PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : 01 Januari 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

 3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Februai 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Maret 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik
2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

 Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : April 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

 3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas
berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri
4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja
 Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program
Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Mei 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

 4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas
dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi
 2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juni 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juli 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah
6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Agustus 2020
Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi
3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
 2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
 Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : September 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
 6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Oktober 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
 5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : November 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

 3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Desember 2020

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Januari 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Februari 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik
2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

 Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Maret 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

 3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas
berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri
4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja
 Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program
Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : April 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

 4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas
dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi
 2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Mei 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juni 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah
6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juli 2021
Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi
3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
 2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
 Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Agustus 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
 6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : September 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
 5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Oktober 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

 3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : November 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Desember 2021

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL
NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Januari 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik
2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

 Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Februari 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

 3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas
berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri
4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja
 Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program
Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Maret 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

 4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas
dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi
 2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Tiur Maida Wahdah, A.Md.KL

NIP. 19780324 200604 2 009 NIP. 9860118 201001 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : April 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja
 2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Mei 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

 O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah
6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id
 CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juni 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi
3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
 Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Juli 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
 langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Agustus 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

 4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : September 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat
 2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

 3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan
 dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep
NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Oktober 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
 1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program

 Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : November 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas

berfungsi dengan baik
2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri

4. Getaran
 N PERIHAL YA TIDAK KET
O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja
 Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program
Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI II
Jl. Padat Karya No. 01 RT. 07, Kel. Lahei II, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara
Kode Pos 73852 | e-mail: pkmlh2@baritoutarakab.go.id

CHEKLIS LIST PEMANTAUAN LINGKUANGAN KERJA UPT PUSKESMAS LAHEI II

Hari Tanggal : Desember 2022

Waktu Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
Penanggung Jawab :

1. Iklim Kerja

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat

2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara

 3. Apakah pendingin udara di tempat kerja Puskesmas
berfungsi dengan baik

2. Pencahayaan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Sumber cahaya memenuhi syarat

2. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja

3. Apakah Tempat Kerja mempunyai banyak jendela

4. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-

langit berwarna gelap
5. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna terang
6. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tiunggi

3. Bising

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya

3. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi

4. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas

dalam bekerja
5. Apakah di tempat kerja memiliki alat proteksi diri
4. Getaran

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah terdapat sumber getran di tempat kerja

2. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran

3. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas

5. Tekanan

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara tinggi
2. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang
bertekanan udara rendah

6. Radiasi

N PERIHAL YA TIDAK KET

O
1. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi

2. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi

3. Apakah apakah ditempat kerja memiliki proteksi tempat

kerja
 Mengetahui Koordinator Penanggung Jawab Program
Kepala UPT Puskesmas Lahei II Kesehatan Lingkungan

dr. Charles B.A.D Butar Butar Rusma A.Md.Kep

NIP. 197861005 200604 1 032 NIP. 19660814 198802 1 002