PEMASANGAN RUBBER DAM

No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan

0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan masker, mencuci
tangan dengan 6 langkah WHO, menggunakan sarung
tangan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak
- Model gigi posterior dan anterior phantom melakukan
- Rubber dam sheet persiapan
- Clamps 1: hanya
- Forceps mempersiapkan 1
- Frame – 3 alat dan bahan
- Punch 2: mempersiapkan
- Template alat bahan lebih
- Scissors dari 3 alat dan
- Dental floss bahan

3. Dam First Technique : 0: tidak

a. Pemberian tanda pada rubber sheet dengan melakukan dan
menggunakan pen sesuai template memverbalkan
b. Lubangi rubber sheet menggunakan rubber punch → sesuai instruksi
sesuaikan besar lubang dan letak lubang dengan gigi 1: melakukan dan
yang akan di isolasi memverbalkan
c. Bersihkan & desinfeksi gigi yang akan di isolasi dengan ........
CHX 2: melakukan dan
d. Pilih clamps sesuai dengan gigi, letakkan clamps dengan memverbalkan
forcep dengan cara memasukkan ujung forcep ke dua ........
lubang pada clamps
 Bow pada pemasangan posterior → distal
 Bow pada pemasangan anterior → palatal/lingual
e. Lepaskan clamps, masukkan lubang yang dibuat pada
rubber sheet ke gigi kemudian di letakkan clamp kembali
f. Pasang frame di dalam rubber sheet
g. Rapikan area proksimal dengan dental floss
3. Clamp First Technique : 0: tidak
a. Pemberian tanda pada rubber sheet dengan melakukan dan
menggunakan pen sesuai template memverbalkan
b. Lubangi rubber sheet menggunakan rubber punch → sesuai instruksi
sesuaikan besar lubang dan letak lubang dengan gigi 1: melakukan dan
yang akan di isolasi memverbalkan
c. Bersihkan & desinfeksi gigi yang akan di isolasi dengan .........
CHX 2: melakukan dan
d. Pilih clamps sesuai dengan gigi, letakkan clamps dengan memverbalkan
forcep dengan cara memasukkan ujung forcep ke dua ..........
lubang pada clamps
 Bow pada pemasangan posterior → distal
 Bow pada pemasangan anterior → palatal/lingual
e. Biarkan clamp pada gigi → clamp jangan menekan gingiva
yang terletak di servikal
f. Masukkan lubang pada rubber sheet melalui bownya terlebih
dahulu → setelah lubang pada rubber sheet masuk ke dalam
clamp dan gigi → lepaskan rubber sheet dari wing pada clamp
dengan menggunakan sonde “pastikan tidak ada gingiva yang
terlihat”
g. Pasang frame di dalam rubber sheet
h. Rapikan area proksimal dengan dental floss
4. Clamp and Dam Together Technique : 0: tidak
a. Pemberian tanda pada rubber sheet dengan melakukan dan
menggunakan pen sesuai template memverbalkan
b. Lubangi rubber sheet menggunakan rubber punch → atau melakukan
sesuaikan besar lubang dan letak lubang dengan gigi tetapi tidak sesuai
yang akan di isolasi point
c. Bersihkan & desinfeksi gigi yang akan di isolasi dengan 1: melakukan dan
CHX memverbalkan
d. Pilih clamps sesuai dengan gigi, letakkan clamps dengan ........
forcep dengan cara memasukkan ujung forcep ke dua 2: melakukan dan
lubang pada clamps memverbalkan
 Bow pada pemasangan posterior → distal ...........
 Bow pada pemasangan anterior → palatal/lingual
Ada 2 teknik dalam memasukkan clamp
 Wing technique
a. Masukkan kedua wing pada clamp kedalam lubang
yang sudah dibuar pada rubber sheet
b. Letakkan clamp dan rubber sheet pada gigi, lepaskan
rubber sheet dari wing pada clamp menggunakan
sonde “pastikan tidak ada gingiva yang terlihat
 Bow technique → disibakkan rubber sheet karena
menghalangi pandangan saat memasang clamp
a. Masukkan bow ke dalam lubang yang sudah dibuat
pada rubber sheet
e. Letakkan clamp dan rubber pada gigi, masukkan sisa rubber
sheet melalui bow ke gigi dan sisa clamp
f. Pasang frame dalam rubber sheet
g. Rapikan area proksimal dengan dental floss
 RESTORASI KOMPOSIT KELAS I
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Model gigi phantom posterior persiapan
- Bur round diamond 1: hanya mempersiapkan 1
- Bur fissure diamond – 3 alat dan bahan
- Resin komposit packable 2: mempersiapkan alat
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, bahan lebih dari 3 alat dan
ekskavator, pinset, plastis filling bahan
instrument)
- Light cure
- Asam fosfat 37%
- Bonding
- Bur pita kuning
- Bur pogo dan enhance bur
- Microaplicator
- Cotton roll dan cotton pellet
3. Persiapan preparasi kavitas kelas I : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi kerja dengan menggunakan cotton memverbalkan sesuai
roll instruksi
b. Pembuatan outline form pada oklusal 1: melakukan dan
gigi memverbalkan .....
c. Preparasi kavitas. Dengan
menggunakan bur bulat (round bur) 2: melakukan dan
lakukan pembuangan jaringan karies dan memverbalkan .....
email yang tidak di dukung dengan
dentin. Kedalaman preparasi 0,2 – 0,8
mm
d. Kavitas diperlebar dengan bur fissure
mengiikuti fissure gigi (email yang tidak
didukung dentin dibuang)
e. Bevel. Dilakukan partial bevel pada
email pada cavosurface sebagai tahap
akhir preparasi. Bevel dibuat dengan
menggunakan bur tappered dengan sudut
kemiringan 45° sehingga membentuk
bevel knife edge
3. Pemberian etsa asam : 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan cavity cleanser pada kavitas memverbalkan sesuai
dengan menggunakan CHX 0,2% atau instruksi
water syringe 1: melakukan dan
b. Dikeringkan dengan cotton pellet memverbalkan ....
 c. Aplikasikan asam fosfat 37% pada tepi 2: melakukan dan
email dengan menggunakan cotton pellet memverbalkan ....
/ microbrush, diamkan 15 detik untuk
email dan 10 detik pada dentin yang telah
terpreparasi.
d. Bilas permukaan kavitas dengan water
syringe
e. Keringkan dengan cotton pellet tapi tidak
boleh terlalu kering, keadaan kavitas
harus moist
4. Pemberian bonding : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi daerah kerja dengan memverbalkan atau
menggunakan cotton roll melakukan tetapi tidak
b. Aplikasikan bahan bonding pada kavitas sesuai point
dengan menggunaan microbrush, 1: melakukan dan
diamkan selama 10 detik memverbalkan 1 – 2 poin
c. Kavitas dikeringkan dengan dengan benar
menggunakan semprotan udara ringan, 2: melakukan dan
semprotan tidak langsung pada kavitas memverbalkan 3 poin
d. Light cure selama 10 detik. Arah sumber dengan benar dan
sinar harus sedekat mungkin dengan berurutan
kavitas
5. Pengaplikasian resin komposit : 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan pengambilan komposit dari tube memverbalkan sesuai
syringe dengan menggunakan plastis instruksi
filling instrumen 1: melakukan dan
b. Aplikasikan resin komposit pada kavitas memverbalkan .....
kelas I bagian oklusal dilakukan dengan 2: melakukan dan
teknik incremental / layering dengan cara memverbalkan .....
aplikasi tonjol
c. Ketebalan tiap lapisan resin komposit
maks. 2 mm
d. Kondensasikan resin komposit ke dalam
kavitas menggunakan kondensor
e. Light cure tiap lapisan selama 20 detik

