Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh Tia Soledha Ningrum, S,Kep, Ners karyawan UPT
Puskesmas Wanaraja Kabupaten Garut dengan judul penelitian: ” Gambaran
Aktifitas Fisik pada Pra Lansia yang Mengalami Hipertensi di UPT Puskesmas
Wanaraja Kabupaten Garut Tahun 2018”.
Demikian persetujuan ini saya buat setelah mendapatkan penjelasan yang
sejelas-jelasnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Garut, …… September 2018

Responden,
ttd.

(……………………………………)