Form : Masalah Anak (6-12) dan Remaja (> 12 tahun)

Nama responden : Umur : Jenis kelamin :

1. Ya
1 Apakah anda mengalami kesulitan makan
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah anda memiliki jadwal kegiatan sehari-hari
2. Tidak
1. Sulit belajar
2. Kurang bisa bergaul
3 Apakah masalah yang sering dialami 3. Begadang
4. Kurang PD
5. Lain-lain,sebutkan………
1. Bercerita pada teman/ orang lain/ saudara
2. Bercerita pada ortu
3. Marah/ mengamuk
4 Jika memiliki masalah, apa yang dilakukan anda
4. Mengurung diri
5. Lari dari rumah
6. Lain-lain, sebutkan…………
1. Karang taruna/ organisasi sekolah
2. Masjid/ keagamaan
5 Waktu luang/ kebiasaan 3. Membantu ortu
4. Olahraga
5. Lain-lain, sebutkan……

Tuliskan dalam bentuk narasi masalah yang dialami oleh

6
berdasarkan observasi anda

1.
2
3
4
5
6