6. Cek Oklusi 0: tidak melakukan dan

a. Menggunakan articulating paper memverbalkan sesuai
b. Instruksi pasien gerakan mastikasi instruksi
,gerakan lateral (kanan kiri) 1: melakukan dan
c. Cek titik sebaran artikulating papper memverbalkan ......
2: melakukan dan
memverbalkan .......
7. Finishing dan Polishing :
a. Lakukan pengurangan restorasi dengan
menggunakan bur finishing (bur pita
kuning) apabila ada titik sebaran dari
articulating paper
b. Polishing dengan menggunakana bur
pogo dan bur enhance

RESTORASI KOMPOSIT KELAS II METODE SANDWICH

No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan tepat
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah 1: melakukan dengan kurang
WHO, menggunakan sarung tangan tepat
2: melakukan dengan tepat sesuai
urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan persiapan
- Model gigi phantom posterior 1: hanya mempersiapkan 1 – 3
- Bur round diamond alat dan bahan
- Bur fissure diamond 2: mempersiapkan alat bahan
- Resin komposit packable lebih dari 3 alat dan bahan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde,
ekskavator, pinset, plastis filling
instrument)
- Light cure
- Asam fosfat 37%
- Bonding
- Bur pita kuning
- Bur pogo dan enhance bur
- Microbrush
- Cotton roll dan cotton pellet
- Matrix band dan wedges
- GIC Lining tipe I
- Dentin conditioner
3. Persiapan preparasi kavitas kelas II : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi kerja dengan menggunakan memverbalkan sesuai instruksi
cotton roll 1: melakukan dan memverbalkan
b. Pembuatan outline form pada oklusal .....
meluas ke mesial atau distal gigi dan 2: melakukan dan memverbalkan
meluas ke area servikal
c. Preparasi kavitas. Dengan .....
menggunakan bur bulat (round bur)
lakukan pembuangan jaringan karies
dan email yang tidak di dukung
dengan dentin. Kedalaman preparasi 1
mm pada oklusal
 d. Kedalaman preparasi pada gingival
floor – dibawah servikal.
e. Bevel. Bevel pada gingival floor
berupa short bevel menggunakan bur
tapered, perluasan ke bukolingual /
buko palatal min. 2 mm
f. Line angle. Ditumpulkan dengan bur
tapered
4. Pemasangan matrix band & wedges :
a. Aplikasikan matrix band dan matriks
holder serta wedge pada area
proksimal kavitas
Pemasangan Sectional Matrix :

5. Pemberian dentin Conditioner

- Cavitas yang telah di disinfeksi lalu di
keringkan dengan kapas
- Aplikasi dentin conditioner dengan
microbrush selama 10 detik
- Bilas dengan water syringe dan
keringkan dengan kapas
6. Manipulasi GIC
 Letakkan powder : liquid (1:1) ke
paper pad
 Membagi powder menjadi 4 bagian
 Pengadukan bubuk dicampurkan ke
liquid hingga homogen dengan
menggunakan agate spatel viscositas
kental dan milky
 Gerakan memutar dan melipat
mencampur selama 30 detik
Aplikasi GIC
 Ambil GIC dengan agate spatel dan
aplikasikan GIC dengan plastis
instrumen/ball aplikator ke dalam
kavitas
 Bentuk sesuai anatomis dengan plastis
instrumen
 Biarkan mengering (sesuai pabrikan )
4-6 menit
 Aplikasi pada : gingival floor & axial
floor dibentuk sebagai basis (open
sandwich)
7. Pemberian etsa asam : 0: tidak melakukan dan
a. Seluruh permukaan GIC yang memverbalkan sesuai instruksi
berkontak dengan RK & dinding – 1: melakukan dan memverbalkan
dinging kavitas (Dentin & email) ....
b. Aplikasikan asam fosfat 37% pada 2: melakukan dan memverbalkan
tepi email dengan menggunakan ....
cotton pellet / microbrush, diamkan 15
detik untuk email dan 10 detik pada
dentin yang telah terpreparasi.
c. Bilas permukaan kavitas dengan
water syringe
d. Keringkan dengan cotton pellet tapi
tidak boleh terlalu kering, keadaan
kavitas harus moist
4. Pemberian bonding : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi daerah kerja dengan memverbalkan atau melakukan
menggunakan cotton roll tetapi tidak sesuai point
b. Aplikasikan bahan bonding pada 1: melakukan dan memverbalkan
kavitas dengan menggunaan 1 – 2 poin dengan benar
microbrush, diamkan selama 10 detik 2: melakukan dan memverbalkan
c. Kavitas dikeringkan dengan 3 poin dengan benar dan
menggunakan semprotan udara berurutan
ringan, semprotan tidak langsung
pada kavitas
d. Light cure selama 10 detik. Arah
sumber sinar harus sedekat mungkin
dengan kavitas
5. Pengaplikasian resin komposit : 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan pengambilan komposit dari memverbalkan sesuai instruksi
tube syringe dengan menggunakan 1: melakukan dan memverbalkan
plastis filling instrumen .....
b. Aplikasikan resin komposit pada 2: melakukan dan memverbalkan
kavitas kelas II dengan teknik .....
incremental / layering dengan cara
aplikasi tonjol
c. Ketebalan tiap lapisan resin komposit
maks. 2 mm
d. Aplikasi RK dari proksimal untuk
membentuk dinding kavitas  Light
cure 20 detik

e. RK di aplikasikan pertonjol dan

dibentuk sesuai bentuk anatomis
 f. Light cure tiap lapisan selama 20 detik

6. Cek Oklusi 0: tidak melakukan dan

a. Menggunakan articulating paper memverbalkan sesuai instruksi
b. Instruksi pasien gerakan mastikasi 1: melakukan dan memverbalkan
,gerakan lateral (kanan kiri) ......
c. Cek titik sebaran artikulating papper 2: melakukan dan memverbalkan
.......
7. Finishing dan Polishing :
a. Lakukan pengurangan restorasi
dengan menggunakan bur finishing
(bur pita kuning) apabila ada titik
sebaran dari articulating paper
b. Polishing dengan menggunakana bur
pogo dan bur enhance
 WEDGE & MATRIKS
Pemasangan matriks band dengan retainernya dan
1.
pegangannya terletak dalam vestibulum bukal
Tinggi pita kemudian diperiksa. Jika kelebihannya lebih dari
2. 2-3 mm di luar garis oklusal kavitas, pita dirapikan kembali
dengan gunting mahkota
Pita matriks kemudian diketatkan dan disipakan untuk
3.
penyisipan baji / wedge
Bahji / wedge disisipkan dari bukal dengan sisi lebarnya
4.
mengarah ke embrasure gingival pada sisi kavitas proksimal

