PENGAYAAN PROFESI NERS ANGKATAN VI

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENYUSUN
DAYAN HISNI
NAZIYAH
 Pemasangan NGT dan Gastric Lavage

1. DEFINISI
Nasogastric Tube (NGT) merupakan suatu pipa/selang tabung yang dimasukkan lewat hidung, turun ke
nasopharynx dan esofagus sampai ke dalam lambung. NGT merupakan suatu pipa atau selang yang
fleksibel terbuat dari karet atau plastik, dan mempunyai bidirectional potensial. Dapat digunakan untuk
mengeluarkan isi dari lambung, termasuk udara, dekompresi lambung, atau untuk
membuang object padat kecil dan cairan, sepertiracun, dari lambung. Sebuah NGT dapat
juga digunakan untuk meletakkan zat kedalam lambung, dengan demikian mungkin saja
digunakan untuk bahan gizi tempat secara langsung ke dalam perut ketika seorang pasien
tidak bisa mengambil makanan atau minuman dengan mulut.

1.

Gambar 1. Anatomi Tubuh Terkait Pemasangan NGT

2. INDIKASI
Memasukkan Nasogastric Tube, berarti memperoleh akses ke perut dan isinya, sehingga
dapat mengeluarkan isi lambung, dekompresi perut, memperoleh spesimen isi lambung,
 atau memperkenalkan suatu jalan ke dalam saluran GastroIntestinal yang dapat mengobati
imobilitas lambung, dan obstruksi usus. Juga memudahkan drainase/lavase keracunan
atau overdosis obat. Dalam lingkup trauma, NGT dapat digunakan untuk alat pencegahan
muntah dan aspirasi, sepertipada pengkajian perdarahan gastro intestinal. NGT juga dapat
digunakan untuk memulai asupan makanan enteral.

3. KONTRAINDIKASI
NGT dikontraindikasikan dalam keadaan trauma wajah yang berat (Cribiform plate
disruption), karena kemungkinan masuknya selang ke intracranial. Dalam kondisi ini
selang orogastrik yang mungkin dimasukkan

4. KOMPLIKASI
Komplikasi utama memasukkan NGT adalah aspirasi dan trauma jaringan lunak.
Pemasangan NGT dapat menginduksi tersedak atau mutah, oleh karena itu penghisapan
(suction) selalu harus siap digunakan jika betul-betul terjadi kasus tersebut.
Kewaspadaan Universal
Adanya risiko kontak dengan darah/cairan tubuh pasien ketika memulai pemasangan NGT
dan semakin meningkat pada perawat yang belum berpengalaman. Lakukan cuci tangan
terlebih dahulu, Gunakan sarung tangan ketika memulai pemasangan NGT, dan jika risiko
muntah tinggi, perawat seharusnya mempertimbangkan penggunaan pelindung wajah dan
mata seperti jugascort (gown) pelindung. Selain itu juga gunakan peralatan yang memang
sekali pakai.
Hal yang perlu diperhatikan oleh perawat
a) Proses memasukkan selang
b) Kaji penempatan selang dengan benar
c) Fiksasi selang
d) Kebutuhan kenyamanan pasien
e) Monitor respon pasien

5. PERALATAN
 Seluruh peralatan sudah harus disiapkan, dirangkai dan tersedia di samping tempattidur
sebelum memulai pemasangan NGT. Peralatan pemasangan NGT meliputi:
a) Peralatan pelindung personal (gaun tindakan, sarung tangan, masker)
b) NGT (tergantung ukuran): Tipe yang sering digunakan adalah tipe The Levin Tube
dengan satu lumennasogastric tube. Ukuran NGT untuk dewasa berkisar 16-18F.
Gambar 2. NGT Dewasa Gambar 3. NGT Bayi

c) Spuit 50 cc dgn ujung yang muat ukuran NGT

d) Pelumas larut air, lebih disukai Xylocain jellly 2%
e) Plester
f) Suction kekuatan rendah atau kantong drainase (jika diperlukan pada
kasustertentu)
g) Stetoskop
h) Secangkir air untuk minum
i) Bengkok/mangkuk untuk muntahan)
j) Alat Ukur pH (lakmus)
k) Pengalas
l) Gunting plester
m) Klem (jika diperlukan)

