PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngawi

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KIA/KB

BULAN FEBRUARI 2016

NO TGL KEGIATAN TEMPAT PELAK HASIL KET
SANA

1 5/2/2016 Pemantauan kesehatan ibu Ds,sidorejo Bidan  Kunjungan

nifas dg PEB dan rumah an siti
9/2/2016 penyakit lain Ds.rejomulyo fatonah dsn
Tambak watu rt
02/04 sidorejo
nifas hari ke 36
dengan riwayat
PEB ,kondisi
ibu dan bayi
sehat T120/80
mmhg ,penyulu
han tentang
kesehatan nifas

 Kunjungan
rumah di desa
rejomulyo a,n
ny anik/wartono
persalinan di
RSU dengan
riwayat
PEB ,ibu dan
bayi
sehat ,penyuluha
n tentang
perawatan ibu
nifas

2 10/2/2016 Pendataan ibu hamil Ds.campurasi Bidan  Jumlah ibu

dengan PER dan penyakit hamil 18
12/2/2016 penyerta Ds.ploso bumil ,bumil RT
3 tidak di
temukan bumil
dg
 PEB/penyakit
penyerta

 Jumlah bumil 7
bumil RT 3
bumil ,tidak
ditemukan
bumil dengan
PEB /penyakit
penyerta

3 22/2/2016 Pendampingan bumil risti Ds.polso bidan  Pendampingan

bumil risti an
23/2/2016 Ds.danguk ny. Dian
kurniawati ploso
G1P0A0 UK 32
mg lila 20
cm ,kondisi ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an
ny. Saudar
danguk
G1P0A0 UK 12
mg lila 20
cm ,kondisi ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan

4 22 s/d25 feb Pertemuan kelas ibu hamil Ds.Dungmiri Progre Pertemuan kls bumil
2016 mer ibu dilaksanakan 4 kali
jumlah bumil 21 yang
mengikuti kelas ibu
hamil 17

 Pertemuan 1 17
bumil (100%)

 Pertemuan ke II 14
bumil(82%)

 Pertemuan III 13
bumil (76%)

 Pertemuan ke IV
13 bumil (76%)
5 12 feb 16 Pemantauan neonatal risti Ds.gempol Bidan Kumjumgan rumah
neoristi by ny,karmini
riwayat BBLR ,ku baik
BB2300gr PB 46 cm
LK 35 cm ,penyuluhan
tentang perawatan bayi
baru lahir

6 22 feb 16 Kunjungan rumah pus yg Desa jatipuro Bidan Kunjungan rumah pus
tidak berkb /do an,hartini darno P1-A0
post aseptor KB
suntik ,3 kali tidak
suntik karena
spoting ,T160,penyuluh
an

Kepala Puskesmas Koordinator Program KIA /KB

Dr.YUDONO M.Mkes CHURNIA FATHOL JANAH Amd.Keb

NIP.1965028 199910 1 001 NIP. 19710916 199102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngawi

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KIA/KB

BULAN MARET 2016

NO TGL KEGIATAN TEMPAT PELAK HASIL KET
SANA

1 5/3/2016 Pemantauan kesehatan ibu Ds,sembung Bidan  Kunjungan

nifas dg PEB dan rumah ibu nifas
31/3/2016 penyakit lain Ds.sidorejo an sulistyana
desa sembung
nifas hari ke 25
dengan riwayat
PEB ,kondisi
ibu dan bayi
sehat T130/80
mmhg ,penyulu
han tentang
kesehatan nifas

 Kunjungan
rumahibu nifas
di desa sidorejo
rt 02/06 a,n
pasri persalinan
di RSU SC
dengan riwayat
PEB ,ibu dan
bayi
sehat ,penyuluha
n tentang
perawatan ibu
nifas

2 5/3 2016 Pendataan ibu hamil Ds.legundi Bidan  Jumlah ibu

dengan PER dan penyakit hamil 18
5/3/2016 penyerta Ds.danguk bumil ,bumil RT
8 tidak di
temukan bumil
dg
PEB/penyakit
 penyerta

 Jumlah bumil
15 bumil RT 6
bumil ,tidak
ditemukan
bumil dengan
PEB /penyakit
penyerta

3 28/3/2016 Pendampingan bumil risti Ds.sidorejo Bidan  Pendampingan

bumil risti an
29/3/2016 Ds.sembung ny. Darmi/parno
sidorejo
G2P1A0 UK 12
mg lila 20
dengan HDK T
160/100
mmhg ,kondisi
ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an
ny. Umi
uswatun/sumadi
sembung
G2P1A0 UK 32
dendan riwayat
sc ,kondisi ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan

4 22 s/d26 feb Pertemuan kelas ibu hamil Ds.jatipuro Tim Pertemuan kls bumil
2016 dilaksanakan 4 kali
jumlah bumil 20 yang
mengikuti kelas ibu
hamil 10

