PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. terbit :

UPTD Halaman : 1/2

PUSKESMAS
CIREUNGHAS

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas mengidentifikasi petugas mengidentifikasi

pasien , mencocokkan identitas pasien , mencocokkan
pasien dengan rekam medis? identitas pasien dengan
rekam medis

2. Apakah petugas menganamnesa petugas menganamnesa

pasien ? pasien

3. Apakah petugas mencatat anamnesa petugas mencatat

pasien ke rekam medis? anamnesa pasien ke
rekam medis

4. Apakah petugas menidurkan pasien di petugas menidurkan

ruang tindakan, memposisikan luka pasien di ruang tindakan,
yang akan dilakukan anestesi terlihat memposisikan luka yang
kasat mata ? akan dilakukan anestesi
terlihat kasat mata

5. Apakah petugas memberikan petugas memberikan

informed consent pada pasien dan informed consent pada
keluarga tentang tindakan anestesi pasien dan keluarga
yang akan dilakukan? tentang tindakan
anestesi yang akan
dilakukan

6. Apakah pasien menandatangani pasien menandatangani

lembar informed consent setelah lembar informed consent
diberi informed consent oleh petugas? setelah diberi informed
consent oleh petugas
7. Apakah petugas mempersiapkan alat petugas mempersiapkan
dan bahan steril untuk melakukan alat dan bahan steril
tindakan anestesi ? untuk melakukan
tindakan anestesi

8. Apakah petugas mencuci tangan petugas mencuci tangan

dengan 7 langkah mencuci tangan? dengan 7 langkah
mencuci tangan

9. Apakah petugas menggunakan petugas menggunakan

sarung tangan steril ? sarung tangan steril

10. Apakah petugas mengambil obat petugas mengambil obat

anestesi dengan menggunakan spuit anestesi dengan
dibantu dengan petugas lain yang menggunakan spuit
membukakan obat anestesi ? dibantu dengan petugas
lain yang membukakan
obat anestesi

11. Apakah petugas memberikan petugas memberikan

informasi kalau akan segera dilakukan informasi kalau akan
penyuntikan pembiusan untuk segera dilakukan
menghilangkan rasa sakit? penyuntikan pembiusan
untuk menghilangkan
rasa sakit

12. Apakah petugas menyuntikkan obat petugas menyuntikkan

anestesi lokal langsung ke lesi, luka obat anestesi lokal
dan sekitarnya secara blokade lingkar langsung ke lesi, luka
dan obat disuntikan intradermal atau dan sekitarnya secara
subcutan? blokade lingkar dan obat
disuntikan intradermal
atau subcutan

13. Apakah petugas menunggu 1-2 menit petugas menunggu 1-2

sampai obat anestesi bereaksi dan menit sampai obat
pasien sudah tdak merasakan sakit anestesi bereaksi dan
pada luka dan sekitarnya pasien sudah tdak
merasakan sakit pada
luka dan sekitarnya
14. Apakah petugas menanyakan pada petugas menanyakan
pasien dengan memberikan pada pasien dengan
rangsangan nyeri pada sekitar luka memberikan rangsangan
apakah masih nyeri atau tidak dan nyeri pada sekitar luka
sudah merasa baal/kesemutan pada apakah masih nyeri atau
kulit sekitar luka.? tidak dan sudah merasa
baal/kesemutan pada
kulit sekitar luka

15. Apakah setelah pasien tidak merasa setelah pasien tidak

nyeri petugas membersihkan luka merasa nyeri petugas
yang terkena kotoran dengan larutan membersihkan luka yang
NaCl 0,9 %? terkena kotoran dengan
larutan NaCl 0,9 %

16. Apakah etugas melakukan tindakan Petugas melakukan

bedah minor? tindakan bedah minor

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)