………………………………………………

………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

PUSKESMAS PLANDAAN

A. PENDAHULUAN
Upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja
agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta
pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Untuk itu,
pengelola tempat kerja wajib melakukan segala bentuk upaya
kesehatan melalui upaya pencegahan penyakit, peningkatan
kesehatan, penanganan penyakit, dan pemulihan kesehatan pada
pekerja.

Fasyankes sebagai institusi pelayanan kesehatan merupakan

salah satu tempat kerja yang memiliki risiko terhadap

keselamatan dan kesehatan kerja baik pada SDM

Fasyankes, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Fasyankes. Potensi bahaya
keselamatan dan kesehatan kerja di Fasyankes meliputi bahaya Àsik,
kimia, biologi, ergonomi, psikososial, dan bahaya kecelakaan kerja.
Potensi bahaya biologi penularan penyakit seperti virus, bakteri,
jamur, protozoa, parasit merupakan risiko kesehatan kerja yang
paling tinggi pada Fasyankes yang dapat menimbulkan penyakit
akibat kerja. Selain itu adanya penggunaan berbagai alat kesehatan
dan teknologi di Fasyankes serta kondisi sarana dan prasarana
yang tidak memenuhi standar keselamatan akan menimbulkan
risiko kecelakaan kerja dari yang ringan hingga fatal.

WHO pada tahun 2000 mencatat kasus infeksi akibat

tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi virus diperkirakan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

mengakibatkan Hepatitis B sebesar 32%, Hepatitis C

sebesar 40%, dan HIV sebesar 5% dari seluruh infeksi baru.
Panamerican Health Organization tahun 2017 memperkirakan 8-
12% SDM Fasyankes sensitif terhadap sarung tangan latex.

Di Indonesia berdasarkan data Direktorat Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular Langsung Kementerian
Kesehatan tahun 1987-2016 terdapat 178 petugas medis yang
terkena HIV AIDS. Penelitian yang dilakukan oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan
pada tahun 1998 menunjukkan bahwa 85% suntikan imunisasi
yang dilakukan oleh petugas kesehatan ternyata tidak aman (satu
jarum dipakai berulang) dan 95% petugas kesehatan mencoba
ketajaman jarum dengan ujung jari. Selain itu dari hasil penelitian
Start dengan Quick Investigation of Quality yang melibatkan 136
Fasyankes dan 108 diantaranya adalah Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas), menunjukkan bahwa hampir semua
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

petugas Puskesmas belum memahami dan mengetahui tentang

kewaspadaan standar.

B. LATAR BELAKANG

WHO pada tahun 2000 mencatat kasus infeksi akibat

tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi virus diperkirakan
mengakibatkan Hepatitis B sebesar 32%, Hepatitis C sebesar
40%, dan HIV sebesar 5% dari seluruh infeksi baru. Panamerican
Health Organization tahun 2017 memperkirakan 8-12% SDM
Fasyankes sensitif terhadap sarung tangan latex.

Di Indonesia berdasarkan data Direktorat Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular Langsung Kementerian
Kesehatan tahun 1987-2016 terdapat 178 petugas medis yang
terkena HIV AIDS. Penelitian yang dilakukan oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

pada tahun 1998 menunjukkan bahwa 85% suntikan imunisasi

yang dilakukan oleh petugas kesehatan ternyata tidak aman (satu
jarum dipakai berulang) dan 95% petugas kesehatan mencoba
ketajaman jarum dengan ujung jari. Selain itu dari hasil penelitian
Start dengan Quick Investigation of Quality yang melibatkan 136
Fasyankes dan 108 diantaranya adalah Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas), menunjukkan bahwa hampir semua
petugas Puskesmas belum memahami dan mengetahui tentang
kewaspadaan standar.

Hasil penelitian lain di wilayah Jakarta Timur yang dilakukan

oleh Sri Hudoyo (2004) menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan
petugas menerapkan setiap prosedur tahapan kewasdapaan
standar dengan benar hanya 18.3%, dengan status vaksinasi
Hepatitis B pada petugas Puskesmas masih rendah yaitu 12,5%,
dan riwayat pernah tertusuk jarum bekas yaitu 84,2%. Kasus
terjadinya kecelakaan kerja yang fatal pada Fasyankes pernah
beberapa kali terjadi seperti kasus tersengat listrik, kebakaran,
terjadinya banjir, bangunan runtuh akibat gempa bumi dan
kematian petugas kesehatan karena keracunan gas CO di
Fasyankes.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu dilakukan

peningkatan upaya keselamatan dan kesehatan kerja di
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

Fasyankes. Selain itu berdasarkan peraturan perundang-

undangan terdapat hak bagi setiap orang untuk mendapatkan
perlindungan atas risiko terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja, demikian juga bagi SDM Fasyankes, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar
lingkungan Fasyankes.

Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan ini

Sasaran pedoman diharapkan Fasyankes dapat
menyelenggarakan K3 di Fasyankes secara berkesinambungan
sehingga tujuan dari upaya keselamatan dan kesehatan kerja
dapat tercapai dengan baik.

C. TUJUAN

Tujuan Umum

Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar Puskesmas

Tujuan Khusus
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

1. Terbentuknya kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab

kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas

2. Terindentifikasi potensi bahaya/resiko dan cara penengaliannya

3. Tersusunnya rencana kerja Keselamatan dan Kesehatan kerja di

Puskesmas

4. Terlaksananya kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas

yang paripurna

5. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di Puskesmas

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Standar K3 di Fanyankes

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Sistem a. Membuat Komitmen/kebijakan

 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

Manajemen b. Membuat dokumen rencana K3

Keselamatan dan c. Ada Tim /pengelolah K3
Kesehatan Kerja
(SMK3)

2 Mengusulkan Membuat usulan sarana dan prasarana K3

dana untuk K3

3 Pengenalan a. Identifikasi potensi bahaya setiap

Potensi bahaya ruangan denagn melakukan inspeksi
dan melalui servei.
pengendalian b. Sosialisasi potensi bahaya yang
resiko ditemukan kepada seluruh SDM yang
ada di fanyankes agar mereka
mengetahui bahaya di tempat kerja
masing-masing
c. Melakukan penilaian resiko meliputi
identifikasi resiko, analisis resiko dan
evaluasi resiko untuk menentukan
tingkat resiko.
d. Menentukan prioritas resiko dan
metode pengendalian resiko,
dibuktikan dengan dokumen hasil.

4 Penerapan Kewaspadaan standar meliputi:

Kewaspadaan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

Standar a. Penerapan kebersihan tangan

b. Penggunaan APD
c. Pengelolaan peralatan medis
d. Pengendalian lingkungan
e. Penanganan linen
f. Penanganan benda tajam
g. Perlindungan kesehatan karyawan
h. Penempatan pasien sesuai standart
i. Etika batuk
j. Penyuntikan yang aman

5 Penerapan a. Ada prosedur manual handling

prinsip ergonomi (penanganan beban secara manual)
b. Dilakukan pengaturan meja kerja, kursi
dan peralatan kerja
c. Ada pengaturan shif kerja
d. Ada pengaturan tata ruang kerja

6 Pemeriksaan a. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi

Kesehatan petugas
berkala b. Pencatatan laporan hasil pemeriksaan
kesehatan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

7 Pemberian c. Dilakukan imunisasi terhadap petugas

Imunisasi d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan

8 Pembudayaan Melaksanakan PHBS yang meliputi :

PHBS di a. Sosialisasi tentang PHBS di tempat
Fasyankes kerja
b. Petugas tidak merokok di tempat
kerja
c. Terdapat jamban untuk petugas
d. Membudayakan petugas
membuang sampah pada
tempatnya
e. Budaya cuci tangan dengan iar
mengalir dan sabun
f. Membiasakan petugas untuk
melakukan aktifitas fisik dan olah
raga secara teratur
g. Membiasakan petugas memakai
APD
h. Membiasakan petugas untuk
mematuhi prosedur kerja
i. Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik
nyamuk secara berkala
j. Membiasakan untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman yang sehat
k. Petugas tidak mengkonsumsi napza

9 Pengelolahan a. Terdapat penanggung jawab

Sarana dan b. Terdapat prosedur pengelolaan sarana
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

Prasarana dari dan prasarana

Aspek c. Melaksanakan pemantauan sarana dan
Keselamatan dan prasarana sesuai jadwal
Kesehatan Kerja d. Melaksanakan pemeliharaan sarana
dan prsarana
e. Melakukan pengkuran cahaya, kualitas
air
f. Melakukan pemeliharaan kebersihan
bangunan secara rutin
g. Tersedian air bersih sesuai kebutuhan
h. Tersedia listrik 24 jam dan memenuhi
persyaratan keamanan
i. Bangunan memenuhi persyaratan
keselamatan
j. Bangunan memenuhi persyaratan
kesehatan
k. Bangunan memenuhi persyaratan
kenyamanan