 Pertemuan 10
bumil (100%)

 Pertemuan ke II
10 bumil(100%)

 Pertemuan III
10 bumil
 (100%)

 Pertemuan ke
IV 10 bumil
(100%)

5 16 /3/16 Pemantauan neonatal risti Ds.ringin Bidan  Kumjumgan

anom rumah neoristi
22/3/2016
by ny,endang
31/3/2016 riwayatlahir
spontan dengan
PE ,ku baik
BB2700gr PB
46 cm LK 35
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi
baru lahir

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,sani
riwayatlahir
spontan dengan
KPD ,ku baik
BB2900gr PB
47 cm LK 36cm
,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,sulistyana
riwayat lahir sc
dengan PEB ,ku
baik BB1600gr
PB 45 cm LK
34
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

6 5/3/2016 Pelayanan nifas /promosi Desa puhti Bidan Kunjungan rumah pus
kb an,alfian kristiani /
danang P2-A0 post SC
PER belum berKB

7 17/3/2016 Kunjungan rumah Pus Desa gempol Bidan Kunjungan rumah pus
yang tidak ber kb/DO an, lilik /supriyanto ,40
th P2-A0 an,terkecil 15
 th ibu aseptor kb pil
sudah 3 kali tidak
berkunjung karena kena
sakit saraf/hnp ku
baik ,penyuluhan ttg kb

8 21/3/2016 Kunjungan rumah Pus Desa Bidan Kunjungan rumah pus

yang tidak ber kb/DO rejomulyo an, aminingsih
/pariyo ,42 th P2-A0
an,terkecil 1,5 th ibu
aseptor kb suntik
sudah 3 kali tidak
berkunjung
karenamenderita
tekanan darah tinggi ku
baik ,penyuluhan ttg kb

Kepala Puskesmas Koordinator Program KIA /KB

Dr.YUDONO M.Mkes CHURNIA FATHOL JANAH Amd.Keb

NIP.1965028 199910 1 001 NIP. 19710916 199102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngawi

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KIA/KB

BULAN APRIL 2016

NO TANGGAL KEGIATAN TEMPAT PELAK HASIL KET
SANA

1 4 april 2016 Konsultasi program ibu Dinkes Prog,ibu Konsultasi dan validasi
pws ibu dan lb 3 ibu
tribulan 1

2 7,21 april Memantau kesehatan ibu Ds.rejmulyo Bidan  Kunjungan rumah

2016 nifas untuk ibu hamil dg ds,jatipuro an srianik/hartono
PEB dan penyakit lain nifas hari ke 4
dengan riwayat
PEB ,kondisi ibu
dan bayi sehat
T130/80
mmhg ,penyuluhan
tentang kesehatan
nifas

 Kunjungan rumah
di desa jatipuro a,n
ny sini /tarmuji
persalinan di RSU
SC dengan riwayat
PEB ,ibu dan bayi
sehat ,penyuluhan
tentang perawatan
ibu nifas

3 6,4 april Pendataan ibu hamil Ds.ringin Bidan  tidak di temukan

2016 dengan PER dan anom bumil dg
penyakit penyerta PEB/penyakit
Ds.ploso penyerta ,ditemuka
n bumil rt dg kek
an juariah rt 2/4

 ditemukan bumil
dg PEB an sini
/tarmuji tretek
 jatipuro

4 9,11,25,26 Pendampingan bumil Ds. bidan  Pendampingan

april 2016 risti Puhti,ringin bumil risti an ny.
anom,karan Sri wahyuni 32 th
gjati ,dung puhti GI1P1A0
miri UK 24 mg dg
spasing anak 13 th
,kondisi ibu
baik ,penyuluhan
tentang perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an ny.
Sumiati/agus ringin
anom G1IIP1A1
UK 8 mg dg
spasing anak 11 th
,kondisi ibu
baik ,penyuluhan
tentang perawatan
hamil

 Pendampingan
bumil risti an ny.
Kasni /sunaryo 43
th karangjati rt
04/2 GI1IP2A0 UK
36 mg dg usia
lebih dr 35
th ,kondisi ibu
baik ,penyuluhan
tentang perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an ny.
Leli
ambarwati/bayu
dungmiri 03/01
G1P0A0 UK 32
mg dg kek lila 21
cm ,kondisi ibu
baik ,penyuluhan
tentang perawatan
kehamilan
5 25 s/d28 Pertemuan kelas ibu Ds.ploso Progremer Pertemuan kls bumil
april 2016 hamil ibu dilaksanakan 4 kali jumlah
bumil 12 yang mengikuti
kelas ibu hamil 10

 Pertemuan 1 10
bumil (100%)

 Pertemuan ke II 9
bumil(92%)

 Pertemuan III 10
bumil (100%)

