DAFTAR TILIK

CSL 3 ISOLASI DENGAN RUBBER DAM

BLOK KARIES
SEMESTER GENAP 2022/2023

Nama Mahasiswa : ……………………………………

Stambuk : ……………………………………

Skor
No. Kegiatan Keterangan Skor
0 1 2
1 Salam, memperkenalkan diri dan berkomunikasi 0: tidak salam, tidak memperkenalkan
dengan pasien diri dan tidak berkomunikasi dengan
Peserta memberikan salam serta menyebutkan nama pasien
dan stambuk. Menyapa pasien dengan ramah dan
menanyakan keadaan serta identitas pasien 1: hanya melakukan 1-2 unsur saja
(salam, memperkenalkan diri,
berkomunikasi dengan pasien)

2: melakukan salam, memperkenalkan

diri dan berkomunikasi dengan pasien
2 Menggunakan APD dengan benar dan berurutan 0: tidak melakukan
- Cuci tangan dengan standar WHO
- Pakai masker 1: melakukan tapi tidak lengkap/tidak
- Pakai kaca mata pelindung berurutan
- Pakai handscoon
2: melakukan dengan benar/lengkap
dan berurutan

3 Menjelaskan kepada pasien tujuan penggunaan 0: tidak menjelaskan

Rubber Dam
Rubber dam digunakan untuk isolasi daerah kerja agar 1: menjelaskan tapi tidak benar
daerah kerja/gigi tidak terkontaminasi dengan saliva
atau darah. 2: menjelaskan dengan benar

4 Menyiapkan alat dan bahan 0: tidak menyebutkan

a. Diagnostic set: 1: menyebutkan namun tidak lengkap
- Mirror/kaca mulut (kurang dari 10 poin)
- Pinset 2: menyebutkan dengan lengkap (10
- Sonde/eksplorer poin)
- Ekskavator
- Nierbeken
b. Phantom dan model gigi
c. Rubber sheet
 d. Puncher
e. Template
f. Rubber dam holder/frame
g. Clamp forceps
h. Clamp (Molar RB)
i. APD (masker, kaca mata dan handscoon)
j. Spidol

5 Menentukan gigi yang akan diisolasi dan 0: tidak melakukan

melubangi rubber sheet
- Menentukan gigi yang akan diisolasi (gigi 36) 1: melakukan tapi tidak benar dan
dan lakukan pengecekan sekitar gigi lengkap
- Gunakan template yang disediakan dan beri
tanda pada rubber sheet dengan spidol di gigi 36 2: melakukan dengan benar dan
- Atur Puncher pada lubang yang terbesar, lengkap
kemudian lubangi rubber sheet pada tanda yang
sudah dibuat

6 Memasang Clamp pada gigi 0: tidak melakukan

- Menyiapkan Clamp gigi Molar RB dan Forceps
- Buka cengkraman Clamp dengan cara 1: melakukan tapi tidak benar dan
memasukkan ujung Forceps pada lubang lengkap
Clamp, kemudian menekan handle Forceps
hingga Clamp terbuka 2: melakukan dengan benar dan
- Pasang clamp pada posisi servikal gigi hingga lengkap
stabil, kemudian lepasakan Forceps
7 Memasang Rubber Sheet 0: tidak melakukan
- Regangkan lubang yang sudah dibuat pada
Rubber Sheet 1: melakukan tapi tidak benar dan
- Masukkan seluruh bagian Clamp ke dalam lengkap
lubang Rubber Sheet secara perlahan
- Pastikan Rubber Sheet terletak di bawah sayap 2: melakukan dengan benar dan
Clamp lengkap

8 Memasang Frame pada Rubber Sheet 0: tidak melakukan

- Menyiapkan Frame
- Pasang Frame dengan cara mengaitkan Rubber 1: melakukan tapi tidak benar dan
Sheet pada setiap pengait yang berada di setiap lengkap
sisi Frame satu per satu secara perlahan
- Pastikan bagian hidung pasien tidak tertutup 2: melakukan dengan benar dan
oleh Rubber Sheet lengkap
- Perawatan penumpatan gigi/perawatan saluran
akar siap dimulai
Keterangan Global Performance Scale (GPS):
Skor 0: underline
Skor 1: borderline
Skor 2: LULUS

Nilai = Jumlah skor x 100% = ……………….. GPS = …………………….

16

Komentar/feedback:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Makassar, 2023
Instruktur Mahasiswa

( ………………………………………..) ( ………………………………………..)