SPPD BOLAK BALIK Aisyah+Widya

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL 01
Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kecamatan Kota Kendal19701028 199193 2 009
Kode Pos. 51317
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. 094 . / Pusk. Kendal 01
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Asiyah
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I /III C
b. Jabatan b. Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendataan dan Pemetaan Sasaran Bumil di

Kelurahan Kebondalem
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kendal 1
b. Tempat tujuan b. Kelurahan Kebondalem
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 4 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali c . 4 Januari 2022
Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
8
1. Indah Widyaningsih
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi Proyek a.
b. Mata Anggaran b. APBD Kab Kendal ( DAK BOK 2022)
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Kendal
Pada tanggal : 4 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
Dr.HESTI SULISTYANINGSIH
Pembina / IV a
NIP. 19720908 20022 2 005
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01
Ke : Kelurahan
Kebondalem
Pada Tanggal: 4 Januari 2022
dr.HESTI SULISTYANINGSIH
NIP. 19720908 20022 2 005
II. Tiba di : Kelurahan Kebondalem Berangkat dari : Kelurahan Kebondalem
Pada Tanggal : 4 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kendal 01
Kepala Kelurahan Kebondalem Pada Tanggal : 4 Januari 2022
Kepala Kelurahan Kebondalem
NIP NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 4 Januari 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 Pejabat Pembuat Komitmen
Dr. Hesti Sulistyaningsih

Pembina /IV a
NIP : 19670509 198803 2 008 NIP.
Penata / III
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kecamatan Kota Kendal
Kode Pos. 51317

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Murwatri / 19701028 199103 2 009
d. Pangkat dan Golongan d. Penata Tk I / III d

e. Jabatan e. Bidan Penyelia
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas f.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pemantaun Ibu Nifas Resti
6 c. Tempat berangkat d. UPTD Puskesmas Kendal 1
e. Tempat tujuan Kelurahan Sijeruk
7. d. Lama perjalanan dinas c. 1 (satu) Hari
e. Tanggal berangkat d. 18 Maret 2020
f. Tanggal harus kembali c . 18 Maret 2020
8
1.
Pembebanan Anggaran
9 c. Instansi Proyek c.
d. Mata Anggaran d. APBD Kab Kendal ( DAK BOK 2020)
Pada tanggal : 18 Maret 2020
Pembina
NIP. 19720908 200212 2 005
Ke : Kelurahan
Sijeruk
Pada Tanggal: 18 Maret 2020
Pembina
NIP. 19720908 200212 2 005
II. Tiba di : Kelurahan Sijeruk Berangkat dari : Kelurahan Sijeruk
Pada Tanggal : 18 Maret 2020 Ke : UPTD Puskesmas Kendal 01
PadaTanggal : 18 Maret 2020
Ka. Kelurahan Sijeruk Ka. Kelurahan Sijeruk
NIP. NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
perintahnya dan dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 18 Maret 2020 waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pembina
NIP. 19720908 200212 2 005 NIP.
Penata / III
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
kelalaian dan kealpaannya.

DINAS KESEHATAN

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 5131
Lembar ke :
Nomor :

(S P P D)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Tavip Poernomo, SH. MM

2. Nama Pegawai yang diperintah Drs. Joko Hartoto, MM
3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Pembina / IV a
PP No. 9 Tahun 1997.
b. Jabatan b. Kasi Analisis dan Evaluasi Anggaran
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Laporan Transaksi Pajak dan

Penyampaian Bukti Setor PPh 21
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

9. a. Tempat Berangkat a. DPPKAD Kabupaten Kendal
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Mei 2015
c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2015

8. Pengikut a. Misturiyah, SE
b. Sylvia Ariani N.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DPPKAD Kabupaten Kendal
b. Mata Anggaran b. APBD
10. Keterangan Lain – Lain
Ditetapkan di : Kendal
pada tanggal : Mei 2015
KEPALA DPPKAD
KABUPATEN KENDAL,
TAVIP POERNOMO, SH. MM

NIP. 19940923 199001 1 003
SPPD No. :
Berangkat dari : Kendal
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
I. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
II. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

: Ke :
Kepala : Kepala :