 Pertemuan ke IV
10 bumil (100%)

6 29 april Pertemuan lintas sector Desa Tim Sudah dilaksanakan hadir

2016 memantau bumil risti jatipuro 30 peserta penyampaian
tingkat desa m,ateri tentang bumil risti
dan KSPR

7 30 april 16 Pemantauan neonatal Ds.sidorejo Bidan Kumjumgan rumah

risti neoristi by ny,pasri
riwayat sc PEB ,ku baik
BB 3000gr PB 49cm LK
35 cm ,penyuluhan tentang
perawatan bayi baru lahir

8 13,15 april Kunjungan rumah pus yg Desa Bidan  Kunjungan rumah

16 tidak berkb /do karangjati, pus
Ploso lor an,Prapti/Pratomo
38 th,karangjati
P1-1 post aseptor
KB suntik ,3 kali
tidak suntik karena
riwayat
asma,,penyuluhan
rt bila tidak
kb,motivator ke
IUD

 Kunjungan rumah
pus
an,sunarti/Nyoto
36 th,ploso P1-A0
ank 2 th tidak
berkb ingin punya
anak lagi ,
penyuluhan resiko
tinggi bila tidak ber
kb,motivator unk
 ber kb

9 14 april Konsultasi ke dinas Dinkes Prog,kb Hasil isian kohort kb blm

2016 lengkap,no rek B/L ada yg
blm di isi,kondisi klien di
sesuaikan ,blm semua
aseptor kb di buatkan K4

10 20 april Pelayanan nifas/promosi Desa Bidan Kunjungan rumah

2016 kb jatipuro an.ny.Ima/Priyanto 22 th
baron jatipuro pos partum
sc hari ke 24 ,penyuluhan
ttg KB pasca salin

Kepala Puskesmas Program KIA

Dr.YUDONO M.Mkes CHURNIA FATHOL JANAH Amd.Keb

NIP.1965028 199910 1 001 NIP. 19710916 199102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngawi

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KIA/KB BULAN JUNI 2016

NO TGL KEGIATAN TEMPAT PELAK HASIL KET
SANA

1 27,28 juni Pemantauan kesehatan ibu Ds,rejomulyo Bidan  Kunjungan

2016 nifas dg PEB dan rumah an sriana
penyakit lain Karangjati hartini 32 th
nifas hari 7
T150/90
mmhg ,penyulu
han tentang
kesehatan nifas

 Kunjungan
rumah
murni/agus T
160/90
mmhg ,ibu dan
bayi
sehat ,penyuluha
n tentang
perawatan ibu
nifas

2 4,7 juni Pendataan ibu hamil Ds.karangjati Bidan  Murni/agus 41

2016 dengan PEB dan penyakit th rt 01/03
penyerta ds sawo karangjati
g3p2a0 uk 25-
26 mg T160
mmhg lila 24
cm

 Jumlah bumil 13
kunjungan
rumah yang
tidak periksa
an. Sri setyani
g2p1a0 uk 20
mg an,yunita
/yoko g1p010
 uk 12 mg hg

3 13,14,20.22 Pendampingan bumil risti Ds. bidan  Pendampingan

juni 2016 Sidokerto ,jati bumil risti an
puro, ny. Gilang 15 th
rejuno,ringin g1p0a0 uk 16-
anom 17 mg bb 40
mmhg ,kondisi
ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti
an.sriyaatun/sug
iyo 38 th rt
03/01 g3p2a0 12
mg spasing 11
th ,kondisi ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an
ratna /mudi 19
th g1p0a0 uk 11
mg dengan flek
flek

 An umi roudatul
hidayah/warsidi
23 th rt 03/04
Ringinanom
g1p0a0 uk 6mg
tb 144,5 cm
bb35 kg lila 19
cm sk 10

4 21 juni Pemantauan neonatal risti Ds.ploso Bidan  Kumjumgan

2016 lor ,ploso lor rumah neoristi
brangol by ny,tuminem
prematatur ,ku
baik BB 2100
pb 48 gr PB 48
cm LK 35
cm ,penyuluhan
tentang
 perawatan bayi
baru lahir

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny, suwarni
riwayat sc
per ,ku baik
BB 2400gr PB
49 cm LK 36
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,sri lestari
premature ,ku
baik BB 2500 gr
PB 43 cm LK
34 ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

5 9,212016 Kunjungan rumah pus yg Ringin anom Bidan  Kunjungan

tidak berkb /do puhti,sidorejo rumah pus an
warwiati/munah
ar 45 th p2a0
tidak berkb
suami kerja

 An riani/sutikno
36 th p1a0
suami kerja

 An.giyem
/garno sidorejo
rt 03/01 karena
sudah tua

6 8,,11,23 Pelayanan nifas promosi Desa Bidan  An

juni 2016 kb sidokerto ,dug sriyatun/sriyono
miri 36 th sidokerto
p210 post
partum belum
berkb