APLIKASI ETSA
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Informed consent
3. Persiapan alat dan bahan
4. Membuat outline form
5. Asam fosfat 35-37%
6. Tunggu 15 detik untuk email, 10 detik pada dentin
7. Bisa dengan air
Keringkan “permukaan kavitas harus moist! Dengan
8.
membasahi kapas dengan aquades steril”
9. Tutup , ucapkan terimakasih dan salam
 RESTORASI KOMPOSIT KELAS III
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan tepat
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah 1: melakukan dengan kurang
WHO, menggunakan sarung tangan tepat
2: melakukan dengan tepat sesuai
urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan persiapan
- Model gigi anterior phantom 1: hanya mempersiapkan 1 – 3
- Bur round diamond alat dan bahan
- Bur flame diamond 2: mempersiapkan alat bahan
- Resin komposit packable lebih dari 3 alat dan bahan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde,
ekskavator, pinset, plastis filling
instrument)
- Light cure
- Vita shade guide
- Asam fosfat 37%
- Bonding
- Bur pita kuning
- Bur pogo dan enhance bur
- Microbrush
- Cotton roll dan cotton pellet
- Seluloid strip & wedge
- Polishing strip
3. Persiapan preparasi kavitas kelas III : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi kerja dengan menggunakan memverbalkan sesuai instruksi
cotton roll 1: melakukan dan memverbalkan
b. Pembuatan outline form pada palato .....
proksimal 2: melakukan dan memverbalkan
c. Preparasi kavitas. Dengan
menggunakan bur bulat (round bur) .....
lakukan pembuangan jaringan karies
dan email yang tidak di dukung
dengan dentin. Dimulai dari palatal
tidak menembus sampai ke labial &
melibatkan incisal

d. Bevel. Bevel short bevel pada email

dengan lebar 0,2 – 0,5 mm pada
cavosurface. Bevel dibuat dengan
menggunakan bur flame dengan
kemiringan 45° thd permukaan gigi
bagian luar
4. Pemasangan seluloid strip & wedges :
a. Tempatka seluloid strip di
interproksimal gigi & letakkan wedge
dari arah fasial

5. Pemberian etsa asam : 0: tidak melakukan dan

a. Seluruh permukaan GIC yang memverbalkan sesuai instruksi
berkontak dengan RK & dinding – 1: melakukan dan memverbalkan
dinging kavitas (Dentin & email) ....
b. Aplikasikan asam fosfat 37% pada 2: melakukan dan memverbalkan
tepi email dengan menggunakan ....
cotton pellet / microbrush, diamkan 15
detik untuk email dan 10 detik pada
dentin yang telah terpreparasi.
c. Bilas permukaan kavitas dengan
water syringe
d. Keringkan dengan cotton pellet tapi
tidak boleh terlalu kering, keadaan
kavitas harus moist
6. Pemberian bonding : 0: tidak melakukan dan
a. Aplikasikan bahan bonding pada memverbalkan atau melakukan
kavitas dengan menggunaan tetapi tidak sesuai point
microbrush, diamkan selama 10 detik 1: melakukan dan memverbalkan
b. Kavitas dikeringkan dengan 1 – 2 poin dengan benar
menggunakan semprotan udara 2: melakukan dan memverbalkan
ringan, semprotan tidak langsung 3 poin dengan benar dan
pada kavitas berurutan
c. Light cure selama 10 detik. Arah
sumber sinar harus sedekat mungkin
dengan kavitas
7. Pengaplikasian resin komposit : 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan penentuan warna resin memverbalkan sesuai instruksi
komposit dengan mencocokkan warna 1: melakukan dan memverbalkan
gigi yang akan ditumpat dengan .....
menggunakna color shuide guide 2: melakukan dan memverbalkan
b. Lakukan pengambilan komposit dari .....
tube syringe dengan menggunakan
plastis filling instrumen
c. Aplikasikan resin komposit pada
kavitas kelas III bisa dilakukan
dengan 2 cara :
Arah fasial : seluloid strip ditekuk &
ditahan dengan jari dari arah
palatl/lingual membentuk dinding l
palatal & interproksimal
 Arah palatal : aplikasi selapis demi
selapis RK menggunakan plastis
filling instrument dari arah palatal
d. Ketebalan tiap lapisan resin komposit
maks. 2 mm
e. Light cure 20 detik
f. RK di aplikasikan perlapis lalu di light
cure & dibentuk sesuai kontur labial
gigi
8. Finishing dan Polishing :
a. Lakukan pengurangan restorasi
dengan menggunakan bur finishing
superfine diamond bur/ bur pear
shaped (bur pita kuning)
b. Polishing dengan menggunakana bur
pogo dan bur enhance / polishing disc.
Pada area interproksimal dipoles
dengan polishing strip
 RESTORASI KOMPOSIT KELAS IV DENGAN PALATAL GUIDE
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan tepat
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah 1: melakukan dengan kurang
WHO, menggunakan sarung tangan tepat
2: melakukan dengan tepat sesuai
urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan persiapan
- Model gigi anterior phantom yang 1: hanya mempersiapkan 1 – 3
telah terpreparasi alat dan bahan
- Model gigi anterior untul pembuatan 2: mempersiapkan alat bahan
palatal guide lebih dari 3 alat dan bahan
- Bur round diamond
- Bur fissure diamond
- Bur taperred, bur flame
- Resin komposit packable
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde,
ekskavator, pinset, plastis filling
instrument)
- Light cure
- Asam fosfat 37%
- Bonding
- Bur pita kuning
- Bur pogo dan enhance bur
- Microbrush
- Cotton roll dan cotton pellet
- Seluloid strip & wedge
- Polishing disc (coarse, medium, fine,
dan superfine)
- Polishing strip
- Double impression (putty)
3. Manipulasi index putty pembuatan
palatal guide :
- Mempersiapkan model kerja yang
belum terpreparasi
- Melakukan manipulasi index putty
secara homogen
- Meletakkan putty di bagian palatal
gigi
4. Persiapan preparasi kavitas kelas IV : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi kerja dengan menggunakan memverbalkan sesuai instruksi
cotton roll 1: melakukan dan memverbalkan
b. Pembuatan outline form meliputi .....
permukaan labial, incisal, dan 2: melakukan dan memverbalkan
palatal/lingual
c. Preparasi kavitas. Dengan .....
menggunakan bur bulat (round bur)
 lakukan pembuangan jaringan karies
dan email yang tidak di dukung
dengan dentin.