: Ke :
Kepala : Kepala :
V. Tiba kembali di : DPPKAD Kabupaten Kendal

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan atas
perintahnya d an semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA DPPKAD
KABUPATEN KENDAL,
TAVIP POERNOMO, SH. MM

NIP. 19940923 199001 1 003

DINAS KESEHATAN

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

Pejabat yang berwenang

1 Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
Memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Aniek Eko Sulistyowati, SKM
a. Pangkat dan Golongan g. Penata TK I / IIId

3 h. Kepala UPTD Puskesmas Kendal I
b. Jabatan
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Pertemuan Sosialisasi Program BOK Th 2015.

f. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kendal 01
9 b. Hotel Grasia Jl S.Parman No 29 Semarang
g. Tempat tujuan
Lama perjalanan dinas 2 (dua) Hari
7 a. Tanggal berangkat a. 19 Mei 2015

b. 20 Mei 2015
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut Nama
Pembebanan Anggaran
8 e. Instansi Proyek
f. Mata Anggaran
Pada tanggal : 18 Mei 2015
ANIEK EKO SULISTYOWATI, SKM

Penata TK I / III d
NIP. 19670509 198803 2 008
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

Pada Tanggal : 19 Mei 2015
ANIEK EKO SULISTYOWATI,S.KM

Penata TK I / III d
NIP. 19670509 198803 2 008
I. I. Tiba di : Hotel Grasia Semarang Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

Jl Pada Tanggal : 19 Mei 2015 Ke : Hotel Grasia Semarang
Pa pada Tanggal : 19 Mei 2015
Kepala
Kepala
NIP.
NIP.

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 20 Mei 2015 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 yang sesingkat-singkatnya.
Aniek Eko Sulistyowati, S.KM Aniek Eko Sulistyowati, S.KM

Penata TK I / IIId Penata TK I/IIId
NIP : 19670509 198803 2 008 NIP: 19670509 198803 2 008
Penata / III c Penata / III c
CATATAN LAIN-LAIN
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahka tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8 lampiran SE Menkeu tgl. 5-4-1979,
S.247/NK/)3/79

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317
Nomor : 800 . / Pusk. Kendal 01

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Kusriatun
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK.I / IIIb
3
b. Jabatan b. Bendahara Penerimaan Pembantu
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Keuangan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kendal 01
9
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
7 a. Tanggal berangkat a. 28 Februari 2013
b. Tanggal harus kembali b. 28 Februari 2013
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b.
Dikeluarkan di: KENDAL

Pada tanggal : 25 Februari 2013
dr. HENDI DWI BHARATA

Penata muda Tk.I / III b
NIP. 19800505 200903 1 009

Pada Tanggal : 28 Februari 2013
Ke : DinKes Kab Kendal

NIP. 19800505 200903 1 009
I. Tiba di : DinKes Kab Kendal Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

Pada Tanggal : 28 Februari 2013 Ke : DinKes Kab Kendal
Kepala Kepala
NIP. NIP.

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
NIP.
NIP.
Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 28 Februari 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintanya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
dr. HENDI DWI BHARATA dr. HENDI DWI BHARATA

NIP. 19800505 200903 1 009 NIP. 19800505 200903 1 009
CATATAN LAIN-LAIN

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

Nomor : 800. / Pusk. Kendal 01

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Waluyo, S.KM
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK.I / III b
3
b. Jabatan b. Bendahara Penerima Pembantu
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunsultasi Keuangan
9
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
b. Tanggal harus kembali b. 20 Februar i 2014
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b.
Dikeluarkan di : KENDAL
Plt Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
dr. SUKARYO
Penata / III C
NIP. 19971219 200904 1 1001
Ke : Dinkes Kab Kendal
Plt Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
dr. SUKARYO
Penata / III C
NIP. 19971219 200904 1 1001
I. I. Tiba di : Dinkes Kab Kenal Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

Pada Tanggal : 20 Februari 2014 Ke : Dinkes Kab Kendal
Kepala Kepala
NIP. NIP.

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
NIP.
NIP.
III.Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 20 Februari 2014 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Plt Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 Plt Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
dr. SUKARYO dr. SUKARYO

NIP. 19971219 200904 1 1001 NIP. 19971219 200904 1 1001
CATATAN LAIN-LAIN

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

Nomor : 800. 072.g / Pusk. Kendal 01

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Sani Novi Astuti, A.Md
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c
3
b. Jabatan b. Pemegang Program Sanitarian
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penggunaan Air Bersih dan Air Minum
9
b. Tempat tujuan b. SMA Darul Al Muqorrobin
b. Tanggal harus kembali b. 21 Februari 2013
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b.