 An lely bayu 25
th p1a0 post
partum hke 36
 blm berkb

Kepala Puskesmas Koordinator Program KIA /KB

Dr.YUDONO M.Mkes CHURNIA FATHOL JANAH Amd.Keb

NIP.1965028 199910 1 001 NIP. 19710916 199102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngawi

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KIA/KB BULAN MEI 2016

NO TGL KEGIATAN TEMPAT PELAK HASIL KET
SANA

1 30,31 Mei Pemantauan kesehatan ibu Ds,dungmiri Bidan  Kunjungan

2016 nifas dg PEB dan rumah an
penyakit lain Ds.legundi bakdiatin/suprio
no p1a0 nifas
hari ke 24
T130/90
mmhg ,penyulu
han tentang
kesehatan nifas

 Kunjungan
rumah di desa
dungmiri a,n ny
ambar
persalinan di
RSU dengan
riwayat
PEB ,ibu dan
bayi
sehat ,penyuluha
n tentang
perawatan ibu
nifas

2 3,7 mei Pendataan ibu hamil Ds.sidorejo Bidan  Jumlah ibu

2016 dengan PER dan penyakit hamil 15
penyerta ds sawo bumil ,bumil RT
3 tidak di
temukan bumil
dg
PEB/penyakit
penyerta
kunjungan
rumah bumil yg
tidak periksa di
polindes an.dwi
 novi rt02/06
(bumil
pendatang
g1poao uk 20mg
ku baik

 Jumlah bumil 7
bumil Risti 3
ditemukan ibu
hamil dg peb an
sutini 41 th
sawo rt04/02
g3p2a0 uk 23
mg T160/90
mmhg

3 7,12,17 mei Pendampingan bumil risti Ds. Legundi bidan  Pendampingan

2016 bumil risti an
Sidokerto ny. Sulastri 30
Rejuno th G3P1A01UK
16 mg riwayat
abortus ,kondisi
ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti
an.titin m 36 th
sidokerto
G1P0A0 UK 7
mg mg dendan
tuna
netra ,kondisi
ibu
baik ,penyuluha
n tentang
perawatan
kehamilan

 Pendampingan
bumil risti an
dwi suryanti 25
th kalisuko
rejuno skoer 14
G2P1A0 UK 7
mg riwayat
sc ,kondisi ibu
baik ,penyuluha
 n tentang
kehamilan

4 23 s/d26 Pertemuan kelas ibu hamil Ds.brangol Progre Pertemuan kls bumil
mei 2016 mer ibu dilaksanakan 4 kali
jumlah bumil 12 yang
mengikuti kelas ibu
hamil 10

 Pertemuan 1 10
bumil (100%)

 Pertemuan ke II 10
bumil(100%)

 Pertemuan III 10
bumil (100%)

 Pertemuan ke IV
10 bumil (100%)

5 7,11,16,23,2 Pemantauan neonatal risti Ds.karangjati , Bidan  Kumjumgan

8 mei 2016 brangol ,camp rumah neoristi
urasri,sawo,sa by ny,yuliastutik
wo kelainan bawaan
,ku baik BB
3500gr PB 46
cm LK 35
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi
baru lahir

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,dewi
brangol aspeksi
ringan ,ku baik
BB 3000gr PB
47 cm LK 36
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,narti
BBLR ,ku baik
BB 1800gr PB
44 cm LK 34cm
,penyuluhan
tentang
 perawatan bayi

 Kumjumgan
rumah neoristi
by ny,darwati
aspeksi
berat ,ku baik
BB 3350 gr PB
47 cm LK 35
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

 Kumjumgan
rumah neoristi
by
ny,sudarti ,ku
baik BB 2800gr
PB 47 cm LK
36
cm ,penyuluhan
tentang
perawatan bayi

6 7 mei 2016 Kunjungan rumah pus yg Campurasri Bidan Kunjungan rumah pus
tidak berkb /do an,pujiati/parno p2a0
post aseptor KB
suntik ,3 kali tidak
suntik karena tekanan
dasar ,T160,penyuluhan

7 5,24 mei Pelayanan nifas promosi Desa Bidan  An saminten

2016 kb sidorejo,legun /soyo p2a0 post
di partum h 24 blm
kb

 An sakiyah
/santoso 24 th
legundi p1a0
pos partum h
ke39 th belum
kb

8 15 mei 2016 Pembinaan usia produktif Aula pkm Bidan Peserta 55 orang materi
ttg kb pasca sain

Kepala Puskesmas Koordinator Program KIA /KB

Dr.YUDONO M.Mkes CHURNIA FATHOL JANAH Amd.Keb

NIP.1965028 199910 1 001 NIP. 19710916 199102 2 002