d. Melakukan perluasan kavitas dengan

menggunakan bur fissure pada
permukaan cavosurface
e. Bevel. Membuat full bevel dengan
menggunakan fissure bur seluas 2 mm
45° - 50° . pembuatan bevel labial
dibuat meliuk – liuk untuk
menyamarkan batas preparasi
5. Pemberian etsa asam : 0: tidak melakukan dan
a. Aplikasikan asam fosfat 37% pada memverbalkan sesuai instruksi
tepi email dengan menggunakan 1: melakukan dan memverbalkan
cotton pellet / microbrush, diamkan 15 ....
detik untuk email dan 10 detik pada 2: melakukan dan memverbalkan
dentin yang telah terpreparasi. ....
b. Bilas permukaan kavitas dengan
water syringe
c. Keringkan dengan cotton pellet tapi
tidak boleh terlalu kering, keadaan
kavitas harus moist
4. Pemberian bonding : 0: tidak melakukan dan
a. Aplikasikan bahan bonding pada memverbalkan atau melakukan
kavitas dengan menggunaan tetapi tidak sesuai point
microbrush, diamkan selama 10 detik 1: melakukan dan memverbalkan
b. Kavitas dikeringkan dengan 1 – 2 poin dengan benar
menggunakan semprotan udara 2: melakukan dan memverbalkan
ringan, semprotan tidak langsung 3 poin dengan benar dan
pada kavitas berurutan
c. Light cure selama 10 detik. Arah
sumber sinar harus sedekat mungkin
dengan kavitas
5. Pengaplikasian resin komposit : 0: tidak melakukan dan
a. Meletakkan palatal guide pada memverbalkan sesuai instruksi
permukaan palatal, kemudian 1: melakukan dan memverbalkan
membentuk dinding palatal & incisal. .....
Ketebalan 0,3 mm dengan 2: melakukan dan memverbalkan
menyisakan sisi proksimal ± 1 mm .....
bagian proksimal  light cure 20s
 b. Pemasangan seluloid strip & wedge
pada bagian interproksimal gigi tahan
dengan jari pada permukaan labial.
c. Lakukan pengambilan komposit dari
tube syringe dengan menggunakan
plastis filling instrumen menggunakan
warna email untuk area interproksimal
dengan ketebalan 0,3 mm  Light
cure 20s

Mengaplikasikan resin komposit

warna dentin dengan ketebalan ± 2
mm membentuk mamelon  light
cure 20s

d. Mengaplikasikan warna email pada

proksimal dan labial gigi, membentuk
garis transisi atau anatomi sekunder
pada permukaan labial gigi  light
cure 20s

6. Finishing dan Polishing :

c. Lakukan pengurangan restorasi
dengan menggunakan bur finishing
superfine diamond bur/ bur pear
shaped (bur pita kuning)
d. Polishing dengan menggunakana bur
pogo dan bur enhance / polishing disc
(coarse, medium, fine & superfine)
Pada area interproksimal dipoles
dengan polishing strip
 APLIKASI SELF ETCH ADHESIVE
Memastikan kavitas gigi telah terpreparasi sesuai dengan 7
1.
prinsip preparasi
Keadaan kavitas di semprot dengan menggunakan air syringe
2.
lalu diangin – anginkan, kavitas harus moist
Melakukan pengaplikasikan etsa & bonding dengan
3. menggunakan microbrush pada permukaan kavitas
*penggunaan bahan one step self etch* tanpa perlu dibilas
4. Lakukan light cure ± 10 detik
 RESTORASI KELAS V GIC
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan tepat
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah 1: melakukan dengan kurang
WHO, menggunakan sarung tangan tepat
2: melakukan dengan tepat sesuai
urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan persiapan
- Model gigi phantom anterior 1: hanya mempersiapkan 1 – 3
- Bur round diamond alat dan bahan
- Bur fissure diamond 2: mempersiapkan alat bahan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, lebih dari 3 alat dan bahan
ekskavator, pinset, plastis filling
instrument)
- Microbrush
- Cotton roll dan cotton pellet
- GIC restorative tipe II
- Dentin conditioner
3. Persiapan preparasi kavitas kelas II : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi kerja dengan menggunakan memverbalkan sesuai instruksi
cotton roll 1: melakukan dan memverbalkan
b. Pembuatan outline form pada area .....
servikal gigi 2: melakukan dan memverbalkan
c. Preparasi kavitas. Dengan
menggunakan bur bulat (round bur) .....
lakukan pembuangan jaringan karies
dan email yang tidak di dukung
dengan dentin. Kedalaman preparasi 1
- 1,5 mm pada area servikal berbentuk
seperti ginjal

d. Melakukan perluasan kavitas

dengan menggunakan bur fissure serta
dasar kavitas dihaluskan dengan bur
inverted
5. Pemberian dentin Conditioner
- Cavitas yang telah di disinfektan lalu
di keringkan dengan kapas
- Aplikasi dentin conditioner dengan
microbrush selama 10 detik
- Bilas dengan water syringe dan
keringkan dengan kapas
6. Manipulasi GIC
 Letakkan powder : liquid (1:1) ke
paper pad
  Membagi powder menjadi 4 bagian
 Pengadukan bubuk dicampurkan ke
liquid hingga homogen dengan
menggunakan agate spatel viscositas
kental dan milky
 Gerakan memutar dan melipat
mencampur selama 30 detik
Aplikasi GIC
 Ambil GIC dengan agate spatel dan
aplikasikan GIC dengan plastis
instrumen/ball aplikator ke dalam
kavitas
 Bentuk sesuai anatomis dengan plastis
instrumen
 Biarkan mengering (sesuai pabrikan )
4-6 menit
Aplikasi varnish
 Melakukan aplikasi varnish
(petrolium jelly / vaseline) pada
permukaan agar tidak terkontaminasi
saliva
7. Finishing dan Polishing :
a. Finshing & polishing bisa dilakukan
24 jam setelah penumpatan
b. Lakukan pengurangan restorasi
dengan menggunakan bur finishing
(bur pita kuning)
c. Polishing dengan menggunakana bur
pogo dan bur enhance
 INTI PASAK LOGAM
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Model gips dental stone yang telah persiapan
disesuaikan kondisi, akar telah 1: hanya mempersiapkan 1
terpreparasi – 3 alat dan bahan
- Kawat 0,6 mm yang sudah dipotong 2: mempersiapkan alat
dengan panjang 3 cm bahan lebih dari 3 alat dan
- Onlay wax bahan
- Lampu spirtus
- Korek api
- Lecron
- Parrafin atau vaselin
- Nampan / alas
3. Persiapan pembuatan sprue : 0: tidak melakukan dan
a. Menggunakan kawat D = 0,6 mm memverbalkan sesuai
b. Kawat ditekuk 2 mm diatas orifice instruksi
menghadap ke palatal 1: melakukan dan
memverbalkan hanya
salah 1 poin saja
2: melakukan dan
memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar
3. Persiapan pencetakan sprue dengan malam : 0: tidak melakukan dan
a. Menggunakan onlay wax memverbalkan sesuai
b. Onlay wax diletakkan pada sprue sesuai instruksi
reference point 1: melakukan dan
c. Memanaskan onlay wax di lampu spirtus memverbalkan 2 – 3 poin
hingga lunak secara berurutan
d. Pemberian vaselin pada saluran akar 2: melakukan dan
e. Onlay wax yang lunak dimasukkan ke memverbalkan 5 poin
saluran akar dengan benar dan
berurutan
4. Hasil cetakan malam : 0: tidak melakukan dan
a. Seluruh panjang kerja pasak tercetak oleh memverbalkan atau
malam melakukan tetapi tidak
b. Cetakan malam permukaannya mulus & sesuai point
tidak ada yang menempel di saluran akar 1: melakukan dan
c. Terdapat tahanan saat cetakan di cabut memverbalkan 1 – 2 poin
dengan benar
 2: melakukan dan
memverbalkan 3 poin
dengan benar dan
berurutan

