LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN DIRUANG PERAWATAN

RINRA SAYANG 2 RUMAH SAKIT RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan manajemen

Disusun oleh :
RENA JULIANA

A1C121024

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
NAMA : RENA JULIANA
NIM : A1C121024
HARI/TANGGAL :SENIN, 18 APRIL 2022
PERAN :PERAWAT PELAKSANA

A. RENCANA KEGIATAN

No TANGGAL RENCANA KEGIATAN PARAF

1 Senin 1 Mengikuti operan dan pre comfrence
18 Maret 2022 2 Menerima pembagian tugas dari katim shift pagi
3 Mempersiapkan keperluan askep

4 Menerima dan melaksanakabn tugas yang diberikan oleh katim

5 Menerima penjelasan tujuan pengorganisasian
6 Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim lain
7 Menerima pengarahan dan bimbingan dari katim Rena

8 Melakukan pendokumentasian askep

9 Mengikuti operan dan post comfrence

 B. LAPORAN PERAWAT PELAKSANA (KAMAR 2 & KAMAR 4)

No. Hari/Tanggal Waktu Nama Kamar Dx Kegiatan TTD

Keperawatan
1 18 April 14.00 Ny.M K2 Pola napas - Mengikuti operan dinas Rena
tidak efektif
2022 bersama kepala
ruangan dan seluruh
perawat ruangan Ar-
Raudah Lantai II

14.15 - Mengikuti pre

comfrence bersama
katim

14.20 - Melakukan observasi

pada pasien
KU:lemah, terpasang
inf RL 20 Tpm

- TTV
17.00 TD:110/80
N:68x/m
P:24x/m
S:36,1
- pemberian obat injeksi
18.00 dan oral
ksr 2x1
ceftriaxone/iv
furesemide/iv
omeprazole/iv
2 18 April 14.25 Tn.L Vip 1 Pola napas - Melakukan observasi Rena
tidak efektif
2022 pada pasien
Hasil :
Terpasang infus RL 20
tpm, pasien masih
terlihat lemas, rencana
 Konsul interna hubungi
dokter widya

17.07
-TTV
TD:130/80
N:92
S:36,2
P:20

-pemberian obat melaui iv

18.00
dan oral
Sentagesik/iv
Omeprazole/iv
Nueresambe/drips
Apdira
3 18 April 14.30 Tn.A Vip 3 - Melakukan observasi Nurul
2022 pada pasien
Hasil:
KU:sedang ,terpasang
infus RL 20 Tpm,
Boleh pulang besok
jika keadaan membaik

- TTV
17.14 TD : 110/70
N : 86x/m
S :36.5
P : 20x/m

18.00 - pemberian obat oral dan

injeksi
ceftriaxone/iv
omeprazole/iv
swerflat 3x1
4. 18 April 2022 14.18 Tn.J Vip 2 - melakukan observasi
pada pasien
hasil :
ku lemah, terpasang
infus RL 20 tpm,
terpasang WSD, wsd
dialirkan
16.10
- upp infus
16.20 - pemasangan infus

17.13 - TTV
TD : 130/80
N : 72x/m
S : 36.6
P : 21x/m

17.20 - mengganti cairan RL

18.00 - Pemberian obat

Ketorolac/iv
Metly/iv

19.00 - mengganti perban

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Perawat pelaksana

A. Definisi

Perawat pelaksana adalah seorang tenaga perawat yang diberi wewenang untuk
melaksanakan pelayanan atau asuhan keperawatan di ruang rawat (Sugiharti, Keliat &
Sri, 2012).
B. Wewenang Perawat Pelaksana

Dalam melaksanakan tugasnya, perawat pelaksana di ruang rawat mempunyai

wewenang sebagai berikut :
1. Meminta asuhan dan petunjuk kepada atasan.

2. Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien/keluarga pasien sesuai kemampuan

dan batas kewenangannya.
C. Peran sebagai Perawat pelaksana:
1. Perencanaan:

a) Bersama kepala ruang dan ketua tim mengadakan serah terima tugas.

b) Menerima pembagian tugas dari ketua tim.

c) Bersama ketua tim menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan

keperawatan.

d) Mengikuti ronde keperawatan bersama kepala ruangan.

e) Menerima pasien baru.

f) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

2. Pengorganisasian dan ketenagaan:

a) Menerima penjelasan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.

b) Menerima rincian tugas dari ketua tim sesuai dengan perencanaan terhadap
pasienyang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
c) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh ketua tim.
 d) Melaksanakan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.

e) Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim/ pelaksana lainnya.

f) Melaksanakan asuhan keperawatan.

g) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian tindakan keperawatan yang

dilakukan.

3. Pengarahan:

a) Menerima pengarahan dan bimbingan dari ketua tim tentang tugas setiap
anggotatim/ pelaksana.
b) Menerima informasi dari ketua tim berhubungan dengan asuhan keperawatan.

c) Menerima pujian dari ketua tim.

d) Dapat menerima teguran dari ketua tim apabila melalaikan tugas atau
membuatkesalahan.
e) Mempunyai motivasi terhadap upaya perbaikan.

f) Terlibat aktif dari awal sampai dengan akhir kegiatan.

g) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian.

4. Pengawasan:

a) Menyiapkan dan menunjukkan bahan yang diperlukan untuk proses evaluasi

sertaterlibat aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien.
b) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian

D. Tugas Perawat Pelaksana

1. Memelihara kebersihan ruang rawat inap dan lingkungannya.

2. Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam keadaan bersih dan
siappakai.
3. Menciptakan kerja sama yang baik dengan pasien, keluarga pasien dan tim
kesehatanlainnya agar tercipta ketenangan dalam memberikan pelayanan.

4. Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa keperawatan sesuai

 kondisi pasien.
5. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuan pasien.

6. Mendampingi visite dokter dan mencatat instrusi dokter.

7. Menyusun rencana keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan batas

kemampuannyaantara lain :
a. Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai pogram pengobatan.

b. Memberi penyuluhan dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga

pasienmengenai penyakit yang di derita pasien.
8. Melatih /membantu pasien untuk melakukan latihan gerak atau mengajarkan
mobilitas kepada pasien agar dapat melakukan dengan mandiri.
9. Melakukan tindakan darurat kepada pasien yang mengalami panas tinggi, kolaps,
pendarahan, keracunan, henti nafas dan henti jantung), selanjutnya segera
melaporkan tindakan yang telah dilakukan kepada dokter ruang rawat/dokter jaga.
10. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai yang sudah di berikan kepada
pasien.
11. Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan yang tepat
berdasarkan hasil observasi pada pasien.
12. Berperan serta dengan anggota tim kesehatan dalam membahas kasus dan upaya
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
13. Melaksanakan tugas pagi, sore, malam dan hari libur secara bergiliran sesuai
jadwaldinas.
14. Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang rawat.
15. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dibidang keperawatan, antara lain
melalui pertemuan seminar-seminar ilmiah dan pelatihan-pelatihan atas izin dan
persetujuan kepala ruangan.
16. Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang tepat dan
benar sesuai standar asuhan keperawatan.
17. Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan maupun
tertulis, pada saat penggantian dinas.
18. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan
 keadaan kebutuhan pasien mengenai :
a. Program diet

b. Pengobatan yang perlu dilanjutkan dan cara penggunaannya.

c. Pentingnya pemeriksaan ulang di rumah sakit, puskesmas dan institusi kesehatan .

