LOMBOK IENOAH

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
Jalan Haj! Lalu Hasyim, Kelurahan Tlwu Galh, Praya, Koxte Po» B3511
Telepon (0370) 6158244, Faksimile (0370) 6158246
Emal: sudpraYa.lomboktenaahkab@amal.com Webwite:ud.omboktengahkab.ao.kl

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812/MCU/0615/RSUD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter 1 KETUT SUDARSANA atas

nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Praya Lombok Tengah di Praya,
bahwa
menerangkan dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan
kesehatan
pada tanggal 04 Januari 2021 saya telah melakukan pemeriksaan
jasmani pada saudara/i
Nama BAIQ CHARISMA YUDISTIKA

TTL Denpasar, 18 September 199e

Pekerjaan
Alamat Marjanom, Kel/Desa Saba, Kec. Janapria,

Kab. Lombok Tengah.

Maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT THBAK-SEHAT, serta

sebagai persyaratan untuk:

tidak mempunyai cacat fisik
M E L A M A R PEKERJAAN =

dengan sebenarnya untuk

Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Praya, 04 Januari 2021

An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Praya

Tanda tangan yang diperiksa
H KA6
NIN
RSUD
L TEMG

BAIQ CHARISMA YUDISTIKA 6rKETUT SUDARSANA

NIP 19690220 200212 1 003