NIP. 19800505 200903 1 009
Ke : SMA Darul Al Muqorrobin

NIP. 19800505 200903 1 009
I. I. Tiba di : SMA Darul Al Muqorrobin Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

Pada Tanggal : 21 Februari 2013 Ke : SMA Darul Al Muqorrobin
Kepala Kepala
NIP. NIP.

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
NIP.
NIP.
III. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 21 Februari 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

NIP. 19800505 200903 1 009 NIP. 19800505 200903 1 009
CATATAN LAIN-LAIN
LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL Lembar ke :

…………………………………………. Kode No. :
………………………………………..... Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP a.

No.9 Tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi b.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat a.
9
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lama Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c.
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain - lain

*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di :
Tanggal :
________________________________________
Pejabat Pembuat Komitmen
___________________________
NIP.
Kementerian Negara/Lembaga
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah
I. Berangkat dari :
( tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
A.n Kepala
NIP :
III II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ( tempat kedudukan )
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP:
NIP:
III. Tiba di :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Kepala
Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP: NIP:

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP:
NIP:
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

A.n Kepala
NIP: NIP:
VI. Catatan Lain - lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangakt / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabikla
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
LAMPIRAN 1
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL Lembar ke :

…………………………………………. Kode No. :
………………………………………..... Nomor :

Dwi Setiorini
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
NIP. 19790312 200801 2 004
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP a. Pengatur Muda TK. I / II b
No.9 Tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Kebidanan / UPTD Puskesmas Kendal 01
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Insersi IUD dan Implant Bagi Bidan Tahun 2013
9
b. Tempat tujuan b. Gedung Laboratorium AKBID Kabupaten Kendal Jln. Laut
No. 21 Kendal ( Depan Kantor Bina Marga )
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 08 Maret 2013
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 08 Maret 2013

1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Akun b.

Tanggal : 08 Maret 2013
__________________________
NIP.
………………………………..

Ke : Gedung Laboratorium AKBID Kabupaten
Kendal Jln. Laut No. 21 Kendal ( Depan
Kantor Bina Marga )
Kendal 01
: SMA Darul Al Muqorrobin
A.n Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

Penata Muda TK.I / III b
NIP. 19800505 200903 1 009
III III. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP. NIP.

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP. NIP.

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP.
NIP.
V. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( tempat kedudukan ) perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Ke : Gedung Laboratorium AKBID Kabupaten yang sesingkat - singkatnya.
Kendal Jln. Laut No. 21 Kendal ( Depan
Kantor Bina Marga ) Pejabat Pembuat Komitmen
Kendal 01
A.n Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
NIP.

NIP. 19800505 200903 1 009
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangakt / tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabikla Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.


Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

1 Pejabat yang berwenang Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Ika Fadarwati, A.Md
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c
3
b. Jabatan b. Pelaksana Apoteker
Pertemuan Percepatan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kefarmasian Di Puskesmas Perawatan
b. Tempat tujuan b. Patra Jasa Semarang Convention Hotel
9
Jl. Sisingamangaraja, Candi Baru, Semarang
( 024 ) 8414141
Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
7 a. Tanggal berangkat a. 19 Maret 2013
b. Tanggal harus kembali b. 19 Maret 2013
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b.

NIP. 19800505 200903 1 009

Pada Tanggal : 19 Maret 2013
Ke : Patra Jasa Semarang Convention Hotel
Jl. Sisingamangaraja, Candi Baru,
Semarang ( 024 ) 8414141

NIP. 19800505 200903 1 009
I. Tiba di : Patra Jasa Semarang Convention Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01
Hotel Jl. Sisingamangaraja, Ke : Patra Jasa Semarang Convention
Candi Baru, Semarang Hotel Jl. Sisingamangaraja,
( 024 ) 8414141 Candi Baru, Semarang
Pada Tanggal : 19 Maret 2013 ( 024 ) 8414141
Kepala Kepala
NIP. NIP.