5. Pembuatan malam pontik : 0: tidak melakukan dan

a. Pontik dibuat dengan onlay wax memverbalkan sesuai
b. Pontik dibuat sesuai preparasi jaket instruksi
1: melakukan dan
memverbalkan hanya
salah 1 poin saja
2: melakukan dan
memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar
6. Hasil cetakan malam pontik : 0: tidak melakukan dan
a. Pontik berbentuk miniatur mahkota gigi memverbalkan sesuai
b. Permukaan halus dan rata instruksi
1: melakukan dan
memverbalkan hanya
salah 1 poin saja
2: melakukan dan
memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar
 INTI PASAK FIBER COMPOSITE
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Model gips dental stone yang telah persiapan
disesuaikan kondisi, akar telah 1: hanya mempersiapkan 1
terpreparasi – 3 alat dan bahan
- Fiber composite 2: mempersiapkan alat
- Onlay wax bahan lebih dari 3 alat dan
- Lampu spirtus bahan
- Korek api
- Lecron
- Parrafin atau vaselin
- Nampan / alas
3. Pembuangan Gutta Percha: 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan pembuangan gutta percha memverbalkan sesuai
dengan menggunakna peeso reamer instruksi
sepanjang 2/3 panjang akar dengan 1: melakukan dan
menyisakan 5 mm memverbalkan hanya
salah 1 poin saja
2: melakukan dan
memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar

b. Irigasi dengan chlorhexidine 0,2% lalu

keringkan dengan paper point
c. Melakukan try in pasak fiber sesuai
dengan panjang kerja
3. Pengaplikasian etsa asam : 0: tidak melakukan dan
a. Lakukan etsam asam dengan asam fosfat memverbalkan sesuai
37% pada pasak fiber serta email dan instruksi
dentin diamkan selama 10 detik 1: melakukan dan
memverbalkan 2 – 3 poin
secara berurutan
2: melakukan dan
memverbalkan 5 poin
dengan benar dan
berurutan

b. Dibilas lalu di keringkan dengan air

syringe dan papper point

Pengaplikasian bonding :
c. lakukan aplikasi bonding pada saluran
akar dan pasak lalu curing selama 10
detik

d. aplikasikan semen resin dual cure pada

saluran akar dengan lentulo

e. Insersikan fiber menggunakan pinset

kemudian dikondensasikan serabut fiber
menggunakan plugger

f. Bersih kan sisa semen lalu curing selama

20 detik
 MAHKOTA SEMENTARA (PROVISORIS)
Self Cure Acrylic Indirect

No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan

0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Gigi anterior yang telah di lakukan persiapan
preparasi mahkota jaket 1: hanya mempersiapkan 1
- Model kerja yang telah ada wax up – 3 alat dan bahan
- Diagnostik set 2: mempersiapkan alat
- Bahan cetak double impression (putty) bahan lebih dari 3 alat dan
- Akrilik self cure bahan
- Sendok cetak (RA & RB)
- Akrilik self cure (powder & liquid)
warna putih
- Separating media (vaseling
- Stelon pot
- Plastis instrument
- Lecron mass
3. Persiapan pencetakan putty index : 0: tidak melakukan dan
a. Manipulasi index putty sampai memverbalkan sesuai
homogen instruksi
b. Model kerja yang telah ada wax up 1: melakukan dan
dilakukan pencetakan dengan index memverbalkan hanya
putty diatas stock tray salah 1 poin saja
2: melakukan dan
memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar
3. Persiapan pembuatan mahkota sementara 0: tidak melakukan dan
dengan teknik indirect : memverbalkan sesuai
a. Menuangkan bahan akrilik pada stelon instruksi
pot dengan perbandingan P : L (1:3) 1: melakukan dan
b. Aplikasikan vaselin pada model gigi memverbalkan 1 – 2 poin
yang telah di preparasi secara berurutan
c. Mengaduk resin akrilik hingga 2: melakukan dan
homogen memverbalkan 4 poin
d. Menunggu hingga fase dough dengan dengan benar dan
menutup stelon pot berurutan
4. Pengaplikasian bahan : 0: tidak melakukan dan
a. Menuangkan resin akrilik pada index memverbalkan atau
putty dengan plastis instrumen melakukan tetapi tidak
sesuai point
 b. Mengaplikasikan resin akrilik pada 1: melakukan dan
model gigi yang telah dipreparasi memverbalkan 1 – 2 poin
c. Menunggu hingga resin akrilik setting dengan benar
dengan kontrol pada stelon pot 2: melakukan dan
memverbalkan 3 poin
dengan benar dan
berurutan
5. Finishing : 0: tidak melakukan dan
a. Mengurangi resin akrilik pada mahkota memverbalkan sesuai
sementara dengan bur fresher instruksi
b. Melakukan try in pada gigi yang telah 1: melakukan dan
dipreparasi dengan memeriksa oklusi memverbalkan hanya
ketepatan margin dan proksimal salah 1 poin saja
c. Polishing mahota sementara dengan bur 2: melakukan dan
polish memverbalkan poin 1 – 2
dengan benar
6. Memasangkan mahkota sementara pada 0: tidak memverbalkan
gigi yang sudah dipreaparasi dengan sesuai instruksi
sementasi sementara 1: memverbalkan tetapi
salah
2: memverbalkan dengan
benar
 PULP CAPPING DIRECT
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Model gigi posterior phantom persiapan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, 1: hanya mempersiapkan 1
ekaskavator, plastis filling instrument) – 3 alat dan bahan
- Bur round diamond 2: mempersiapkan alat
- Lowspeed & highspeed handpiece bahan lebih dari 3 alat dan
- Cotton roll & cotton pellet bahan
- Ball aplicator
- Cavit (tumpatan sementara)
- Ca(OH)2
- Paper pad & glass plate
- GIC / zinc phospat
- Semen spatula
3. Persiapan prosedur debridement : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll memverbalkan sesuai
b. Menghilangkan jaringan karies yang instruksi
lunak dengan bur round diamond 1: melakukan dan
lowspeed dan excavator tajam memverbalkan 2 – 3 poin
c. Desinfeksi kavitas dengan cavity saja
cleanser atau air syringe, lalu keringkan 2: melakukan dan
d. Jika ada perdarahan, lakukan penekanan memverbalkan 4 poin
pada kavitas dengan cotton pellet yang dengan benar dan
telah diberi CHX 0,2%, lalu keringkan berurutan
3. Persiapan pengaplikasian medikamen : 0: tidak melakukan dan
a. Persiapkan base & katalis dari Ca(OH)2 memverbalkan sesuai
diatas paper pad dan glass plate instruksi
b. Manipulasi Ca(OH)2 base katalis 1: melakukan dan
sampai homogen dengan plastis semen memverbalkan 1 – 2 poin
c. Aplikasikan Ca(OH)2 sebagai lining secara berurutan
dengan menggunakan ball aplicator 2: melakukan dan
pada pulpa wall dengan ketebalan 0,5 memverbalkan 3 poin
mm dengan benar dan
berurutan
4. Pengaplikasian bahan basis : 0: tidak melakukan dan
a. Persiapkan powder & liquid RMGIC memverbalkan atau
diatas paper pad dan glass plate melakukan tetapi tidak
sesuai point
 b. Manipulasi RMGIC dengan 1: melakukan dan
perbandingan 1 : 1 (P:W) dengan cara memverbalkan 1 – 2 poin
melipat dengan benar
c. Aplikasikan RMGIC dengan 2: melakukan dan
menggunakan plastis filling instrument memverbalkan 3 poin
diatas Ca(OH)2 dengan ketebalan 2 mm dengan benar dan
d. Light cure selama 20 detik berurutan
5. Pengaplikasian Tumpatan Permanen : 0: tidak melakukan dan
a. Aplikasikan resin komposit pada memverbalkan sesuai
kavitas instruksi
b. Cek oklusi dengan articulating paper 1: melakukan dan
c. Finsihing dengan bur pita kuning memverbalkan 1 poin saja
d. Polishing dengan bur polisihing 2: melakukan dan
memverbalkan 3 poin
dengan benar
 PULP CAPPING INDIRECT
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan
diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Model gigi posterior phantom persiapan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, 1: hanya mempersiapkan 1
ekaskavator, plastis filling instrument) – 3 alat dan bahan
- Bur round diamond 2: mempersiapkan alat
- Lowspeed & highspeed handpiece bahan lebih dari 3 alat dan
- Cotton roll & cotton pellet bahan
- Ball aplicator
- Cavit (tumpatan sementara)
- Ca(OH)2
- Paper pad & glass plate
- GIC / zinc phospat
- Semen spatula
3. Prosedur Stepwise Excavation : 0: tidak melakukan dan
a. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll memverbalkan sesuai
b. Menghilangkan jaringan karies yang instruksi
lunak dengan bur round diamond 1: melakukan dan
lowspeed dan excavator tajam memverbalkan 2 – 3 poin
c. Email yang tidak didukung dentin saja
(affected dentin) dihilangkan 2: melakukan dan
d. Desinfeksi kavitas dengan cavity memverbalkan 4 poin
cleanser atau water syringe, lalu dengan benar dan
keringkan berurutan
Pengaplikasian Medikamen :
a. Persiapkan base & katalis dari Ca(OH)2
diatas paper pad dan glass plate
b. Manipulasi Ca(OH)2 base katalis
sampai homogen dengan plastis semen
c. Aplikasikan Ca(OH)2 setting dengan
menggunakan ball aplicator pada pulpa
wall dengan ketebalan 0,5 mm
d. Basis dengan menggunakan RMGIC
e. Melakukan penumpatan sementara
dengan menggunakan cavit
f. Evaluasi (1 – 3 bulan) terbentuknya
dentinal bridge & pasien diinstruksikan
untuk datang kembali!
 Setelah Evaluasi 3 Bulan :
a. Evaluasi apakah pada rontgen telah
terbentuk dentinal bridge
b. Hilangkan tumpatan sementara (cavit)
dengan menggunakan round bur
diamond
c. Tumpat permanen dengan
menggunakan Resin Komposit