6. PROSEDUR
Prosedur pemasangan NGT adalah sebagai berikut:
1) Siapkan peralatan
2) Gunakan sarung tangan (non steril)
3) Jelaskan prosedur pada pasien dan tunjukkan peralatannya
4) Jika memungkinkan, posisikan pasien duduk tegak tinggi (high fowler) untuk
pengukuran alignment leher dan perut yang optimal.
5) Cek deformitas/obstruksi lubang untuk menentukan sisi tempat insersi
(gunakan area lubang hidung yang bebas deformitas/obstruksi)
6) Ukur selang dari hidung ke telinga kemudian ke bawah prosesus xipoideus (taju
pedang)
7) Tandai ukuran dengan penanda jarak pada selang
8) Lumasi 5-10 cm ujung selang dengan pelumas untuk meningkatkan kenyamana pasien
karena tindakan insersi ini sangat tidak nyaman untuk banyak pasien, lumasi sedikit
xylocain jelli pada lubang hidung juga dapat mengurangi ketidaknyamanan.
9) Dorong selang masuk ke hidung belakang, faring, esofagus kemudian lambung.
10) Instruksikan pasien untuk menelan, dapat ditawarkan untuk pasien minum dan dorong
selang setiap pasien menelan. Penawaran pasien untuk minum membantu
memudahkan lewatnya selang ke dalam esofagus. Jika tertahan,putar pelan selang
yang menggantung mendekati telinga, jangan memaksakan.
11) Teruskan masukkan selang sampai penanda yang telah ditentukan. Tarik segera
selang jika terjadi perubahan status pernapasan pasien, selang menggulung di mulut,
pasien mulai batuk dan warna raut mukanya berubah.
12) Cek penempatan dengan memasang spuit pada ujung selang, hisap contoh isi
lambung. Jangan memasukkan bolus udara, Sebagai cara praktis terbaik adalah
menguji pH sampel isi lambung untuk memastikan keasamannya. pHserharusnya di
bawah 6. Dapatkan foto Rontgen untuk memverifikasi penempatan, sebelum
medikasi atau pemberikan makanan melaluinya, ataujika anda merasa ada yang perlu
diperhatikan dengan penempatan selang.
 Gambar 5. Foto Rontgen pada Insersi NGT yang Salah

13) Amankan selang dengan plester (perhatikan kerapian pemasangan

plester selang serta kenyamanan pasien)

14) Jika untuk penghisapan, lepaskan spuit dari ujung selang, hubungkan ke alat
suction, set mesin pada ukuran tekanan yang ditentukan.

15) Dokumentasikan alasan pemasangan, tipe dan ukuran, sifat dan jumlah
aspirat (isi lambung), tipe penghisapan dan tekanan yang diatur (jika
sekaligus melakukan suction), sifat dan jumlah drainase, dan efektivitas
intervensi.

Gambar 6. Prosedur Pemasangan NGT

 CEK LIST MEMASANG NASOGASTRIC TUBE (NGT)
NAMA : Nilai:
NIM :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Tahap Pre Interaksi
Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen
Cuci tangan
Persiapan Alat :
Peralatan pelindung personal (masker, sarung tangan, gaun
tindakan)
Pengalas
NGT
Spuit 50 cc dgn ujung yang muat ukuran NGT
Pelumas larut air ( Xylocain jellly 2%)
Plester
Stetoskop
Secangkir air
Alat ukur pH (lakmus)
Bengkok/mangkuk untuk muntahan
Gunakan sarung tangan (non steril), gaun tindakan, masker
2. Tahap Orientasi
Ucapkan salam
Panggil pasien dengan namanya
Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan.
3 Tahap Kerja
Beri kesempatan pasien untuk bertanya
Tanyakan keluhan pasien
Pertahankan privasi pasien (pasang tirai)
Dekatkan alat ke pasien
Memulai dengan cara yang baik
Jika memungkinkan, posisikan pasien duduk tinggi (high
fowler)
 NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Cek deformitas/obstruksi lubang untuk menentukan sisi
tempat insersi
Ukur selang dari hidung ke telinga kemudian ke bawah
prosesusxipoideus (taju pedang). Tandai ukuran dengan
penanda jarak pada selang.

Lumasi 5-10 cm selang dengan pelumas

Dorong selang masuk ke hidung belakang, faring ke dalam

esofagus kemudian lambung.
Instruksikan pasien untuk menelan. Jika tertahan
gerakkan tangan anda seolah melakukan pronasi telapak
tangan denganmendorong selang. Bila pasien sadar dan
kooperatif sarankanpasien untuk minum sesuatu untuk
membantu mempermudah menelan)
Amati ekspresi raut muka. Tarik segera selang jika
terjadi perubahan status pernapasan pasien, jika selang
menggulung di
 NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
mulut, jika pasien mulai batuk dan warna raut mukanya
berubah.
Teruskan masukkan selang sampai penanda yang telah
ditentukan
Hisap contoh isi lambung. Cek keasamannya dengan
lakmus.Atau masukkan air ke dalam lambung dan
dengarkan suara bising dengan stetoskop Atau
masukkan ujung NGT pada mangkuk yang berisi air,
amati gelembung udara
Amankan selang dengan plester untuk selang

