dari data kemenkes
yaitu rekam medis mulai Januari 2019-November
tahun 2018 mengenai profil penyakit di Indonesia
2019. Kriteria inklusi adalah data rekam medis
dinyatakan bahwa saat itu angka kejadian DBD di
pasien dengan diagnosis DBD grade I-IV dengan
Indonesia masih tergolong tinggi serta di Ternate
kriteria WHO sebagai dasarnya dan telah disetujui
adalah provinsi dengan angka kejadian DBD
oleh konsulen spesialis anak, lalu pasien berumur
terendah se Indonesia yaitu 8,92 per 100 000
18 tahun kebawah.. Kriteria eksklusi adalah
penduduk tetapi memiliki angka kematian (case
penyakit malaria selama pengobatan, riwayat
fatality rate) tertinggi dibanding 34 provinsi lainnya
pengobatan yang mempengaruhi fungsi sumsum
di Indonesia yaitu sebesar 3,64% 2.
tulang serta penyakit hemato-onkologi seperti
Patofisiologi dari penyakit DBD adalah
leukemia, thallasemia dan anemia..
bermula ketika sel keratinosit dan sel langerhan
pengambilan data yang dari rekam medis
terinfeksi oleh virus dengue yang masuk melalui
meliputi jenis kelamin, umur onset demam,
gigitan vektor nyamuk Aedes aegepty dan sel tersebut
outcome/hasil luaran pasien , warning sign yang ada
ada yang memasuki kelenjar lympnode sekitar dan
dari pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit
terjadi bentuk pertahanan innate berupa monosit
serta diagnosis penyakit pasien
dan makrofag tetapi dalam keadaan ini virus dengue
Data yang diambil tersebut dimasukkan ke
mampu untuk menginfeksi sel tersebut dan
dalam program perangkat lunak SPSS® 18. Data
berpotensi untuk masuk kedalam aliran darah atau
dianalisis menggunakan uji Chi-square dan atau
keadaan viremia dimana virus beredar dalam darah
Fisher Exact lalu uji oddratio dengan indeks
dan selanjutnya terjadi proses inflamasi yang
kepercayaan CI 95% dengan P value memiliki
memicu sitokin dan histokin pro inflamasi seperti
hubungan bila dibawah < 0.05 kemudian hasil
TNF-A , IL-1, IL-6, PGE-2 atau Prostaglandin
warning yang sign yang berhubungan dilakukan
serta IFN-Y yang memicu terjadinya inflamasi
analisis multivariate dengan menggunakan regresi
sistemik sehingga mampu menimbulkan kebocoran
logistik untuk menilai besarnya dari masing masing
plasma pada tubuh, inhibisi sementara dari sumsum
warning sign menjadi perburukan shock demam
tulang, nyeri abdomen serta klinis muntah pada
berdarah.
pasien sehingga menjadi sebuah penyakit yang kita
kenal sebagai demam berdarah 3 .
Berdasarkan guideline WHO tahun 2019, Hasil
warning sign pada demam berdarah dengue dibagi
menjadi nyeri abdomen, muntah persisten , Dari hasil akhir penelitian didapatkan subyek
akumulasi cairan misalnya ascites , perdarahan sampel penelitian sebanya 79. Dari pembagiannya
mukosa . letargis, hepatomegali serta peningkatan didapatkan 53 sampel dengan demam berdarah non
hematokrit >45% yang disertain thrombositopenia shock (grade I dan grade II) dan 26 sampel demam
dan direkomendasikan untuk dipakai dalam berdarah dengan shock (grade III dan grade IV).
penganan guna menurunkan mortalitas terhadap Karakteristik sampel dari penelitian ini tertera pada
DBD4 tabel 1 dan untuk analisis bivariat serta multivariat
Dari uraian diatas maka kami melakukan tertera pada tabel 2
penelitian untuk meneliti besarnya faktor resiko
warning sign terhadap kejadian shock demam
berdarah.
