(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Perihal : Laporan Penggunaan Dana Kepada Yth.

Belanja Bantuan Sosial Pendidikan Gubernur Riau Mahasiswa

Kurang Mampu cq. Kepala Biro Kesra Setda

(S1/D4 dan D3)* Provinsi Riau

Di

Pekanbaru

Sehubungan dengan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Kurang mampu S1

Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2021 yang telah kami terima, bersama ini kami
sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan tersebut.

Sebagai bahan kelengkapan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Sosial

Pendidikan, Saya lampirkan :

Foto Copy surat permohonan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan;

Foto Copy kwitansi pengajuan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan (copian
kwitansi yang bermaterai 10.000);
Rincian Penggunaan Dana Belanja Bantuan Sosial Pendidikan;
Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (Materai 10.000);
Foto Copy bukti pengeluaran dan/atau kwitansi pembayaran sesuai dengan rincian
anggaran yang diusulkan dalam permohonan pencairan.

Demikian laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan ini disampaikan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Penerima
 Belanja Bantuan Sosial Pendidikan

(......................................)

Pilih salah satu Program Studi