Jika untuk penghisapan, lepaskan spuit dari ujung selang,

hubungkan ke alat suction, set mesin pada ukuran tekanan
yang ditentukan.
4 Tahap Terminasi
Evaluasi klien setelah terpasang NGTMenyimpulkan hasil
kegiatan
Berikan penghargaan positif (memberikan pujian)
Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (kegiatan,
tempat,waktu)
Rapikan alat setelah dipakaiMencuci tangan
Evaluasi klien setelah terpasang NGTMenyimpulkan hasil
kegiatan
Berikan penghargaan positif (memberikan pujian)
5 Tahap Dokumentasi
Dokumentasikan alasan pemasangan, tipe dan ukuran,
sifat danjumlah aspirat, tipe penghisapan dan tekanan
yang diatur, sifat dan jumlah drainase, dan efektivitas
intervensi
Keterangan:
1. Bobot nilai
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
2. Nilai jadi
Total SkorX 100
Total Skor X 2
3. Kelulusan
Lulus= ≥ 76
Tidak lulus = ≤ 75

Jakarta…………………
Penilai

(………………………….)
 PEMASANGAN KATETERU URIN

1. PENGERTIAN
Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan.
Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui urethra ke dalam kandung
kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin (Potter & Perry, 2007). Tindakan
kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial, oleh karena itu sedapat mungkin
tindakan kateterisasi dihindarkan, kecuali bila sangat diperlukan,dan harus menggunakan
teknik yang tepat. Bila melakukan kateterisasi kita harus mempunyai pengetahuan dasar
tentangsistem urinarius bagian bawah, yaitu:
a) Kandung kemih secara normal merupakan kantong yang steril
b) Spincter urethra bagian luar tidak steril
c) Kandung kemih mempunyai makanisme pertahanan sendiri, dapat mengosongkan
urine sendiri secara teratur dan mempertahankan keasaman lingkungannya, yang
bersifat anti bakterial yang dapat membantu kandungkemih tetap steril dan mencegah
terjadinya infeksi.
d) Kuman patogen yang masuk ke dalam urethra dapat menyebabkan infeksi kandung
kemih dan ginjal
e) Kandung kemih yang normal tidak mudah terkena infeksi kecuali ada cedera. Pasien
yang mempunyai daya tahan yang rendah akibat suatu penyakit atau stres yang berat
merupakan predisposisi untuk infeksi salurankencing.
Bahaya yang dapat terjadi pada waktu melakukan katerisasi adalah trauma, infeksi,
dan sepsis. Pria memiliki risiko trauma dan infeksi yang lebih besar karena mempunyai
urethra yang panjang. Suatu benda yang didorong melalui penyempitan atau saluran yang
tidak benar dapat menyebabkan kerusakan yangserius dari uretra. Pada wanita walaupun
urethranya lebih pendek, apabila mendorong kateter melalui urethra yang sempit akan
menimbulkan trauma. Selaput mukosa yuang terdapat pada permukaan saluran urethra
akan mengalamikerusakan akibat pemasukan kateter dan bakteri dapat masuk ke dalam
kandung kemih melalui saluran kateter ataupun melalui ruang antara kateter dan dinding
urethra.
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
The lower male urinary tract (figure one, left side) consists of the:
a) Bladder
b) prostate gland
c) urethra
d) sphincters (external and internal)

Figure 1. Anatomy of the male and female lower urinary tract Marieb (1995)Human
Anatomy and Physiology.

3. INDIKASI
a) Mengatasi retensi urin
b) Mengukur jumlah produksi urin oleh ginjal secara akurat
c) Untuk memperoleh bahan urine steril
d) Mengukur jumlah residu urin dalam kandung kemih
e) Memperoleh bahan urin bila tidak dapat ditampung dengan cara yang lain: menampung
urin agar tidak terkontaminasi pada wanita yang sedang menstruasi; atau pada klien
yang mengalami masalah inkontinensia urin
f) Mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama operasi dan sebelum suatu
 pemeriksaan diagnostik.
g) Membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk mengosongkan kandungkemih, yang
digunakan bila pasien mengelami sakit yang akut, sakit yang hebat atau terbatas
pergerakan atau tidak sadar akan lingkungan.
h) Menjaga agar kandung kemih tetap kosong dan penyembuhan luka. Pengobatan
beberapa infeksi dan operasi suatu organ dari sistem urinarius dimana kandung kemih
tidak bolah tegang sehingga menekan struktur yanglain.
i) Menjaga agar pasien yang inkontinen tetap kering pada daerah perinium, agar kulit
tetap utuh dan tidak infeksi
j) Membantu melatih kembali atau memulihkan pengendalian kandung kemih secara
normal