Tabel 1. Karakteristik profil pasien

Karakteristisk n=79
Jenis Kelamin 44 (44)
Laki Laki 35 (56)
Perempuan
Usia
< 10 tahun 63 (79)
10 18 tahun 16 (21)
Luaran / Outcome
Hidup 75 (95)
Meninggal 4 (5)
Onset Demam
< 4 Hari 40 (50)
4-6 Hari 38 (48)
> 6 Hari 1 (2)

Tabel 2 Analisis bivariat dan multivariat warning sign terhadap demam berdarah anak

Warning Sign Analisis Bivariat Analisis Multvariat

DBD non DBD P OR 95%CI P
shock Shock
(n= 52) (n=27)
Nyeri abdomen 41 24 0.215y - - -
Muntah persisten 32 24 0.011x 1.83 0.154-21.826 0.631
Ascites 17 22 < 0.001x 0.622 0.058- 6.623 0.694
Perdarahan Mukosa 26 24 0.001x 5.06 0.476 53.99 0.179
Letargis 4 23 < 0.001x 22,6 3.106 165.376 0.002
Hepatomegali 9 23 <0.001x 12.02 1.011 142.486 0.049
Peningkatan hematokrit 12 22 <0.001x 15.41 1.669 142.302 0.016
>45% disertai
thrombositopenia

y
data dianalisis dengan fisher exact
x
data dianalisis dengan chisquare

Pada tabel 2 variabel yang telah terlebih dahulu
anilisis bivariat melalui chi-square bila persebaran data
merata dan fisher exact bila persebaran variable
tersebut tidak merata, sehingga melalui tahap tersebut
didapatkan bahwa nyeri abdomen tidak memiliki
hubungan yang bermakna menjadi shock DBD karena
nilai P nya 0,215 (> 0.05) sehingga tidak menjadi
kandidat untuk dianalisis multivariate. Variabel yang
dianggap signifikan diajukan menjadi kandidat untuk
analisis multivariat dengan analisis regresi logistik
adalah variabel warning sign dengan P < 0.05 pada
analisis bivariat. Setelah dianalisis melalui regresi
logistik, maka didapatkan 3 variabel warning sign yang
bermakna secara statistik untuk berpengaruh menjadi
demam berdarah shock yaitu warning sign letargis,
hepatomegali serta peningkatan hematokrit >45%
yang diikuti thrombositopenia karena didapatkan nilai
P < 0.05, sedangkan ascites dan perdarahan mukosa
dinyatakan tidak bermakna secara statistik karena nilai
P nya >0.05
Pembahasan
Berdasarkan data yang kami dapat, didapatkan bahwa
angka kejadian DBD anak lebih banyak terjadi pada
anak usia 10 tahun kebawah dibanding usia 10 tahun
sampai 18 tahun hal ini serupa dengan penelitian yang
dilakukan Reihan dkk, hal ini bisa disebabkan karena
pada anak usia yang masih dibawah 10 tahun
cenderung memiliki sifat endotel dan yang lebih
mudah rapuh dibanding umur diatasnya. 5
Pada data kami juga didapatkan angka kematian
meninggal mencapai 5% hal ini bisa terjadi karena
tempat penelitian merupakan RS tingkat B pada tahun
tersebut dan untuk menerima rujukan pasien tidak
selalu jalur darat karena pelayanan primer tersebar di
pulau pulau dan harus menggunakan kapal laut untuk
merujuknya sehingga memakan waktu serta fasilitas
kesehatan yang belum maksimal pada tempat peneliti.
Pada hasil analisis, kami didapatkan nyeri perut
tidak menjadi prediktor yang baik untuk menjadi
prognosis warning sign , hal ini bisa disebabkan karena
yeri Perut pada kejadian DBD masih bisa diakibatkan
banyak hal, pertama melalui jaras inflamasi dimana ada
sitokin proinflamasi nyeri seperti prostaglandin6 ,serta
bisa merupakan keadaan peregangan saraf viseral dan
hipoksia jaringan7.