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
NIP. NIP.
III. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 19 Maret 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

Penata Muda TK.I / III b Penata Muda TK.I / III b
NIP. 19800505 200903 1 009 NIP. 19800505 200903 1 009
CATATAN LAIN-LAIN


Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Wiji Ambarwati, A.Md.Kep
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I / III d
3
b. Jabatan b. Paramedis Pengelola Program TB
Menghadiri Pertemuan Monev Dan Validasi Data
Program TB Tingkat Kabupaten Kendal
9
b. Tempat tujuan b. Agro Wisata Tirtoarum Baru Kendal
Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 a. Tanggal berangkat a. 17 Juni 2013
b. Tanggal harus kembali b. 17 Juni 2013
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi Proyek a. GF-ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan Lain-Lain
Pada tanggal : 15 Juni 2013

Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009

(tempat kedudukan)

Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009
I. Tiba di : Agro Wisata Tirtoarum Baru Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01
Kendal Ke : Agro Wisata Tirtoarum Baru Kendal
Pada Tanggal : 17 Juni 2013 Pada Tanggal : 17 Juni 2013
Kepala Kepala
NIP.
NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala
NIP.
NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala
NIP.
NIP.
Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 17 Juni 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

Penata / III c
Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009
NIP. 19800505 200903 1 009
CATATAN LAIN-LAIN
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan ( angka 8 lampiran SE Menkeu tgl. 5 - 4 - 1979,
S.247/NK/03/79 )

Jl. Pahlawan 01 N0.259  (0294) 383409
Kode Pos. 51317

memberi perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Retno Erin Puji Astuti, A.Md
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I / II d
3
b. Jabatan b. Petugas Laboratorium Pengelola Program TB
Menghadiri Pertemuan Monev Dan Validasi Data
Program TB Tingkat Kabupaten Kendal
9
b. Tempat tujuan b. Agro Wisata Tirtoarum Baru Kendal
Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 a. Tanggal berangkat a. 18 Juni 2013
b. Tanggal harus kembali b. 18 Juni 2013
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi Proyek a. GF-ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan Lain-Lain

Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009

(tempat kedudukan)

Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009
I. Tiba di : Agro Wisata Tirtoarum Baru Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01
Kendal Ke : Agro Wisata Tirtoarum Baru Kendal
Pada Tanggal : 18 Juni 2013 Pada Tanggal : 18 Juni 2013
Kepala Kepala
NIP.
NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala
NIP.
NIP.
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala
NIP.
NIP.
Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 18 Juni 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

Penata / III c
Penata / III c
NIP. 19800505 200903 1 009
NIP. 19800505 200903 1 009
CATATAN LAIN-LAIN
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan ( angka 8 lampiran SE Menkeu tgl. 5 - 4 - 1979,
S.247/NK/03/79 )
LAMPIRAN 1
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

Dwi Setiorini
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
NIP. 19790312 200801 2 004
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata TK. I / III d
3 b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Kebidanan / UPTD Puskesmas Kendal 01
Dalam rangka sistem informasiPencatatan dan pelaporan PTM di

Puskesmas Kendal 01
9
b. Tempat tujuan b. SMA Darul Al Muqorrobin
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 21 Mei 2014
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 21 Mei 2014

1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 c. Instansi a.
d. Akun b.

Tanggal : 20 Mei 2014
__________________________
NIP.
………………………………..

Ke : SMA Darul Al Muqorrobin
Puskesmas Kendal 01
Pada tanggal : 21 Mei 2014
: SMA Darul Al Muqorrobin
dr. SUKARYO
Penata Muda TK I
NIP. 19971219200904 1 001
III III. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP. NIP.

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP. NIP.

Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP.
NIP.
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Kendal 01 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( tempat kedudukan ) perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 21 Mei 2014 yang sesingkat - singkatnya.
dr. SUKARYO
Penata Muda TK I
NIP19971219200904 1 001
NIP.
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangakt / tiba serta
kelalaian, dan kealpaannya.