4. TIPE KATETER
a) Nelaton kateter/”straight catheter”/kateter sementara
b) Folley catheter/”indwelling catheter”/kateter tetap.
Folley catheter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang 2 atau3 (yang
terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk
mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih, cabang yang lainnya
untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambungdengan tabung
tertutup dari kantong/urine bag). Sedangkan pada kateter cabang 3, cabang yang ketiga
digunakan untuk disambung ke irigasi dengandemikian cairan irigasi yang steril
dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan kelur ke urine
bag.
 Ukuran kateter menggunakan French gauge or charriere. Rentang ukuran
kateter adalah 6fg - 28fg. Ukuran yang direkomendasikan untuk dewasa
adalah12fg – 16fg, Tetapi ukuran 18fg dapat digunakan untuk mengeluarkan
debris/jaringan atau kloting darah.
Wanita Pria
Panjang uretra (cm) 3,7 – 7 14 – 20
Kateter yang masuk 5 – 7,5 15 – 22,5
Yang diberi jelly 3–4 5 – 7,5

5. ALAT
a) Set kateter
b) Urine bag
c) Sarung tangan steril
d) Set bengkok + pinset steril
e) Kapas + cairan sublimat
f) Jelly
g) Plester
h) Spuit + aqua steril
i) Alas/perlak kecil
j) handuk kecil+waskom isi air hangat + sabun
k) Sampiran
l) Lampu
m) Perban
 CHECK LIST PEMASANGAN KATETER

Nama Mahasiswa :
Tanggal :

Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
PENGKAJIAN
Kaji klien dan cek instruksi dokter
Tentukan apakah menggunakan indwelling kateter atau straight
kateter. (Straight cath: untuk pengambilan bahansteril)
Kaji kebutuhan untuk mengumpulan urin
PERENCANAAN
Mencuci tangan
Memilih tipe dan ukuran kateter yang spesifik
Mengumpulkan alat-alat yang tepat
IMPLEMENTASI
1. Perkusi dan palpasi kandungkemih untuk mengkaji
adanya retensi urin
2. Persiapan klien:
a. Identifikasi klien
b. Jelaskan prosedur kepadaklien
c. Tarik tirai tempat tidur dan atur posisi
i. Pasien anak atau pasien sadar butuh bantuan
ii. Pasien dewasa/wanita: posisi dorsal
recumbent dengan lutut flexi
iii. Pasien dewasa/laki-laki: posisi supine dengankaki
abduksi
3. Bersihkan atau cuci area genital-perineal dengan air
hangat dan sabun
4. Keringkan
5. Persiapan alat:
a. Persiapan urine bag
b. Pasang perlak/alas pada klien
c. Sediakan spuit isi aquadest
6. Pasang sarung tangan steril
7. Lakukan vulva hygiene atau perineal hygiene
8. Buka set kateter dan berikan jelly di ujung kateter
 Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
9. Masukan kateter sampai urine mengalir, tambah kuranglebih
1 cm lebih ke dalam
Ketika urine mengalir, pindahkan tangan yang tidak dominan dari labia
atau dari penis ke kateter, 2 cm darimeatus untuk menahan kateter agar
tidak terdorong ke luar.
Tangan dominan menghubungkan ujung kateter ke urinebag
Jika menggunakan indwelling kateter, isi balon sesuai yang tertulis
pada kemasan kemudian tarik kateter kira-kira 2,5 cm

Lepas sarung tangan steril

Plester kateter:
Pria: ke abdomen bagian bawah
Wanita: ke arah paha
Bantuk pasien pada posisi yang nyaman
kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai,bersihkan alat-alat
yang bukan sekali pakai
Cuci tangan
EVALUASI
Indwelling kateter masuk secara benar, straight katetermasuk dan
dilepas tanpa menimbulkan rasa sakit
Pasien nyaman
DOKUMENTASI
Tanggal dan waktu, tipe dan ukuran kateter, spesimen/bahan urinyang
didapatkan, jumlah urin, deskripsi urin, respon pasien terhadap prosedur
0. = tidak dilakukan
1. = dilakukan tapi perlu latihan
2. = dilakukan
 PEMASANGAN INFUS

1. DEFINISI
Proses memasukan jarum abocath ke dalam pembuluh darah vena yang kemudian
disambungkan dengan selang infuse dan dialirkan cairan infuse. Keadaan –keadaan yang
umumnya memerlukan pemasangan infuse adalah:
a) Perdarahan dalam jumblah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah).
b) Trauma abdomen berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah).
c) Fraktur khususnya di pelvis dan femur (kehilangan cairan tubuh dan komponene
darah).
d) Heat Stroke (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi).
e) Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi).
f) Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh).
g) Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan
komponendarah).
h) Dehidrasi.
i) Klien yang memakai obat-obatan tertentu, seperti diuretic (dapat menyebabkan
ereksi airdan sodium) dan steroid (dapat menyebabkan ereksi potassium).

