PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

CHEKLIST
Exercise for Low back Pain

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
exercise for low back pain
1 Gerakan olah tubuh yang bertujuan
untuk membantu mengurangi nyeri
punggung bawah pada ibu hamil
2 Melakukan apersepsi
Meminta persetujuan klien dan
memberikan inform consent pada klien
3
untuk dilakukan exercise for low back
pain.
Mempersiapkan alat
• Matras yoga
4
• Handuk/Selimut
• Birthing ball
Cuci Tangan
5
Menanyakan kesiapan klien untuk
6 memulai exercise

Letakkan handuk/selimut yang telah

terlipat diatas matras yoga sebagai alas
7
lutut klien.
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Cat And Cow Position (Ashtanga

Namaskar).
a. Langkah 1 Table position
Topang tubuh dengan kedua tangan
dan lutut.
Sejajarkan kedua lutut di bawah
pinggul dan tempatkan tangan di
bawah bahu sehingga membentuk
sudut 900.
Kedua tangan harus pada posisi
hasta banda (jari-jari tangan
ditebarkan)

b. Langkah 2 Cow Pose

Tarik napas dan tekan dada dan
tulang ekor saling menjauh sekaligus
lengkungkan tulang punggung.
8

c. Langkah 3 Cat pose

Buang napas dan kencangkan bagian
perut untuk menarik ke dalam dan
melengkungkan tulang punggung,
gerakkan kepala dan tulang ekor
mendekat satu sama lain.

Lakukan cat and cow position selama

8 hitungan (8 siklus nafas)
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Child Pose (Balasana)

LANGKAH 1
Mulailah pada posisi berlutut dengan
kedua lutut sedikit melebar.

LANGKAH 2
Merangkak ke depan dengan tangan,
lengan lurus dan di posisi depan.

9
LANGKAH 3
Pertahankan posisi tubuh relaks pada
paha dan kening untuk beristirahat di
lantai.
Pastikan pantat untuk tetap menempel
pada tumit kaki (pantat tidak boleh
menungging keatas)

Bernapaslah di posisi ini sekurangnya 3

kali tarikan napas panjang.
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Downward Facing Dog Pose

(Adho Mukha Svanasana) dengan
Walking
LANGKAH 1
Mulailah dengan table position, tangan
pada posisi hasta banda.

LANGKAH 2
Tekuk jari kaki dan angkat pinggul
tinggi, mencapai tulang duduk ke arah
langit-langit.
Luruskan tumit ke belakang ke arah
matras tanpa menyentuhnya.
Turunkan kepala sehingga leher lurus.

10

LANGKAH 3
Lipatan pergelangan tangan tetap
sejajar dengan tepi depan matras. Tekan
ke buku jari telunjuk dan ibu jari Anda
untuk meredakan tekanan dari
Pergelangan Tangan.
Gerakkan kaki kanan dan kiri secara
bergantian seperti berjalan ditempat
(walking).
Bernapaslah di posisi ini sekurangnya 3
kali tarikan napas panjang.

Setelah itu kembali ke table position

untuk bangun kembali.
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Memeluk birthing ball dan

menggoyangkan pinggul.
a. Lakukan posisi berlutut sambil
kedua tangan memeluk birthing
ball, serta dada dan dagu
menempel pada bola.
b. Pastikan perut pasien tidak
menempel dengan bola guna
menghindari adanya tekanan.
c. Kemudian, angkat kepala ke atas
perlahan sehingga terasa sedikit
tarikan di bagian punggung dan
pinggang.
11 d. Hal ini bermanfaat untuk
menguatkan otot pinggang.
e. Goyangkan pinggul ke kanan, ke
kiri serta memutar searah dengan
jarum jam
f. Lakukan selama 8 kali hitungan

Pose kayang dengan menggunakan

birthing ball.

a. Ibu duduk di depan birthing ball.

12
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

b. Bantu ibu untuk melakukan posisi

kayang diatas birthing ball.
c. Pastikan bahwa ibu menekuk
kakinya sehingga dapat
menggoyangkan birthing ball ke
arah depan dan belakang.

d. Pastikan selalu menjaga keamanan

tubuh ibu.
e. Lakukan selama 5 menit

Pose menggoyangkan kaki seperti

bayi (baby pose).

a. Lakukan posisi tiduran

b. Naikkan kedua kaki keatas
c. Pegang telapak kaki
d. Goyangkan badan kekanan dan
kekiri.

13

Lakukan pose ini selama 8 hitungan

(8 siklus nafas)
 PROGRAM STUDI DARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581
Semarang

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

14 Rapikan klien ke posisi semula

15 Beritahu bahwa tindakan telah selesai
16 Bereskan alat-alat
17 Evaluasi setelah pemijatan
Total score content: jumlah score/17 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………........

(………………………………………..)