10 Pengelolahan a. Memastikan daftar inventaris seluruh

peralatan medis peralatan medis
dari aspek b. Memastikan penandaan pada
Keselamatan dan peralatan medis yang di gunakan dan
Kesehatan Kerja yang tidak digunakan
c. Memastikan dilakukan uji fungsi dan uji
coba peralatan
d. Memastikan dilakukan kalibrasi secara
bertkala
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

e. Memastikan dilakukan pemeliharaan

pada peralatan medis
f. Memastikan penyimpanan peralatan
medis dan penggunaannya sesuai
standar prosedur operasional

11 Kesiapsiagaan l. Kesiapsiagaan menghadapi bencana,

menghadapi langkah-langkahnya :
kondisi darurat a. Identifikasi resiko kondisi darurat
atau bencana atau bencana
termasuk b. Analisis resiko kerentanan bencana
kebakaran melalui HVA
(Emergency c. Pengendalian kondisi darurat,
Response Plan) meliputi :
a. membentuk tim tanggap darurat
atau bendana,
b. menyusun darurat atau
bencana,
c. menyusun standar prosedur
operasional tanggap darurat
(darurat keamanan, darurat
keselamatan, tumpahan B3 dan
limbah B3, kegagalan peralatan
medik)
d. Menyediakan alat/sarana dan
prosedur keadaan darurat
berdasarkan hasil identifikasi
(rambu-rambu, jalur evakuasi,titik
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

kumpul,APAR)
e. Menilai kesesuaian penempatan
dan kemudahan untuk
mendapatkan alat keadaan darurat
oleh petugas yang berkompeten
dan berwenang
f. Memasang tanda pintu darurat
sesuai dengan standard dan
pedoman teknis
g. Simulasi kondisi darurat atau
bencana
h. Melaksanan pemeriksaan APAR
secara berkala
i. Terdapat program pencegahan dan
pengendalian bencana
j. Melaksanakan evaluasi
penanggulangan bencana

12 Pengelolahan B3 a. Ada penanggung jawab

dan limbah B3 b. Membuat SOP pengelolahan B3 mulai
dari aspek K3 dari perencanaan sampai pembuangan
c. Membuat SOP pengelolahan limbah B3
d. Melakukan pelabelan dan pemberian
simbul pada B3
e. Membuat SDS untuk setiap B3
f. Ada sarana / prasarana pengolahan
limbah B3
g. Membuat SOP penanganan tumpahan
B3
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

h. Menyediakan spiil kit untuk menangani

tumpahan B3

13 Terdapat a. Membuat penanggung jawab

pengelolahan b. Membuat SOP pengelolahan limbah
limbah domestic domestic
dari aspek K3 c. Tersedia tempat yang dilapisi plastic
berwana hitam dan terpilah sampah
organic dan non organic
d. Menyediakan APD bagi petugas
pengelolah limbah medis

14 Upaya
Kesehatan
KERJA

1. Melakukan upaya Melakukan penyuluhan tentang hidup sehat

promotif pada
petugas
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

3, Melaksanakan upaya a. Melaksanakan pertolongan pertama

kuratif pada petugas bila terjadi kecelakaan
(ada prosedur P3K)
a. Pertolongan pertama pada gejala
penyakit (ada prosedur P3P)
b. Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan penyakit akibat kerja (ada
prosedur untuk diagnosis penyakit
umum dan penyakit akibat kerja
c. Melakukan upaya rehabilitative
(terdapat SOP rehabilitative medis dan
SOP rehabilitative pekerjaan)

15 K3 dalam masa pandemic a. Membuat tim pencegahan dan

Covid penanggulangan covid-19
b. Membuat kebijakan tentang
protokol kesehatan pencegahan
dan penanggulangan covid-19 di
Puskesmas
c. Membuat prosedur protokol
kesehatan yang teridentifikasi
covid-19
d. Melakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien Covid
e. Melakukan manajemen resiko
penularan covid 19
f. Melakukan pemeriksaan kesehatan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

bagi petugas yang menangani covid

g. Melakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi petugas yang
menangani covid
h. Tersedia APD bagi petugas yang
menangani covid sesuai standard
i. Melaksanakan pemilahan pasien
dan yang diduga covid dengan
melaksanakan pemeriksaan suhu
tubuh setiap hari
j. Menyediakan tempat cuci tangan
atau handsanitizer bagi petugas,
pasien dan pengunjung
k. Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid

16 Pencatan dan Pelaporan Melakukan pelaporan ke Ketua Tim

mutu Puskesmas persemester dan
laporan 1 tahun

17 Mengusulkan Diklat K3 Membuat usulan diklat / pelatihan

K3
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : …………………. E.
Halaman : ../…
CA

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

RA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam melaksanakan kegiatan K3 di Fasyankes diperlukan komunikasi dan koordinasi yang

melibatkan lintas program dan lintas sector dalam penetapan jadwal, tempat, sasaran dan
petugas pelaksana kegiatan dengan peran dan tugas sebagai berikut :

a. Kepala Puskesmas : sebagai penggerak puskesmas melalui kebijakan –kebijakan yang

dapat mendukung kegiatan K3 di Fasyankes

b. Bendahara Puskesmas sebagai pengelola kebutuhan anggaran kegiatan K3

c. PJ UKP sebagai Penanggung jawab kegiatan K3

d. Koordinator Program K3 sebagai penanggung jawab pelaksaan kegiatan program K3

e. Koordinator PPI sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan program K3

f. Koordinator Laboratorium sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan program

K3

g. Koordinator Kesling sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan program K3

 ………………………………………………
……………………………………………… h.
No. Dokumen : KAK/……-….../ h.
20….
KAK No. Revisi : 00 h.
Tanggal Terbit : …………………. h.
Halaman : ../…
h.
h.
h.
h.
h.
PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI
PLANDAAN NIP. 196210151989011002 h.
h.
Koordinator Imunisasi sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan program K3

i. Koordinator Manajemen Resiko sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan

program K3

j. Koordinator PTM sebagai lintas program yang membantu pelaksanaan program K3

Kegiatan dilaksanakan dengan wawancara baik individu maupun kelompok

dan melihat dokumen pendukung serta melakukan pengamatan dengan foto
kegiatan atau melihat situasi yang ada.

F. SASARAN

Sasaran program K3 adalah semua petugas di fasilitas kesehatan BLUD

PuskesmasPlandaan
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-….../
20….
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : ../…

PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
2

1 Sistem Manajemen √
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
(SMK3) meliputi :
a. Membuat
Komitmen/kebi
jakan
b. Membuat
dokumen
rencana K3
c. Ada Tim
/pengelolah K3

2 Mengusulkan
anggaran untuk
sarana dan
prasarana K3

3 Pengenalan Potensi √
bahaya dan
pengendalian resiko
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-……/
20…..
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : …/…..

4 Penerapan Kewaspadaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Standar

5 Penerapan prinsip √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ergonomic

6 Pemeriksaan √
Kesehatan berkala

7 Pemberian imunisasi √ √ √

8 Pembudayaan PHBS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
di Fasyankes

9 Pengelolahan Sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan Prasarana dari
Aspek Keselamatan
dan Kesehatan Kerja

10 Pengelolahan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
peralatan medis dari
aspek Keselamatan
dan Kesehatan Kerja

11 Kesiapsiagaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menghadapi kondisi
darurat atau bencana
termasuk kebakaran
(Emergency
Response Plan)

12 Pengelolahan B3 dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
limbah B3 dari aspek
K3

13 Terdapat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-……/
20…..
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : …/…..

pengelolahan limbah
domestic dari asek
K3

14 Melaksanakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
K3dalam masa
pandemic covid

15 Melaksanakan √ √
pencatatan dan
pelaporan K3
persemester dan
tahunan

16 Mengusulkan dikllat √
atau pelatihan K3

H. MONITORING, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 ………………………………………………
………………………………………………
No. Dokumen : KAK/……-……/
20…..
KAK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : …/…..

Evaluasi pelaksanaan dilakukan setiap bulan dan pelaporan K3 di bawa ke

Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan dilakukan secara berjenjang dari penaggung jawab K3 ke

Penanggung Jawab Mutu, pelaporan K3 meliputi laporan bulanan tentang data penyakit
dan data petugas yang sakit atau cidera, laporan semesteran meliputi laporan data
penyakit terbanyak/cidera, jumlah petugas yang sakit, jumlah kasus penyakit umum
pada petugas, jumlah kasus PAK/dugaan PAK pada petugas jumlah kasus hampir
celaka (nearmis), laporan 1 tahun berupa pelaksanaan K3 keseluruhan dalam 1 tahun
anggaran.

Jombang, ……………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Plandaan Penanggung Jawab / Koordinator K3

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI IKA AGUSTINA

NIP. 196210151989011002 NIP.198708152009012001