2. TUJUAN
a) Memberikan sejumlah cairan ke dalam tubuh ke dalam pembuluh darah vena
untukmenggantikan kehilangan cairan tubuh atau zat-zat makanan.
b) Sebagai media pemberian obat.

3. INDIKASI
Pemasangan infuse diindikasikan pada klien dengan:
a) Pemberian cairan intravena (intravenous fluids).
b) Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah). Dalam jumlah
terbatas
c) Pemberian kantong darah dan produk darah.
 d) Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).
e) Pra dan pasca bedah.
f) Dipuasakan.
g) Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi
besar dengan risiko pendarahan , dipasang jalur infuse intravena untuk persiapan jika
terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat).
h) Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risikp dehidrasi
(kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa, sebelum pembuluh darah kolaps
(tidakteraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infuse.

4. KONTRA INDIKASI
a) Inflamasi (bengkak, nyeri, demam dan infeksi dilokasi pemasangan infus.
b) Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk
pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah).
c) Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya
lambat(misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).

5. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a) Pada klien yang sangat muda dan manula mempunyai vena yang mudah “kabur”. Jadi
perawat harus berhati-hati terhadap kedua kelompok tersebut. Pada klien dengan
obesitas umumnya juga sulit ditemukan vena supervisial. Gunakan spalk untuk
membantu fiksasi infuse.
b) Jika memungkinkan, Tanya klien lokasi panusukan yang diinginkan.
c) Pilih lokasi penusukan yang paling memungkinkan:
d) Hindari penusukan pada kulit yang terdapat luka, kuliy yang terinfeksi atau bagian
yang mengalami penurunan sensasi (misalnya hemiperesis setelah stroke). Terkadang
perawat perlu untuk menentukan palpasi untuk menentukan lokasi penusukan.
e) Hindarkan penususkan pada pergelangan tangan dan lengan atas.
f) Pilih terlebih dahulu bagian distal.
g) Hindarkan menusuk di bagian tangan dominan.
h) Bila klien pernah dilakukan mastektomi, maka hindarkan penusukan di sisi
ekstermitas yang dilakukan mastektomi

i) Ukuran abocath untuk anak-anak adalah 22-24 sedangkan pada klien dewasa adalah
24-26agar mengurangi trauma penusukan dan aliran infuse cukup sesuai kebutuhan.
j) Gunakan sudut 5-15 derajat pada saat penusukan untuk klien manula karena letak
venalebih supervisial.
k) Lakukam pengawasan terhadap pemberian terapi cairan infuse setelah pemasangan
infuse.
l) Perawat harus mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan aliran infus,
seperti posisi lengan, posisi dan kepatenan abocath, ketinggian botol infuse, dan
ukuran abocath.
m) Instruksikan klien untuk memberitahu perawat jika terdapat tanda dan gejala inflamasi
danflebitis, seperti kemerahan, bengkak dan nyeri pada lokasi penusukan infus. Minta
klien juga untuk memberitahukan jika terdapat darah di selang infus atau aliran infus
menjadi terlalu lambat atau terlalu cepat dari biasanya.
n) Ajarkan klien untuk untuk meninggikan botol infus jika klien berpindah tempat,
misalnyake toilet. Minta klien agar tidak membuat lokasi penusukan infus menjadi
basah terkena air.
o) Minta klien juga untuk memakai pakaian yang mudah untuk dipakai dan dilepaskan,
sepertikemeja.
p) Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan
untularutan infus dengan osmoralitas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung
tangan jika mungkin, pertama pada pasien usia lanjut.
 q) Jangan gunakan vena bagian punggung tangan bila anda memberikan : Asam Amino
+ glukosa; Glukosa + elektrolit; D5 atau NS yang telah dicampur dengan obat suntik
atau Meylon dan lain-lain.
r) Pemasangan infus dapat menyebabkan beberapa komplikasi ,seperti:
1) Hematom, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya
pembuluhdarah arteri vena, atau kapiler, terjadi akibat penekanan yang kurang
tepat saatmemasukan jarum, atau “tusukan” berulang pada pembuluh darah.
2) Inflitrasi, yakni masukan cairan infus kedalam jaringan sekitar (bukan pembuluh
darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewatai pembuluh darah.
3) Tromboflebitis, atau bengkak (inflamasi) pada pembulu vena, terjadi akibaat infus
yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar.
4) Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi masuknya
udarayang di dalam cairaan infuse ke dalam pembuluh darah.
5) Rasa perih/ sakit.
s) Perawat harus mengetahui jenis cairan infuse yang di berikan pada klien, seprti yang di
dsebutkan di bawah ini:
TABEL JENIS CAIRAN INFUS
Cairan hipotonik Osmolaritasnya lebih rendah di bandingkan serum (kosentrasi ion
Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam
serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Makan cairan “ditarik”
dari dalam pembuluh darah keluar dari jaringan sekitaarnya (prinsip
cairan berpindah dari osmolaritas renfdah ke osmolaritas tinggi),
sampai akhirnya mengisi sel- sel yang dituju. Digunakan pada
keadaan sel “ mengalami” dehidrasi,, misalnyapada pasien cuci
darah (dialisis) dalam terapik deutri, juga paada pasien
hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis
diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan
tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan
kolaps kardiovaskuler dan peningkatan tekanan intracranial (dalam
otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCI 45% dan
Dekstrosa 2,5%
Cairan isotonic Osmolaritsnya (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum
(bagian cair komponen darah), sehingga terus berada di dalam
pembuluh dara. Bermanfaat pada pasien yang mengalami
hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus
menurun). Memiliki resiko terjadinya overload (kelebihan
cairan),khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan
 hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan
normal saline/ larutan garam fisiologis (NaCI 0,9%).