4. Prosedur One Step Indirect :

a. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll
b. Menghilangkan jaringan karies yang
lunak dengan bur round diamond
lowspeed dan excavator tajam
c. Email yang tidak didukung dentin
(affected dentin) dihilangkan
d. Desinfeksi kavitas dengan cavity
cleanser atau water syringe, lalu
keringkan
Pengaplikasian Medikamen :
a. Persiapkan base & katalis dari Ca(OH)2
diatas paper pad dan glass plate
b. Manipulasi Ca(OH)2 base katalis
sampai homogen dengan plastis semen
c. Aplikasikan Ca(OH)2 setting sebagai
lining dengan menggunakan ball
aplicator pada pulpa wall dengan
ketebalan 0,5 mm
d. Melakukan penumpatan permanen
dengan resin komposit
 PERAWATAN SALURAN AKAR TUNGGAL
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan 0: tidak melakukan dengan
masker, mencuci tangan dengan 6 langkah tepat
WHO, menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan tepat
sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Gigi anterior persiapan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, 1: hanya mempersiapkan 1
ekaskavator, plastis filling instrument) – 3 alat dan bahan
- Endoaccess bur 2: mempersiapkan alat
- Bur diamond round bahan lebih dari 3 alat dan
- Bur diamond fissure bahan
- Bur taperred non-cutting
- Spuit injeksi 3 ml
- Cotton pellet & cotton roll
- K-file #10 - #80
- NaOCL 2,5%, CHX 0,2%
- Paper point
- Eugenol + endomethason
- Jarum irigasi
3. Persiapan open akses :
a. Isolasi daerah kerja dengan rubber dam
b. Asepsis daerah gigi yang akan
diinjeksikan. Lakukan anastesi
infiltrasi pada gigi yang apabila masih
vital
c. Pulp debridement. Ekskavasi jaringan
karies dengan menggunakan bur
round diamond atau ekskavasi
d. Outlineform (triangular). Open akses
kavitas gigi 11/21 pada bagian
palatal/lingual gigi anterior dengan
menggunakan bur endoaccess dengan
arah bur paralel terhadap permukaan
palatal dengan kedalaman mencapai
dentin (1 mm)
e. Penetrasi ke atap kamar pulpa. Arah
bur di ubah paralel terhadap aksis gigi
dengan kedalaman mencapai kamar
pulpa
 f. Eksplorasi letak kamar pulpa dengan
endodontic explorer (Sonde lurus)
g. Perlebar dinding kavitas & diratakan
dengan bur fissure, sampai bentuk
divergen ke arah incisal

h. Pengambilan atap kamar pulpa. Arah

dari endoaccess bur keluar kavitas
i. Ekstirpasi kamar pulpa (panjang min.
2/3 saluran akar)
Gigi vital  barber broach (teknik
watch winding)
Gigi non vital  file
j. Irigasi dengan NaOCL 2,5% 2 ml
k. Eksplorasi orifice dengan jarum miller /
smooth broach
l. Pengangkatan lingual shoulder &
coronal flaring. Arahkan bur taperred
non cutting 2 mm dibawah orifis &
miringkan ke arah lingual
m. Cek aksis lurus. Dengan menggunakan
file no.15 ke saluran akar (posisi file tidak
boleh miring / defleksi)