Keadaan muntah persisten kami dapatkan ada
hubungannya tetapi tidak bermakna secara statistik
untuk perburukan pasien DBD menjadi shock.
Muntah merupakan faktor pemberat dan kami
dapatkan kajian reflek muntah itu sendiri merupakan
tanda hipoksia jaringan organ visceral yang
menginervasi sebagian nervus vagus / X sekitar organ
yang menyebabkan muntah8, tetapi resiko untuk
menjadi faktor perburukan tidaklah kami temukan
dalam penelitian ini.
Perdarahan mukosa merupakan hal yang
berhubungan dengan memilik hubungan menjadi
shock DBD tetapi tidak bermakna secara statisik pada
penelitian kami, hal ini bisa disebabkan karena
beberapa penelitian yang kami temukan perdarahan
mukosa yang diteliti lebih ke arah perdarahan saluran
cerna yang ditandai dengan melena9 , 10 tetapi pada
penelitian kami perdarahan gusi atau petekie sudah
dianggap menjadi perdarahan mukosa sehingga hal ini
tentu menjadi berbeda.
Pada Variabel peningkatan hematokrit hingga
>45% yang disertai penurunan trombositopenia
penelitian kami menyatakan ada makna secara statistik
yaitu dengan odd ratio 15,41 dan memiliki kesamaan
dengan Arie Yulianto (odd ratio 5.41 untuk
trombositopenia dan 17,80 untuk hematokrit
meningkat)11 namun berbeda dengan dilakukan
Abdullah S.Adam12 (tidak signifikan secara statistik).
Hal ini bisa disebabkan faktor geografi rujukan pada
tempat peneliti tidak semua pasien dirujuk melalui
jalur darat saja karena ada yang sebagian dirujuk
melalui jalur laut sehingga memungkinkan terapi tidak
adekuat selama perjalanan,di tingkat biologimolekular,
ada kajian teori menyatakan terjadi disfungsi
sementara dari bone marrow / sum sum tulang.13
Akumulasi cairan yang digunakan pada penelitian
kami adalah ascites karena lebih obyektif untuk diukur
dan pada penelitian kami didapatkan bahwa ascites
memilik hubungan tetapi tidak bermakna secara
statistik menjadi shock DBD hal ini karena
pengukuran kebocoran cairan seperti efusi pleuara
tidak dimasukan karena bersifat subyektif pemeriksa.
Kebocoran cairan disebabkan akibat rusaknya
membrane protein glikocalyx yang menjadi membrane
pembatas tipis antara dinding vascular bagian dalam
terhadap extravaskular. 14
Warning sign hepatomegali kami dapatkan
memiliki hubungan kejadian prognosis DBD dan
memiliki kebermaknaan secara statistik, pada
penelitian kami didapatkan odd ratio 12,02 hasil
penelitian kami konsisten dengan penelitian
pembanding Arie Yulianto 11,. Hepatomegali yang
terjadi pada kejadian DBD bukan hanya menandakan
respon dari infeksi virus tetapi juga bisa menandakan
gagal sirkulasi cairan sehingga resiko kegagalan
resusitasi cairan pada pasien shock DBD15.
Letargis merupakan keadaan dimana kesadaran
pasien mulai menurun, awal mula kondisi ini bisa
disertai keadaan panik dan agitasi walaupun pasien
dalam kesadaran menurun, hasil regresi logistik kami
menunjukan adanya hubungan serta kebermaknaan
secara statistik yaitu odd ratio 22.6 dan hasil ini
konsisten dengan dua penelitian pembanding kami11,12.
Warning sign letargis ini perlu diperhatikan karena
keadaan ini dapat menandai pasien dalam keadaan
preshock sehingga perlu ditangani segera sebelum
perburukan dan mengalami irreversible organ failure
akibat gagal sirkulasi16.