Cairan hipertonik Osmolaritasnya libih tinggih di bandingkan serum, sehingga

”menarik” cairan dan eletrolit dari jaringan dan sel ke dalam
pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekana darah,
m,eningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema ( bengkak).
Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya
Dextrose 5%, NaCI 45% hiportonik, Dextrose 5%+ Ringer –
Laktat,Dextrose 5% + NaCI 0,9, produk darah darah,dalam
albumin.

PEMBAGIAN JENIS CAIRAN BERDASARKAN KELOMPOKNYA

Kristaloid Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume
cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu
yang singkat, dan berguna pada pasien yang memrlukan cairan
segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.
Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak
akan keluar dari membrane kapiler, dan tetap berada dalam
pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik
cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan
steroid.

6. PENGKAJIAN
a) Observasi tanda dan gejala yang mengindikasikan klien kekurangan cairan dan
elektrolit, seperti : edema periorbital, mata cekung, penurunan atau peningkatan
berat badan lebih dari 2%, kulit dan membrane mukosa kering, flak atau distensi
vena leher, perubahan tanda-tanda vital , perubahan irama nadi, adanya bunyi
krakles atau ronkhi di paru, turgor tidak elastic, peningkatan atau penurunan bising
usus, penurunan urin output, pusing dan perubahan perilaku.
b) Kaji ulang catatan kolaborasi dokter tentang jenis dan jumlah tetesan air infuse.
c) Kaji informasi dari buku referensi obat atau ahli farmasi tentang komposisi, tujuan
pemberian,efek sampig cairan infus.
d) Kaji tingkat pengetahuan klien tantang alas an pemberian cairan infus.
e) Kaji tingkat kesiapan klien terhadap terapi pemasangan infus.
f) Kaji adanya faktor risiko komplikasi dari pemberian infus, seperti klien dengan
penyakit gagaljantung atau gagal ginjal.

7. MASALAH KEPERAWATAN YANG TERKAIT

a) Kekurangan volume cairan dan elektrolit : kurang dari kebutuhan.
b) Risiko infeksi.
8. RENCANA INTERVENSI
Untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut, salah satu intervensi yang dapat
dikolaborasikan perawat dengan tim medis adalah pemasangan infus.

9. IMPLEMENTASI
Memasang infus.

10. EVALUASI FORMATIF

a) Evaluasi klien setiap jam untuk memeriksa jumlah cairan infus yang diresepkan
dokter, aliran infus dan kepatenan abocath dan adanya infiltrasi, flebitis dan
inflamasi. Pemeriksaan secara berkala setiap jam secara berkala setiapa jam
dilakukan untuk menghindari kelebihan (overload) cairan, tetesan infus yang terlalu
cepat atau terlalu lambat serta mencegah adanya inflamasi dan kerusakan jaringan
kulit.
b) Evaluasi adanya pendarahan di lokasi penusukan. Perdarahan umumnya terjadi pada
klien yang menerima heparin atau klien dengan kelainan darah. Jika terjadi
pendarahan di lokasi penusukan, tekan area darah tersebut dengan menggunakan
kassa.
c) Evaluasi adanya flebitis yang ditandai dengan nyeri, suhu tubuh, eritema di
sepanjang venayang ditusuk.
CONTOH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Ny. S Ruang Murai RS.X
Tanggal Jam Dx. Kep Implmentasi keperawatan dan respon Paraf & nama
6 Januari 10.00 1 Memasang infus no. 24 di lengan kiri Nama
2022 WIB dengan cairan NaCL 0,9% 20 tetes/ perawat dan
menit. paraf
Respon: Infus mengalir lancer sesuai
kolaborasi dokter, abocath dalam posisi
paten…
S
O
A
P
 PEMASANGAN INFUS
NAMA MAHASISWA:
TANGGAL :
NILAI
Aspek yang dinilai
0 1 2
Persiapan Alat