d. Cara hidup sehat, seperti pengaturan istirahat, makanan yang bergizi, atau bahan
pengganti sesuai dengan keadaan sosial ekonomi.
19. Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan, seperti :

a. Kursi Roda

b. Tongkat penyangga

20. Melatih pasien untuk melaksanakan tindakan keperawatan di rumah, misalnya :

a. Merawat luka

b. Melatih anggota gerak

21. Menyiapkan pasien yang akan pulang, meliputi :

Menyediakan formulir untuk penyelesaian administrative, seperti :

a. Surat Izin Pulang

b. Surat Keterangan Istirahat

c. Petunjuk Diet

d. Resep obat untuk dibawa pulang

e. Surat control
PANDUAN PERAWAT PELAKSANA DALAM KOMFERENCE

1. Komfrensi dilakukan setiap harisetelah pergantiandinas

2. Dihadiri oeh PP dan PA dalam timnya masing-masing
3. Penyampaian perkembangan dan masalah pasien berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan
kondisi pasien yang dilaporkan oleh dinas sebelumnya
4. Hal-hal yang disampaikan oleh PP:
a. Keadaan umum pasien
b. Keluhan pasien
c. TTV dan kesadaran pasien
d. Hasil pemeriksaan lab/diagnostik terharu
e. Masalah keperawatan
f. Rencana keperawatan hari ini
g. Perubahan terapi medis
h. Rencana medis

PANDUAN PERAWAT PELAKSANA DALAM RONDE DENGAN PERAWAT SOSIAL

1. PP menetukan pasien yang akan dibuat ronde

2. Pasien dengan perawatan khusus dan kompleks
3. Ronde dilakukan tiap hari saat kondisi memungkinkan
4. Waktu kurang lebih 1 jam (2-3 pasien)
5. PA mempresentasikan kondisi pasien dan tindakan yang telah dilakukan
6. PP memberi masukan dan pujian
7. Masalah yang sensitif sebaikannya tindakan tidak didiskusikan diharapan pasien

PANDUAN PERAWAT PRIMER DALAM KONTRAK?ORIENTASI PADA

PASIEN/KELUARGA

1. Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi sudah
tenang
2. Orientasi dilakukan oleh PP, bila PP tidak ada, dilakukan oleh PA kemudian dilengkapi
oleh PP
 3. Orientasi diberikan kepada pasien dan didampingi oleh keluarga
4. Setelah orientasi, berikan daftar tim pada pasien/ keluarga
5. Orientasi diulang kembali minimal dua hari oleh PP
6. Pada ssan saat bergantian dinas, ingatkan nama perawat yang bertugas saat itu

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam system pelayanan kesehatan,

karena dengan adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan pasien dapat
diketahui secara berkesenambungan. Dokumentasi juga merupakan askep legal tentang
pemberian asuhan keperawatan, secara lebih spesifik dokumentasi keperawatan dapat berfungsi
sebagai sarana komunikasi antar profesi kesehatan, sumber data untuk pengelolaan pasien dan
penelitian dan juga sebagai barang bukti penanggung jawaban dan pertangunggugatan asuhan
keperawatan serta sebagai sarana pemantauan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan
dibuat berdapasakan pemecahan masalah pasien, yang terdiri dari format pengkajian, rencana
keperawatan, catatan tindakan dan catatan perkembangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Marquis, B.L. & Huston, C.J. (2010). Kepemimpinan dan Manajemen

Keperawatan: Teori danAplikasi. Edisi keempat. Jakarta: EGC

Sugiharti, Keliat, Sri. (2012). Manajemen keperawata aplikasi MPKP di

Rumah Sakit.Jakarta:EGC

Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawa-tan Suatu Pendekatan Sistem, Edisi

Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B. Saunders Com-pany,
Philadelphia, 2012.

Katz, Jacquelile M. “Managing Quality A Guide to System-Wide Performance

Management in Health Care" Mosby Year Book, 1998.

Nur Hidayah (2014). Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim

Dalam Peningkatan Kepuasan Pasien Di Rumah Sakit Vol 7 No 2014. Jurnal
KesehatanPPNI, 2012. Standar praktek keperawatan, perawat profesional, Jakarta.

Sugiharti, Keliat, Sri. (2012). Manajemen keperawata aplikasi MPKP di

Rumah Sakit.Jakarta :EGC