n. Inspeksi akses kavitas. Lingual shoulder

terangkat, orifice terlihat di kavitas
3. Pengukuran panjang kerja :
a. Panjang kerja estimasi. Lakukan
pengukuran pada hasil rontgen dengan
menggunakan sliding caliper
b. Panjang kerja sebenarnya. Pengukuran
dengan menggunakan K-file yang sudah
ditandai sesuai panjang kerja estimasi
 (PKE) ke dalam saluran akar dan telah
ditandai dengan stopper
c. Perhitungan panjang kerja matematis
PGS = pjg instrumen x pjg gigi RO
Pjg instrumen RO
4. Preparasi 1/3 Apikal Saluran Akar – Fase I 0: tidak melakukan dan
(Teknik Step Back) : memverbalkan atau
a. Penentuan IAF (Initial Apical File). melakukan tetapi tidak
Masukkan file dari nomer kecil – besar sesuai point
sampai terasa sesak dengan gerakan 1: melakukan dan
watch winding sesuai panjang kerja memverbalkan 1 – 2 poin
sebenarnya dengan benar
b. Irigasi dengan NaOCL 2,5% 2: melakukan dan
c. Penentuan MAF (Master Apical File). memverbalkan 3 poin
Preparasi apikal berakhir minimal 3 dengan benar dan
nomor diatas IAF pada saat terciptanya berurutan
white dentin maka file terakhir
merupakan MAF (PK sama) dan
didapatkan apical stop
Preparasi Badan Saluran Akar – Fase II:
a. Memasukkan 1 nomor k-file diatas MAF
dengan mengurangi 1 mm panjang kerja
dan gerakan watch winding
b. Irigasi dengan NaOCL 2,5% setiap
pergantian file
c. Rekapitulasi dengan K-file MAF
d. Memasukkan 1 nomor k-file diatas MAF
dengan mengurangi 1 mm panjang kerja
dan gerakan watch winding
e. Rekapitulasi dengan K-file MAF
f. Memasukkan 1 nomor k-file diatas MAF
dengan mengurangi 1 mm panjang kerja
dan gerakan watch winding
g. Rekapitulasi dengan K-file MAF
h. Saluran akar di keringkan dengan peper
point
Preparasi Coronal Flaring – Fase IIA :
a. Lakukan preparasi coronal flaring dengan
menggunakan H-file, dengan nomor
diatas nomor K-file yang digunakan
terakhir & panjang kerja dikurangi 1 mm
gerakan circumferential filling
b. Irigasi dengan NaOCL 2,5%
Finishing – Fase IIB :
a. Finishing saluran akar dengan K-file
MAF & panjang kerja dengan gerakan
push-pull
b. Irigasi dengan NaOCL 2,5%
5. Sterilisasi Saluran Akar : 0: tidak melakukan dan
a. Irigasi dengan larutan NaOCL 2,5%, memverbalkan sesuai
EDTA instruksi
b. Keringkan saluran akar dengan 1: melakukan dan
menggunakan paper point memverbalkan hanya
c. Tryin guttap lalu rontgen periapikal untuk salah 1 poin saja
evaluasi 2: melakukan dan
d. Mencampur bahan dressing yaitu memverbalkan poin 1 – 2
Ca(OH)2 dengan saline sebagai pelarut dengan benar
sampai membentuk pasta
e. Masukkan ke dalam saluran akar dengan
menggunakan lentulo
f. Kavitas ditutup dengan tumpatan
sementara
6. Obturasi : 0: tidak memverbalkan
a. Lakukan pembukaan tumpatan sementara sesuai instruksi
dengan bur round diamond 1: memverbalkan tetapi
b. Pembersihan Ca(OH)2 dengan file ukuran salah
MAF dan PK lalu berishkan dengan 2: memverbalkan dengan
gerakan circumferential filling benar
c. Irigasi dengan NaOCL 2,5%
d. Keringkan saluran akar dengan paper
point
e. Penentuan ukuran spreader. Nomor
spreade sama dengan nomor MAF
f. Penentuan MAC (master apical cone).
Ukuran sama dengan MAF sesuai dengan
Panjang kerja
g. Pengadukan & peletakkan sealer.
Manipulasi sealer (endomethason +
eugenol) di atas glase plate. Masukkan
dengan lentulo ke saluran akar
h. Peletakkan gutta percha (teknik
kondensasi lateral). Spreader yang telah
diukur dimasukkan ke saluran akar. Olesi
gutta percha dengan sealer masukkan ke
dalam saluran akar
i. Potong gutta percha & kondensasi di
orifice dengan plugger panas (1 – 2 mm)
 PERAWATAN SALURAN AKAR GANDA
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan masker, 0: tidak melakukan
mencuci tangan dengan 6 langkah WHO, dengan tepat
menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Gigi posterior persiapan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, 1: hanya
ekaskavator, plastis filling instrument) mempersiapkan 1 – 3
- Endoaccess bur alat dan bahan
- Bur diamond round 2: mempersiapkan alat
- Bur diamond fissure bahan lebih dari 3 alat
- Bur taperred non-cutting dan bahan
- Spuit injeksi 3 ml
- Cotton pellet & cotton roll
- K-file #10 - #80
- Gates glidden gril
- Protapper file hand use
- NaOCL 2,5%, CHX 0,2%
- Paper point
- Eugenol + endomethason
- Jarum irigasi
3. Persiapan open akses :
a. Isolasi daerah kerja dengan rubber dam
b. Asepsis daerah gigi yang akan
diinjeksikan. Lakukan anastesi infiltrasi
pada gigi yang apabila masih vital
c. Pulp debridement. Ekskavasi jaringan
karies dengan menggunakan bur round
diamond atau ekskavasi
d. Outlineform (trapesium/rhomboid).
penetrasi kavitas gigi RB pada bagian
mesio oklusal dengan menggunakan bur
round diamond & pada akses distal

e. Penetrasi ke atap kamar pulpa &

pembuangan atap kamar pulpa. Dengan
bur taparred non-cutting diletakkan pada
dinding aksial dari orifis diarahkan keluar
kavitas
 f. Ekstirpasi kamar pulpa. Jika gigi vital
maka pengambilan jaringan pulpa pada
kamar pulpa dengan ekskavator. Pada gigi
M1 mandibula terdapat min 3 orifis
(mesiobukal – mesiolingual – distobukal,
distolingual – middle mesial)
g. Ekstirpasi saluran akar
Gigi vital  barber broach (teknik
watch winding)
Gigi non vital  file no. 10
h. Irigasi dengan NaOCL 2,5% 2 ml
i. Eksplorasi letak kamar pulpa dengan
endodontic explorer (Sonde lurus)
j. Eksplorasi orifice dengan jarum miller /
smooth broach
k. Cek aksis lurus. Dengan menggunakan
file no.10 ke saluran akar (posisi file tidak
boleh miring / defleksi)