1. Sarung tangan bersih.

2. Kapas alcohol.
3. Tourniquet.
4. Pengalas.
5. Kassa steril.
6. Plester.
7. Abocath.
8. Infus set.
9. Tegaderm
10. Botol infus(kolf ).
11. Bak spuit.
Persiapan Lingkungan

Jaga privasi klien

Persiapan Klien
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
2. Berikan klien posisi supine atau semifowlerdengan lengan di
luruskan
Langkah-langkah

1. Cuci tangan.
2. Pasang sarung.
3. Cek cairan yang digunakan prinsip 5benar medikasi, warna,
kejernihan, tanggal kadaluarsa.
4. Buka set infus.
5. Pasang roller klem selang infus 2- 4 cm
di bawah ruang udararoller klem dalam posisi “off “.
6. Buka segel botolcairan infus.
7. Masukkan ujung set infus kedalam botol cairan infus tanpa harus
menyentuh areasteril
8. Isi ruang udara dengan cara memijit ruang udara sehinggaterisi
1/ 3 sampai ½ bagian.
9. Buka roller klem danalirkan cairan infus sampai keluar dari
ujung selang ke bengkok.
10. Periksa adanya udaradi sepanjang selang.
11. Pasang kembali rollerklem dalam posisi “off”
 NILAI
Aspek yang dinilai
0 1 2
12. Tutup ujung selang dengan penutupnya atau dengan
menggunakan jarum
+ penutup spuit lalutaruh di bak spuit.
13. Pasang pengalas.
14. Pasang tourniquet 10
– 12 cm di atas lokasipenusukan.
15. Minta klien untukmengepalkan tangannya.
16. Pilih vena yang akanditusukkan (utamakan dari arah distal).
Bersihkan area penusukkan dengan menggunakan kapas
alcohol dari arah dalam arah luar (gerakan sirkular).Jangan
menyentuharea yang telah di bersihkan.
17. Tarik kulit kearah distal berlawanan dengan arah agar vena
semakin terlihatdan tidak berubah posisi. Jangan menyentuh
arah steril.
18. Masukkan jarum abocath secara perlahan ke lokasi
penusukan dengan sudut 20-30 derajat
19. Jika terlihat darah masuk kedalam kateter abocath maka
mengindikasikan posisi kateter abocathsudah masuk kedalam
pembuluh darah vena.
20. Tarik jarum abocathperlahan dan stabilisasi keteter abocath
dengan satutangan.
21. Masukkan kateter abocath lebih dalam mengikuti arah pembuluh
darah. Hati
–hati terhadap tindakan ini karena dapat menyebabkan edema
jika pembuluhdarah pecah.
22. Lepaskan tourniquet
Pasang roller kelmdalam posisi “on “sehingga cairan infus dapat
mengalir melalui selangi nfus kearah pembuluh darah. Tetesan
cairaninfus hanya sebagai maintenance.
23. Fiksasi bagian badankateter abocath dengan plester hipoalergik
seperti posisi pita menyilang.
24. Tambahkan fiksasi diatas badan kateter abocath.
25. Berikan desinfektandi area penusukan.
26. Pasang kassa steril diarea penusukan. Dapat juga memakai
“trasparan dressing”
27. Fiksasi kembali area penusukan di atas kassa yang di pasang.Jika
memakai transparan dressing maka tidak diperlukan fiksasi
karena langsung melekat di tubuh klien.
28. Fiksasi juga selanginfus.
29. Atur tetesan infussesuai kolaborasi dokter.
30. Tulis tanggal dan waktu Pemasangan infus. Tulisan ini dapat di
tempelkan diatas kassa infuse atauselang infus
31. Rapihkan alat danklien.
 NILAI
Aspek yang dinilai
0 1 2
32. Lepaskan sarungtangan
33. Cuci tangan.
34. Dokumentasi.
Sikap

1. Melakukan tindakandengan sistematis.

2. Komunikatif denganklien.
Percaya diri

Keterangan:
1. Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
2. Tidak = 0 (tidak dilakukan / dilakukan dengan tidak / kurang benar)