Keterbatasan penelitian kami adalah tidak
menegakan diagnosis DBD dengan gold standard
penunjang serologis IgG dan IgM dengue17, dan juga
dikarenakan keterbatasan fasilitas di layanan kesehatan
tidak ada alat pemeriksaan PT dan APTT, sehingga
kasus DBD dengan DIC jadi tidak bisa dibedakan.
Keterbatasan berikutnya adalah penelitian dilakukan
dengan data sekunder yaitu membuka rekam medis
sehingga sangat bergantung pada masing masing
dokter pemeriksa pasien sehingga bisa menimbulkan
bias.
Kesimpulan
Peningkatan Hematokrit lebih besar 45% yang disertai
penurunan trombosit, hepatomegali serta letargis
merupakan warning sign DBD yang bermakna secara
statistik menimbulkan shock DBD sehingga dengan
penelitian ini diharapkan ada kewaspadaan para dokter
dalam menangani DBD anak sehingga dapat
menurunkan mortalitas akibat penyakit ini di waktu
mendatang
Daftar pustaka
1. World Health Organization : Comprehensive guideline for
prevention and control dengue hemorrhagic fever : revised
and expanded edition, Geneva World Health Organization,
2011.
2. Kemenkes RI , Data dan Informasi Profil Kesehatan,
Kemenkes Indonesia , 2018
3. Rosenblatt A, Mathes EF, Rosbe KW. Infantile
hemangiomas: From pathogenesis to clinical features.
Research Rep Neonat 2012;2:55-64.
4. World Health Organization : Dengue Guideline for
Diagnosis Treament Prevention and Control , Geneva World
Health Organization 2009
5. Raihan, Hadinegoro SRS, Tumbelaka AR. Faktor prognosis
terjadinya syok pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri
2010;12:47-52.
6. Wiwantikit Surin,, Rajabhat University, Acute Abdominal
Pain in dengue fever study , Elsevier, 2016:24 Jun32(6)
7. Marco-Hernandez J, Oliveira I, Pinazo MJ. Abdominal pain as
a warning sign in dengue. Medicina clinica. 2019;152(1):37-8.
8. Vuong NL. Manh DH, Mai NT, et all, Development of a
simple cilinical risk score for early prediction of severe dengue
case classification, Tropmed health. 2016;44:14
9. Nidtali Tadkalkar,Ketaki Ganti,Kanjhaksa Gosh et all
Pathogenesis of dengue associated with hematologic disorder
WHO Bulletin , 2016;39:32
10. Leo YS, Gan VC, Ng El, et all, Utility of warning signs in
guiding admission and predicting severe disease in adult
dengue, BMC 2013;13:498
11. Arie Yulianto,Ida Safitri Laksono,Mohammad Jufrie, Faktor
Prognosis Keparahan Derajat Keparahan Dengue, Sari
Pediatri 2016;18(3):198-203
12. Abdullah S Adam, Syahril Pasaribu, Hendy Wijaya, et all ,
Warning sign as predictor of dengue severity in children, MJI
2018;27:101-7
13. Mitrakul C. Bleeding problem in dengue haemorrhagic fever:
platelets and coagulation changes. Southeast Asian J Trop
Med Public Health. 1987;18:407-12.
14. De Anddrad, Cynthia MMK, Mariana DR, A new approach
to reducing mortality from dengue in brazil, open journal of
clinical diagnosis 16(8):936-48
15. Soegijanto S, Budiyanto, Kartika, Taufik, Amor. Update
management of dengue complication in pediatric. Ind J of
Trop Infect Dis 2011; 2:1-11
16. Gupta V, Yadav TP, Pandey RM, Singh A, Gupta M,
Kanaujiya P, dkk. Risk factors of dengue shock syndrome in
children. J Trop Pediatr 2011;57:451-6.
17. World Health Organization TDR : Dengue diagonostic
proceeding of an international workshop, Geneva Swizerland
World Health Organization TDR, 2004.