DINAS KESEHATAN
Jalan Waluyo Nomor 10 Telpon (0294) 381159 Kendal 51318

NO. 800 / / 2019
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Aniek Eko Sulistyowati,SKM / 19670509 198803 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK I / III d
b. Jabatan b. Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01
Pertemuan Perencanaan Bantuan Operasinal Keshatan (BOK)
Tahun Anggaran 2019
9 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
b. Tempat tujuan b. Hotel Sahid Mandarin Pekalongan
7 a. Lama perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali c. 27 Februari 2019
1
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b. APBD Kab Kendal Tahun 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
dr. WIDODO MOH SUTOMO, MM

Pembina TK I / IV b
NIP. 19940309 200212 1 001
……………………………………………………………..
………………………………………………………….
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Ke : Hotel Sahid Mandarin Pekalongan


NIP. 19940309 200212 1 001

Jl Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pa pada Tanggal :
Kepala
NIP. NIP.

Kepala
NIP. NIP.

Kepala
NIP. NIP.

Kepala
NIP. NIP.
Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 27 Februari 2019 perintahnya dan dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pembina TK I / IV b
NIP. 19940309 200212 1 001
NIP :
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
DINAS KESEHATAN

Alamat : Pahlawan 1 no.259 Bugangin – Kendal Telp.0294 383409
Kode Pos. 51317

NO. 800 / / 2019

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Retno Erin Puji Astuti,Amd Ak/ 19840501 200212 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK I/ IId
b. Jabatan b. Bendahara Pengeluaran BOK
Pertemuan Perencanaan Bantuan Operasinal Keshatan (BOK)
Tahun Anggaran 2019
9 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kendal 01
b. Tempat tujuan b. Hotel Sahid Mandarin Pekalongan
7 a. Lama perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali c. 27 Februari 2019
8 Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 c. Instansi Proyek d.
d. Mata Anggaran e. APBD Kab Kendal Tahun 2019
Aniek Eko Sulistyowati,SKM

Penata TK I/ III d
NIP. 19670509 198803 2 008
……………………………………………………………..
………………………………………………………….

Ke : Hotel Sahid Mandarin Pekalongan


NIP. 19670509 198803 2 008
Berangkat dari :
Ke :
Pa pada Tanggal :
Kepala
NIP.

Kepala
NIP. NIP.

Kepala
NIP. NIP.

Kepala
NIP. NIP.
Pada Tanggal : 27 Februari 2019 perintahnya dan dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

NIP. 19670509 198803 2 008 NIP :
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
SPJ BOK PUSKESMAS KENDAL 01

BULAN OKTOBER 2019

SPPD BOLAK BALIK Aisyah+Widya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD BOLAK BALIK Aisyah+Widya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendataan dan Pemetaan Sasaran Bumil di

III. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Hesti Sulistyaningsih

UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Murwatri / 19701028 199103 2 009

d. Pangkat dan Golongan d. Penata Tk I / III d

Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01 Pejabat Pembuat Komitmen

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Tavip Poernomo, SH. MM

b. Jabatan b. Kasi Analisis dan Evaluasi Anggaran

c.Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Laporan Transaksi Pajak dan

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Mei 2015

c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2015

TAVIP POERNOMO, SH. MM

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

I. Tiba di : Berangkat dari :

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : DPPKAD Kabupaten Kendal

TAVIP POERNOMO, SH. MM

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang

2 Nama Pegawai yang diperintah Aniek Eko Sulistyowati, SKM

a. Pangkat dan Golongan g. Penata TK I / IIId

4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Pertemuan Sosialisasi Program BOK Th 2015.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

Lama perjalanan dinas 2 (dua) Hari

7 a. Tanggal berangkat a. 19 Mei 2015

ANIEK EKO SULISTYOWATI, SKM

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

ANIEK EKO SULISTYOWATI,S.KM

I. I. Tiba di : Hotel Grasia Semarang Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

II. Tiba di : Berangkat dari :

Aniek Eko Sulistyowati, S.KM Aniek Eko Sulistyowati, S.KM

Penata / III c Penata / III c

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

Pejabat yang berwenang

Dikeluarkan di: KENDAL

Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01

dr. HENDI DWI BHARATA

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

dr. HENDI DWI BHARATA

I. Tiba di : DinKes Kab Kendal Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kendal 01

II. Tiba di : Berangkat dari :

dr. HENDI DWI BHARATA dr. HENDI DWI BHARATA

UPTD PUSKESMAS KENDAL 01

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang

Plt Kepala UPTD Puskesmas Kendal 01