RM.

30
NO. RM : 499243
RUMAH SAKIT AL HUDA
NAMA : Ny.SU
Jl. Raya Gambiran 225 Gambiran-Banyuwangi
TGL LAHIR : 12/04/1974
Telp. (0333) 842033, 842034, Fax.(0333) 842038 NIK : 351005410700005

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI PASIEN

TTD &
Tgl
No. Pelaksanaan Nama Catatan Perkembangan TTD & Nama
&
DX Tindakan Perawat/ (SOAP) / Evaluasi Perawat/ Bidan
Jam
Bidan
19/5/22 I Jam 20.00
14.00 Pelaksanaan Operan Jaga dengan S: pasien mengatakan nyeri pada daerah
shift pagi operasi
14.10 Briefing sore
16.00 Melakukan pengoplosan obat O: K/U cukup
sesuai delegasi dpjp T; 100/70
17.00 Memberikan antibiotik antinyeri S/N; 36 /90x/mnt
sesuai delegasi dpjp RR; 20 x/ mnt
18.00 Melakukan pengukuran vital sign Skala nyeri 4 ada luka operasi
Tensi naadi suhu respirasi dan
skala nyeri A: Masalah teratasi sebagian
18.30 Terapeutik memberikan terapi non
farmologi seperti mendengarkan P: lanjutkan intervensi 4,5,6
murotal alqur,an
19.00 Melakukan pendokumentasian
21.00 Pelaksanaan operan jaga PP Tim 2 PP Tim 2
khosiyah khosiyah

Form-RM.doc
 RM. 30
NO. RM : 182049
RUMAH SAKIT AL HUDA
NAMA : TN. WINARNO
Jl. Raya Gambiran 225 Gambiran-Banyuwangi
TGL LAHIR : 06/09/1962
Telp. (0333) 842033, 842034, Fax.(0333) 842038 NIK : 3510090609620002

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI PASIEN

TTD &
Tgl
No. Pelaksanaan Nama Catatan Perkembangan TTD & Nama
&
DX Tindakan Perawat/ (SOAP) / Evaluasi Perawat/ Bidan
Jam
Bidan
19/5/22 I Jam 13.00
Nyeri
07.00 akut Operan jaga S: pasien mengatakan nyeri luka
07.30 Mengikuti briefing pagi operasi kadang-kadang
08.00 Melakukan tindakan aseptic Chandra Yuni
pengoplosan obat O: k/u cukup
09.00 Melakukan tindakan kolaborasi Chandra T; 124/92
pemberian terapi Yuni N; 80 x/mnt
10.30 Melakukan evaluasi luka dan RR; 16 x/mnt
melakukan rawat luka S; 36,30 C
11.30 Melakukan obs vital sign Pasien tampak tenang
13.00 Melakukan dokumentasi Nyeri hanya sesekali
14.00 Operan jaga Pasien sudah mobilisasi
Luka tidak ada rembesan
Skala nyeri 2
Note: Makan minum tidak ada kendala
Pasien direncanakan KRS hari Sudah dilakukan rawat luka
ini, masih menunggu DPJP
visite. Rencana visite sore, call A; Masalah teratasi
DPJP sudah P; Hentikan intervensi

Follow up kelengkapan status dan

perencanaan KRS, edukasi untuk
perencanaan perawatan di rumah

Form-RM.doc