Kriteria penilaian
1. Baik
sekali :
100 2.
Baik : 81-99
3. Kurang / TL: ≤ 80

Nilai = jumlah tindakan yang dilakukan (ya) x 100

43
 POSTURAL DRAINAGE
(FISIOTERAPI DADA)

1. PENGERTIAN
Fisioterapi dada adalah suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi
(clapping), vibrasi, dan postural drainage
2. TUJUAN
a) Membantu melepaskan atau mengeluarkan sekret yang
b) Melekat di jalan napas dengan memanfaatkan gaya
c) Gravitasi.
d) Memperbaiki ventilasi.
e) Meningkatkan efisiensi otot-otot pernapasan.
f) Memberi rasa nyaman.
3. INDIKASI
a) Terdapat penumpukan sekret pada saluran napas yang dibuktikan dengan pengkajian
fisik, X Ray dan data Klinis.
b) Sulit mengeluarkan sekret yang terdapat pada saluran pernapasan.
4. KONTRAINDIKASI
a) Hemoptisis
b) Penyakit jantung
c) Serangan Asma Akut
d) Deformitas struktur dinding dada dan tulang belakang
e) Nyeri meningkat
f) Kepala pening
g) Kelemahan
5. PERSIAPAN ALAT
a) Stetoskop
b) Handuk
c) Sputum pot
d) Handscoon
e) Tissue
 f) Bengkok
g) Alat tulis
6. PERSIAPAN PASIEN
a) Salam terapeutik
b) Menjelaskan prosedur dan tujuan kepada responden
c) Menjaga privasi pasien
d) Memberikan informed consent
e) Longgarkan pakaian atas pasien
f) Periksa nadi dan tekanan darah
g) Ukur Saturasi Oksigen, Frekuensi nafas dan produksi sputum
7. PERSIAPAN PERAWAT
a) Memiliki pengetahuan anatomi dan fisiologi sistem pernapasan, sistem peredaran
darah
b) Memiliki pengetahuan tentang pemeriksaan fisik sistem pernafasan
TAHAP PELAKSANAAN
Aspek yang dinilai NILAI
0 1 2
1. Posturnal Drainase
a. Perawat mencuci tangan, lalu memasang sarung tangan
b. Auskultasi area lapang paru untuk menentukan lokasi secret
c. Posisikan pasien pada posisi berikut untuk sekret-sekret di area target
segmen/ lobus paru pada:
• Bronkus Apikal Lobus Anterior Kanan dan Kiri atas Minta pasien
duduk di kursi, bersandar pada bantal
• Bronkus Apikal Lobus Posterior Kanan dan Kiri Atas Duduk
membungkuk, kedua kaki ditekuk, kedua tangan memeluk tungkai
atau bantal
• Bronkus Lobus Anterior Kanan dan Kiri Atas Supinasi datar untuk
area target di segmen anterior kanan dan kiri atas
• Lobus anterior kanan dan kiri bawah Supinasi dengan posisi
trendelenburg. Lutut menekuk di atas bantal
• Lobus kanan tengah. Supinasi dengan bagian dada kiri/ kanan lebih
ditinggikan, dengan posisi trendelenburg (bagian kaki tempat tidur di
tinggikan)
• Lobus tengah anterior Posisi sim’s kanan/ kiri disertai posisi
Trendelenburg
• Lobus bawah anterior Supinasi datar dan posisi Trendelenburg
• Lobus bawah posterior Pronasi datar dengan posisi Trendelenburg
 Aspek yang dinilai NILAI
0 1 2
• Lobus lateral kanan bawah. Miring kiri dengan lengan bagian atas
melewati kepala disertai dengan posisi Trendelenburg
• Lobus lateral kiri bawah Miring kiri dengan lengan bagian atas
melewati kepala disertai dengan posisi trendelenburg
2. Perkusi dada (clapping)
a. Letakkan handuk diatas kulit pasien
b. Rapatkan jari-jari dan sedikit difleksikan membentuk mangkok tangan
c. Lakukan perkusi dengan menggerakkan sendi pergelangan tangan,
prosedur benar jika terdengar suara gema pada saat perkusi
d. Perkusi seluruh area target, dengan menggunakan pola yang sistematis
3. Vibrasi Dada
a. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam dan mengeluarkan napas
perlahan-lahan
b. Pada saat buang napas, lakukan prosedur vibrasi, dengan teknik: Tangan
non dominan berada dibawah tangan dominan, dan diletakkan pada area
target.
c. Instruksikan untuk menarik nafas dalam
d. Pada saat membuangn napas, perlahan getarkan tangan dengan cepat
tanpa melakukan penekanan berlebihan
e. Posisikan pasien untuk dilakukan tindakan batuk efektif