BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ANAMNESA

1. BIODATA

Nama istri : Ny. N

Umur : 30 thn

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku bangsa : Melayu / Indonesia

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pal 2 Taman Agung

Tanggal Masuk RS : 30 - 11 - 2015 jam 06:35

Tanggal Pengkajian : 30 - 11 - 2015 jam 08:10

Nama suami : Tn. E

Umur : 31 thn

Pendidikan : D3

Agama : Islam

Suku bangsa : Melayu / Indonesia

Pekerjaan : BUMD

Alamat : Pal 2 Taman Agung

40
 41

2. STATUS PERKAWINAN

a. Kawin/ tidak kawin : Kawin

b. Umur waktu kawin : 25 thn

c. Perkawinan ke : 1 ( Pertama )

d. Lamanya kawin baru hamil : 1 thn

3. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada perut hilang timbul, nyeri terjadi

hanya sesekali dan ketuban belum pecah, pasien juga mengeluh nyeri

kepala.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Ny. N mengatakan sebelumnya tidak pernah melakukan operasi

dan tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menular, tetapi Ny. N

pernah mengalami kehamilan lewat bulan yang sama sebelum nya.

5. RIWAYAT KEBIDANAN

a. Riwayat haid

1) Menarche umur : 12 thn

2) Siklus : 30 hari

3) Teratur/ tidak teratur : Teratur

4) Lamanya haid : 6-7 hari

5) Banyaknya : Hari 1dan 2 ganti pembalut

3x sehari dan hari selanjutnya ganti

 42

pembalut 2x sehari.

6) Warnanya : Merah segar kehitaman

7) Baunya : Khas

8) Masalah yang dialami : Nyeri abdomen

b. Riwayat obsetri yang lalu : G1 P1 A0 H1

K
N KEADAAN
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS E
O ANAK
T
Kom Lahir Jenis ASI Kom
Umur Waktu Umur
ANC Imunisasi plika dan kelamin/ S/D plika KB
kehamilan lahir sekarang
si ditolong BB Umur si
1. 1x di Lengkap - 41 minggu Bidan Perempuan/ Sehat 4 thn 8 2 thn - Pil
bidan 3200 mg bulan

c. Riwayat kehamilan sekarang : G2 P1 A0 H1 Gravida

Aterm 41 minggu

1) Lamanya amenorhe : Tidak dikaji

2) HPHT : 01-02-2015

Tgl Pengkajian 01-12-2015

(42-43 minggu)

3) Tefsiran persalinan : 08-11-2015

4) Kehamilan sekarang direncanakan : Ya direncanakan

5) ANC : 1x di bidan

6) Tempat ANC : Bidan/klinik bidan

7) Imunisasi TI 1 : Ada

8) Imunisasi TI 2 : Ada
 43

9) Pergerakan anak : Ada

10) Penyulit kehamilan pada : Mual dan muntah

hamil muda

11) Penyulit kehamilan saat ini : His hilang timbul

12) BB Sebelum hamil : 71 kg

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit keturunan : Tidak ada

b. Keturunan kembar : Tidak ada

c. Penyakit menular yang mempengaruhi : Tidak ada

kesehatan ibu/bayi

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Penerimaan Ibu terhadap kehamilan: Ibu menerima kehamilannya

b. Jumlah anak yang diharapkan : 2 ( dua )

jenis kelamin anak yang diharapkan : Laki-laki

c. Orang yang terdekat bagi ibu : Suami

d. Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung

e. Rencana tempat melahirkan : Rumah sakit

f. Hubungan ibu dengan tenaga : Baik

kesehatan
 44

8. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola nutrisi dan metabolism

Ibu makan 3x sehari, minum ± 6 gelas perhari, selama hamil ibu

merasa mual dan muntah.

b. Pola eliminasi

1) Sebelum sakit

a) BAK : Frekuensi sebanyak 4-5 x dalam sehari, berwarna

kuning, dan baunya khas.

b) BAB : Frekuensi sebanyak 1-2 x dalam sehari, barwarna

Kecoklatan konsistensinya lembek, dan baunya

khas.

2) Saat di rawat

a) BAK : Frekuensi sebanyak 5 x dalam sehari, berwarna

kuning, dan baunya khas.

b) BAB : Frekuensi 1 x dalam sehari, berwarna kecoklatan,

konsistensinyalembek dan baunya khas.

c. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum dirawat : a) Ibu istirahat tidur malam ± 6 jam, dan

tidur siang ± 1-2jam.

b) Tidak ada keluhan tidur dan saat bangun terasa

segar.

2) Saat dirawat : a) Ibu istirahat tidur malam ± 5 jam dan

 45

tidur siang ± 2-3jam.

b) Tidak ada keluhan saat terbangun dan perasaan

saat bangun terasa nyaman.

d. Pola konsep diri

Ibu mengatakan mensyukuri dengan keadaan fisiknya apa

adanya dan tidak mengakuh apa pun.

