FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI D.III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG

NAMA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
KETERAMPILAN : TES ALERGI (SKIN TEST)

NO. ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET

1. Fase Pra Interaksi :
Persiapan alat :
1. Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian obat.
2. Obat dalam tempatnya
3. Spuit 1 cc dan spuit 5 cc disposible
4. Kapas alkohol dalam tempatnya
5. Cairan pelarut/aqua bidestilata steril
6. Nierbeken/bengkok 2 buah
7. Perlak dan alasnya
8. Handschoen

2. Fase Orientasi :
1. Mengucapkan salam
2. Menjelaskan tujuan pemberian obat injeksi
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
4. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien, menjaga privasi
pasien/ pasang sampiran.

Fase Kerja

3. Mencuci tangan dan mengenakan handschoen

4. Membaca daftar obat pasien/jadwal pemberian obat
5. Mengambil obat yang diperlukan kemudian dicocokkan
6. Mendesinfeksi dengan kapas alkohol tutup karet (obat dalam bentuk
vial), alasi leher ampul dengan kapas alkohol kemudian ujung ampul
dipatahkan (obat dalam bentuk ampul).
7. Bila obat berbentuk serbuk, larutkan terlebih dahulu dengan larutan
aquabidestilata/otsu wl sesuai petunjuk, setelah itu ambil sebanyak 0,1
cc menggunakan spuit 1 cc, tambahkan aquabidest/otsu wl sebanyak
0,9 cc.
8. Membebaskan daerah yang yang akan diinjeksi dari pakaian dan
menentukan lokasi injeksi yaitu 1/3 atas lengan bawah bagian dalam.
9. Mendesinfektan kulit pasien dengan kapas alcohol, membuang kapas
bekas ke dalam bengkok, tunggu sampai kulit kering.
10. Memasukkan obat perlahan-lahan dengan lobang jarum menghadap ke atas dan
membentuk sudut 5º - 15º, dosis yang diberikan sebanyak 0,1-0,2 ml atau
sampai terjadi gelembung berwarna putih pada kulit, lalu jarum ditarik dengan
cepat, tidak didesinfeksi dengan kapas alcohol dan tidak boleh dilakukan
pengurutan (masase). Spuit dan kapas alkohol dimasukkan dalam bengkok
11. Lakukan penandaan pada area penyutikan dengan melingkari area
penyuntikan dengan diameter kira kira 1 inchi atau diameter 2,5 cm.
Penilaian reaksi dilakukan 15 menit setelah penyuntikan. Nilai positif
jika terdapat tanda tanda rubor, dolor, kalor melebihi daerah yang
sudah ditandai, artinya pasien alergi dengan antibiotik tersebut.
12. Beri penjelasan pada pasien atau keluarga untuk tentang penilaian
pada daerah penyuntikan dan anjurkan untuk tidak menggaruk,
memasage atau memberi apapun pada daerah penyutikan.
13. Penilaian reaksi dilakukan 15 menit setelah penyuntikan. Nilai positif
 jika terdapat tanda tanda rubor, dolor, kalor melebihi daerah yang
sudah ditandai, artinya pasien alergi dengan antibiotik tersebut.
14. Merapikan pasien dan mengobservasi keadaan umum pasien
15. Merapikan alat-alat
16. Melepaskan handschoen dan mencuci tangan
17. Fase Terminasi :
1. Evaluasi respons pasien
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Mengucapkan salam
4. Pendokumentasian
Total Nilai

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan Total Nilai x 100
1 = Dilakukan tidak sempurna Nilai =
2 = Dilakukan dengan sempurna 34

Nilai Batas Lulus (NBL) : Minimal 76

Palembang, 200...
Penguji,

---------------------------------------
NIP.