4. Panduan 2/3 koronal (Teknik Crown Down) :

a. Masukkan file #10 atau #15 sampai
mencapai 2/3 koronal dengan gerakan
watch winding
b. Irigasi dengan NaOCL 2,5%
Shaping 2/3 koronal :
c. Gunakan file S1 tanpa tekanan dengan
gerakan pasif (reaming) kedalam saluran
akar mengikuti panduan awal yang dibuat
d. Irigasi dengan NaOCL 2,5% setiap
pergantian file
e. Gunakan file S2 tanpa tekanan dengan
gerakan pasif (reaming) kedalam saluran
akar mengikuti panduan awal yang dibuat
f. Irigasi dengan NaOCL 2,5% setiap
pergantian file
g. Gunakan file shapping (SX) dengan
gerakan watch winding untuk memotong
 dentin secara selektif dan pada lateral
untuk memperlebar saluran akar
h. Irigasi dengan NaOCL 2,5% &
rekapitulasi dengan file #10 setiap
pergantian file untuk mengurangi debris
i. Saluran akar di keringkan dengan peper
point
Panduan 1/3 apikal :
a. Masukkan kembali file #10 atau #15
mencapai panjang kerja
b. Lakukan rontgen periapikal untuk
mendapatkan panjang kerja
Shaping 1/3 apikal :
a. Irigasi saluran akar dengan NaOCL 2,5%
b. Masukkan file S1 dan S2 sampai mencapai
panjang kerja sepenuhnya dengan gerakan
watch winding sampai file mencapai PK
c. Irigasi dengan menggunakan NaOCL 2,5%
dan rekapitulasi dengan menggunakan file
#10
Preparasi finishing saluran akar :
a. Lakukan preparasi dengan menggunakan
file finishing F1 dengan gerakan reaming
b. Irigasi saluran akar dengan menggunakan
NaOCL 2,5%
c. Naikkan file F2 apabila belum ada tahanan,
jika ada tahanan maka file terakhir itulah
yang akan digunakan sebagai nomor gutta
percha
5. Sterilisasi Saluran Akar :
a. Irigasi dengan larutan NaOCL 2,5%,
EDTA
b. Keringkan saluran akar dengan
menggunakan paper point
c. Tryin guttap lalu rontgen periapikal untuk
evaluasi
d. Mencampur bahan dressing yaitu Ca(OH)2
dengan saline sebagai pelarut sampai
membentuk pasta
e. Masukkan ke dalam saluran akar dengan
menggunakan lentulo
f. Kavitas ditutup dengan tumpatan
sementara
6. Obturasi :
a. Lakukan pembukaan tumpatan sementara
dengan bur round diamond
b. Pembersihan Ca(OH)2 dengan file terakhir
yang digunakan
c. Irigasi dengan NaOCL 2,5%
d. Keringkan saluran akar dengan paper point
e. Penentuan ukuran spreader. Nomor
spreader sama dengan nomor MAF
f. Pengadukan & peletakkan sealer.
Manipulasi sealer (endomethason +
eugenol) di atas glase plate. Masukkan
dengan lentulo ke saluran akar
g. Peletakkan gutta percha (teknik kondensasi
vertikal/ single cone). Olesi gutta percha
dengan sealer masukkan ke dalam saluran
akar
h. Potong gutta percha & kondensasi di
orifice dengan plugger panas (1 – 2 mm)
i. Basis dengan menggunakan RMGIC
j. Lakukan tumpatan permanen dengan
menggunakan RK
 INLAY
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Informed consent
3. Persiapan alat dan bahan
4. Membuat outline form
5. Diagnosa
6. Bersihkan karies dengan round bur
Preparasi :
Preparasi kelas 1 (BO/PO)
Preparasi kelas II (DO/MO/MOD)
 Bidang oklusal
Preparasi dengan menggunakan bur tapered fissure. Bentuk
preparasi divergen kea rah oklusal 2°-5°. Buat dovetail dan
channel
 Bidang proksimal
7. Preparasi dimulai dari bidang oklusal dilanjutkan kearah
proksimal membuang jaringan karies sampe bebas dari
kontak dengan gigi tetangga dan daerah mudah dibersihkan
(self cleansing). Dengan tapered fissure bur dinding
aksiobukal dan aksiolingual diabuat d’vergen kearah oklusal
 Dibuat inner bevel/slight bevel (45°) pada axio pulpa line
angle serta seluruh permukaan carvo surface enamel margin
dengan flame bur
 Seluruh permukaan dihaluskan dengan finishing bur
Membuat cetakan percobaan dengan malam tuang (inlay wax),
8. hasil cetakan diperiksa: Kehalusan preparasi → Bevel →
Bebas undercut
9. Mencetak dengan Teknik double impresion
10. Catatan gigit
11. Pasang percobaan
12. Poles
13. Insersi
14. Kontrol
15. Tutup , ucapkan terimakasih dan salam
 ONLAY
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Informed consent
3. Persiapan alat dan bahan
4. Membuat outline form
Preparasi onlay dilakukan pada gigi molar pasca PSA yang
5.
sudah diberikan basis SIK
Preparasi dengan bur fissure parallel dengan arah tegak lurus
6.
dengan dasar pulpa ±2 mm
Groove sentral diperluas ke arah bukal & lingual dengan bur
7. fissure → perluasan groove 1/3 dari lebar gigi bukal-
lingual/palatal
Buat panduan kedalam menggunakan bur fissure kedalaman
±1,5 mm dengan posisi bur 45° terhadap aksis gigi Preparasi
oklusal dengan bur fissure
8.

Pembuatan proksimal box pada mesial & distal dengan

9. kedalaman ±2 mm dengan bur fissure dan pembuatan dinding
divergen ke arah oklusal
Buang seluruh jaringan karies & bahan restoratif SIK yang
10.
masih ada pada tempat undercut
Preparasi counter bevel pada permukaan oklusal
 Bevel shoulder → pada cusp fungsional dengan bur
tapered ujung datar
 Long bevel → bentuk chamfer pada cusp non fungsional
dengan bur pear shaped
11.

Bevel gingival pada dinding bukal & lingual proksimal box →

12.
bur flame long
13. Bevel pada axiopulpal line angle menggunakan flame long bur
14. Pencetakan → dilakukan menggunakan alginal & gips stone
15. Carving wax gigi yang telah di preparasi sesuai bentuk anatomis
 BLEACHING EKSTRAKORONAL
No. Aspek yang dinilai Skor Keterangan
0 1 2
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
1. Mempersiapkan APD (menggunakan masker, 0: tidak melakukan
mencuci tangan dengan 6 langkah WHO, dengan tepat
menggunakan sarung tangan 1: melakukan dengan
kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
2. Mempersiapkan alat & bahan : 0: tidak melakukan
- Phantom gigi persiapan
- Diagnostik set (kaca mulut, sonde, 1: hanya
ekaskavator, plastis filling instrument) mempersiapkan 1 – 3
- Cotton pellet & cotton roll alat dan bahan
- Optra dam & isoblock 2: mempersiapkan alat
- Brush & pumice bahan lebih dari 3 alat
- Pasta gigi dan bahan
- Disclosing aggent
- Gingival barrier
- Vita shade guide
- Bahan bleaching : H2O2 25 – 40% (in
office)
- Light cure
- Bahan desensitasi : NaF
3. Melakukan pembersihan permukaan gigi :
a. Isolasi daerah kerja dengan rubber dam
b. Melakukan pembersihan permukaan gigi
dengan menggunakan pasta gigi, brush,
pumice
c. Bilas & keringkan permukaan

4. Penentuan warna :
a. Melakukan penentuan warna dengan
menggunakan vita shade guide
5. Aplikasi bahan bleaching :
a. Melakukan isolasi kerja dengan
menggunakan optra dam & isoblock

b. Melakukan aplikasi gingival barrier pada

daerah margin gingiva

c. Melakukan pengaplikasian bahan

bleaching H2O2 25 – 40%

d. Melakukan light curing selama 20 detik

pada setiap permukaan gigi
e. Bilas permukaan dengan menggunakan air
syringe lalu kering kavitas
f. Lakukan pengecekan vita shade guide
kembali

6. Aplikasi Bahan Desensitasi :

a. Melakukan pengaplikasikan bahan
desensitasi (NaF) dengan menggunakan
microbrush pada permukaan yang telah
dilakukan aplikasi bleaching
b. KIE  tidak makan & minum selama 30
menit