9. KELUARGA BERENCANA

a) Jika pernah kontrasepsiapa yang digunakan : Pil

b) Berapa lama kontrasepsi tersebut digunakan : 2 thn

c) Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada

d) Berapa jumlah anak yang di inginkan : 2 ( dua )

B. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan umum

a) Kesadaran : Composmentis

b) Tanda vital (T/I) : 1) TD : 120/80mmhg

2) Suhu : 36,5ºC

3) Nadi : 90 x/mnt

4) RR : 22 x/mnt

c) BB Saat ini : 81 Kg

d) Tinggi badan : 158 Cm

2. Pemeriksaan fisik
 46

a. Inspeksi

1) Rambut

a) Distribusi : Rambut merata

b) Kebersihan : Tidak ada ketombe

c) Warna : Hitam

2) Muka

a) Oedema : (+)

b) Mata

Konjungtiva : Anemis

Sclera : An ikterik

c) Hidung : Penciuman tidak terganggu

d) Mulut : Mukosa bibir pucat

e) Gigi : tidak ada caries

3) Leher

a) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada

b) Penekanan vena jugularis : Ada

c) Hyperpigmentasi : Tidak ada

4) Dada

a) Simetris/asimetris : Simetris

b) Buah dada

Bentuknya : Bulat

Ariola mamae : Menghitam

Puting susu : Menonjol

 47

Colostrums : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Hyperpigmentasi : Tidak ada

c) Jantung : Tidak dikaji

d) Paru-paru : Tidak dikaji

e) Ginjal : Tidak dikaji

5) Abdomen

a) Bentuknya : Bulat

b) Pembesaran perut : Ada

c) Bekas operasi : Tidak ada

d) Hyperpigmentasi : Tidak ada

e) Striae : Ada

f) Albicans : Tidak ada

g) Livide : Ada

h) Pergerakan anak : Ada (+)

6) Alat genetalia

a) Vulva

Oedema : Ada

Varices : Ada

Kelainan : Tidak ada

Luka bekas jahitan : Tidak ada

Pengeluaran cairan Pervaginam : Terdapat pengeluaran cairan

amnion pervaginam
 48

b) Anus

Benjolan : Tidak ada

Hemoroid : Tidak ada

7) Ekstremitas tangan dan kaki

a) Simetris/tidak : Simetris

b) Oedema : Ada pada kaki kiri dan kanan dan

tangan kiri dan kanan

c) Varices : Ada pada kaki kiri dan kanan

d) Reflex : Baik

b. Melakukan palpasi secara Leopold

1) Leopold I : TFU 33 Cm

2) Leopold II : Punggung janin terletak

pada bagian sebelah kiri ibu

3) Leopold III : Bagian terbawah kepala

4) Leopold IV : Divergen (sebagian besarsudah

masukke pintu atas panggul)

c. Melakukan auskultasi

1) DJJ : 130 x/mnt

2) Frekuensi : Normal

3) DJJ terdapat : 130 x/mnt

d. Pemeriksaan dalam

1) Atas indikasi
 49

a) Dinding vagina : Tidak dikaji

b) Portio : Tidak dikaji

c) Pembukaan servik : Tidak dikaji

d) Konsistensi : Tidak dikaji

e) Ketuban : Tidak dikaji

f) Presentase fetus : Tidak dikaji

g) Posisi : Tidak dikaji

e. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

a) Urine

Gravindex test : Tidak dilakukan pemeriksaan

Albumen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Aceton : Tidak dilakukan pemeriksaan

b) Darah

HB : 6,8 gr/dl

Golongan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Leukosit : Tidak dilakukan pemeriksaan

VDRL/WR : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bloodong time : Tidak dilakukan pemeriksaan

Clooting time : Tidak dilakukan pemeriksaan

 50

2) USG : Ada

3) TERAPY

a) Gastrul
 51

TABEL 3.1
ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Ds : pasien mengatakan sakit Kadar HB turun Ketidak
kepala efektifan
Do : a. HB 6,8 perfusi
b. Tampak pucat jaringan
c. Tampak lemah perifer
d. CTR lebih dari 3 detik

2 Ds : Pasien mengatakan cemas Proses persalina Ansietas

dalam menghadapi proses (Cemas)
persalinan
Do : Pasien tampak gelisah, nyeri
hilang timbul, ketuban belum
pecah

3 Ds : Pasien mengatakan kontraksi Dilatasi serviks dan Resiko cidera

pada rahimnya hilang timbul his hilang timbul pada ibu
Do : kontaksi hanya terjadi
sesekali

4 Ds : Pasien mengatakan jarang Persalinan yang Resiko cidera

mengalami kontraksi dan lama pada janin
gerakan janinnya melemah
dari hari ke hari
Do : Hasil pemeriksaan
penunjang masih
menunjukkan gerakan
janin dan janin sudah masuk
PAP tetapi janin belum juga
keluar
 52

5 Ds : - Pasien mengatakan tidak Kurangnya Kurang

mengetahui tentang informasi pengetahuan
penyakitnya pasien dan tentang
keluarga tampak sering penyakit
bertanya tentang
penyakitnya.
Do : - Pasien tampak bingung
saat ditanya perawat
tentang penyakitnya
pasien tampak sering
bertanya
 53

TABEL 3.2
DIAGNOSA KEPEERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

I Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
kadar HB turun

II Ansietas (Cemas) berhubungan dengan proses persalinan

ditandai dengan pasien tampak gelisah, nyeri hilang timbul,
ketuban belum pecah
III Resiko cidera pada ibu berhubungan dengan dilatasi serviks
dan his hilang timbul ditandai dengan kontraksi hanya terjadi
sesekali
IV Resiko cidera pada janin berhubungan dengan persalinan yang
lama
V
Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi ditandai dengan pasien tidak mengetahui
tentang penyakitnya dan keluarga tampak bertanya mengenai
penyakit pasien