SURAT PERNYATAAN MELAPORKAN

DAN BERSEDIA KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nur Eko Sunu

NIK : 10056

Alamat : Jl.Raya Kudus Pati Km.6 RT.005 RW.004 Kel. Trenggeles

Kec. Mejobo Kabupaten Kudus

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa:

1. SAYA bersedia untuk melaporkan atas perjalanan dinas/tugas di Wilayah

Provinsi DKI Jakarta dari awal keberangkatan sampai kembali kepada
Pimpinan dan Tim Covid Pura Group dan Unit, serta bersedia mengikuti dan
menjalankan Protokol Covid-19 dan pemeriksaan dari Tim Balai Pengobatan
Pura Group;
2. SAYA bersdia menjalani pemeriksaan kesehatan lebih lanjut dan Karantina
Mandiri yang ditentukan Perusahaan baik karena adanya gejala/indikasi
Covid-19 dan/atau indikasi lainnya;
3. SAYA bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perusahaan dan/atau
Perjanjian Kerja Bersama Pura Group, apabila SAYA tidak menjalankan
pernyataan ini dan/atau melakukan tindakan-tindakan yang merugikan dan
membahayakan Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini SAYA buat dan tandatangani dengan sebenar-
benarnya sebagai salah satu syarat mengajukan SIKM. Saya bersedia menerima
sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian
hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan
COVID-19.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ketua RT Kudus,09 Juni 2020
Yang menyatakan

TTD (Stempel RT) (TTD)

Materai 6000

(Nur Eko Sunu)

 SURAT PERNYATAAN MELAPORKAN
DAN BERSEDIA KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Arief Fitra Sulistyawan

NIK : 10858

Alamat : Dukuhseti Kel. Dukuhseti Kec. Dukuhseti Kabupaten Pati

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa:

1. SAYA bersedia untuk melaporkan atas perjalanan dinas/tugas di Wilayah

Provinsi DKI Jakarta dari awal keberangkatan sampai kembali kepada
Pimpinan dan Tim Covid Pura Group dan Unit, serta bersedia mengikuti dan
menjalankan Protokol Covid-19 dan pemeriksaan dari Tim Balai Pengobatan
Pura Group;
2. SAYA bersdia menjalani pemeriksaan kesehatan lebih lanjut dan Karantina
Mandiri yang ditentukan Perusahaan baik karena adanya gejala/indikasi
Covid-19 dan/atau indikasi lainnya;
3. SAYA bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perusahaan dan/atau
Perjanjian Kerja Bersama Pura Group, apabila SAYA tidak menjalankan
pernyataan ini dan/atau melakukan tindakan-tindakan yang merugikan dan
membahayakan Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini SAYA buat dan tandatangani dengan sebenar-
benarnya sebagai salah satu syarat mengajukan SIKM. Saya bersedia menerima
sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian
hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan
COVID-19.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ketua RT Kudus,09 Juni 2020
Yang menyatakan

TTD (Stempel RT) (TTD)

Materai 6000
(Arief Fitra Sulistyawan)