Disusun Oleh:
LEMBAR PERSETUJUAN
DI
Cilegon, 2022
Mahasiswa Pemohon 1 Mahasiswa Pemohon 2
Dr. Jayanudin, S.T., M.Eng Dr. Ing Anton Irawan, S.T., M.T.
NIP.197808112005011003 NIP. 197510012008011007
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PELAKSANAAN
2.3 Penyelenggara
BAB III
PENUTUP
Lampiran
BIODATA PEMOHON
Pemohon 1
Nama Lengkap : Evita Indriani
NPM : 3335190018
Tempat, tanggal lahir : Serang, 3 Februari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasar Ciomas No. 21 RT/RW : 001/001
Kec. Ciomas, Kab. Serang-Banten
Alamat Domisili : Jl. Gunung Kupak, No. 12, Kec. Purwakarta
Kab. Cilegon-Banten
Email : 3335190018@untirta.ac.id
Telepon : 081384853844
Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat Tahun Kelulusan
1 Sekolah Dasar SDN 1 Ciomas 2013
2 Sekolah Menengah SMPN 1 Pabuaran 2016
Pertama
3 Sekolah Menengah SMAN 1 Ciomas 2019
Atas
4 Program S-1 Teknik Universitas Sultan Ageng 2019-sekarang
Kimia Tirtayasa
Pengalaman Organisasi
1. Staff Departemen Kaderisasi HIMATEMIA FT UNTIRTA Periode 2020-
2021
2022
Pemohon 2
Nama Lengkap : Neriza Maulida Zukhruf
NPM : 3335190021
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 04 Juni 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Kiara Garden 2, Blok C4 No.3
Alamat Domisili : Perumahan Kiara Garden 2, Blok C4 No.3
Email : 3335190021@untirta.ac.id
Telepon : 082319661887
Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat Tahun Kelulusan
1 Sekolah Dasar SDN Cipocok Jaya 1 Serang 2013
2 Sekolah Menengah MTsN 1 Kota Serang 2016
Pertama
3 Sekolah Menengah SMAN 6 Kota Serang 2019
Atas
4 Program S-1 Teknik Univeritas Sultan Ageng 2019-sekarang
Kimia Tirtayasa
Pengalaman Organisasi
1. Asisten Laboratorium Kimia Dasar UNTIRTA Divisi Logistik 2021-
sekarang
2. Staff Departemen Minat dan Bakat HIMATEMIA FT-UNTIRTA 2020-
2021
3. Kepala Departemen Minat dan Bakat HIMATEMIA FT- UNTIRTA
2021-2022
4. Anggota Divisi Dana dan Usaha CHEMENG DAY HIMATEMIA 2020
5. Anggota Divisi Keamanan FORMASI HIMATEMIA FT-UNTIRTA
2021
Jurusan Teknik Kimia – Fakultas Teknik
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Telp./Fax : (0254) 395502 / (0254) 395440
E-mail/Webite : che@ft-untirta.ac.id / www.che.ft-untirta.ac.id
Proposal Kerja Praktek
PT. Asahimas Chemical
Pemohon 3
Nama Lengkap : Sheva Intania Meilan Putri
NPM : 3335190097
Tempat, tanggal lahir : Sleman, 31 Mei 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sawah Baru, RT/RW : 007/003 Ds.
Pengalaman Organisasi
1. Anggota Pramuka SMPN 1 MALINGPING 2013-2014
2. Anggota MPK SMPN 1 MALINGPING 2013-2014
Pemohon 4
Nama Lengkap : Zirli Salsabila
NPM : 3335190101
Tempat, tanggal lahir : Cilegon, 01 Februari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Link. Tegalwangi Rejane No.38 RT.003/001
Cilegon, Banten
Cilegon, Banten
Email : 3335190101@untirta.ac.id
Telepon : 089515716909
Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat Tahun Kelulusan
1 Sekolah Dasar SD YPWKS III CILEGON 2013
2 Sekolah Menengah MTs Ibad Ar-Rahman Islamic 2016
Pertama Boarding School
3 Sekolah Menengah MA Ibad Ar-Rahman Islamic 2019
Atas Boarding School
4 Program S-1 Teknik Universitas Sultan Ageng 2019-sekarang
Kimia Tirtayasa
Pengalaman Organisasi:
1. Anggota OSIS MTs IBAD AR RAHMAN ISLAMIC BOARDING
SCHOOL 2013-2014
2. Ketua Divisi Keamanan OSIS MTs IBAD AR RAHMAN ISLAMIC
BOARDING SCHOOL 2014-2015
3. Anggota KIR MTs IBAD AR RAHMAN ISLAMIC BOARDING
SCHOOL 2013-2015
4. Anggota MPK MTs IBAD AR RAHMAN ISLAMIC BOARDING
SCHOOL 2015-2016
5. Ketua Divisi Keamanan OSIS MA IBAD AR RAHMAN ISLAMIC
BOARDING SCHOOL 2016-2017
6. Wakil Ketua OSIS MA IBAD AR RAHMAN ISLAMIC BOARDING
SCHOOL 2017-2018