LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada

Yth : Responden Penelitian

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khusnul Khatimah

NIM : NH0118039

Semester / Tingkat : VIII

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani
Hasanuddin Makassar yang sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Kecanduan
Bermain Game Online Terhadap Identitas Diri Remaja pada Pelajar SMAN 21 Makassar”.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai responden,
kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan peneliti.

Dalam memberikan tanggapan atau jawaban diharapkan sesuai dengan pendapat saudara tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Apabila saudara menyetujui, maka dimohon untuk menandatangani
persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan. Atas bantuan dan kesediaan saudara
menjadi responden saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

Khusnul Khatimah

 
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada

Yth : Responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswi Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Nama : Khusnul Khatimah

NIM : NH0118039

Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang ”Hubungan Kecanduan Bermain Game Online
Terhadap Identitas Diri Remaja pada Pelajar SMAN 21 Makassar”.

Adapun segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan saya bertanggung jawab
apabila informasi yang diberikan merugikan ibu, maka dari itu ibu tidak perlu mencantumkan nama
atau identitas lainnya.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila siswi setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimohon
untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden. Peneliti

(............................................) Khusnul Khatimah