DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

BAB I

KRITERIA 1.3.5

ELEMEN PENILAIAN URAIAN DOKUMEN YANG

4 Dilakukan konseling dan
tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar
penyakit infeksi kekerasan
atas cedera akibat kerja
(D,W)
HARUS ADA
Ada identifikasi terhadap
daerah yang beresiko
kekerasan, ada konseling dan
tindak lanjut jika terjadi
kekerasan di tempat kerja

PUSKESMAS PALEMBAYAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

TAHUN 2022
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

LEMBAR KONSELING

(SIFAT RAHASIA)

Nama Pegawai :

NIP :

Jenis Kejadian :

Tanggal Pelaporan :

Pelaporan oleh :

Petugas yang memberikan konseling :

No Tanggal Bahasan dalam konseling Rekomendasi Tindak Lanjut

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

LOG BOOK KEGIATAN KONSELING

Nama petugas yang bertanggung jawab memberikan konseling : ................

No Tanggal Nama Bahasan Rekomendasi Tindak Lanjut Td Td

pegawai Konseling Tangan Tangan
yang Petugas Pegawai
mendapatkan
konseling
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

FORMULIR A (diisi oleh pelapor)

Tanggal laporan : Jam :

Tanggal pajaran/kekerasan/cedera : Jam :

Tempat Kejadian :

Identitas:

Nama : Alamat : HP:

Atasan langsung : Alamat : HP:

Jenis kejadian

a. Route Pajananinfeksius : tusukan jarum suntik/luka pada kulit/gigitan/ mata/mulut/lain-

lain………
b. Sumber Pajanan : darah/sputum/air liru/feses/lain-lain………
c. Kekerasan : (jelaskan)
d. Cedera : (jelaskan

Urutan kejadian:

Pencegahan yang sudah dilakukan (kalau ada):

a. Imunisasi :
b. Penggunaan APD:
c. Lainnya, sebutkan:…..

Pertolongan pertama : dilakukan/tidak dilakukan

Tindakan pertolongan pertama yang dilakukan :

Tempat pertolongan pertama :

Tanggal………………………………..
DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

Tanda tangan Petugas yang melaporkan: ……

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

Formulir B (diisi oleh petugas yang memeriksa)

Tindak lanjut yang dilakukan:

Diperiksa oleh dokter gawat darurat/dirujuk/menolak diperiksa/memilih tempat pertolongan

lain:…….

Tindak lanjut yang dilakukan jika diperiksa oleh dokter gawat darurat:

Untuk perhatian: tim PPI/Poliklinik/Tim K3/lainnya……

Untuk pajanan infeksi:

Pasien sumber darah/bahan infeksius:

Nama: No. RM:

Ruang rawat:

Pemantauan pajanan/tindak lanjut kekerasan/cedera:

Tanggal pemberitahuan atasan langsung karyawan yang terpajan/mengalami kekerasan/cedera:

Tanggal…..

Tanda tangan petugas:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kec. Palembayan
Kode Pos: 26164 HP: 081266276850
Email: puskesmaspalembayan@yahoo.com

HASIL EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO Program Kegiatan Jadwal Kegiatan Cara Penyampaian Rencana Tindak Evaluasi

Informasi Kegiatan Lanjut
1. Konseling Juni, Agustus, Berkoordinasi Jika terjadi
Untuk mengetahui pegawai/pelapor Oktober, Desember langsung dengan pajanan/cedera akibat
yang mendapati pegawai dan pembina kerja segara laporkan
pajanan/kekerasan/cedera akibat kerja wilayah pada atasan sehingga
dan dapat melaporkan kepada atasan, dapat ditangani
bagian SDM atau pihak lain di tempat segera. Jika terjadi
bekerja yang dipercaya oleh kekerasan dilakukan
pegawai/pelapor pengaduan formal dan
informal,
penanganan, dan
penyelidikan aduan
oleh orang yang
dianggap adil,
berintegritas dan
independen, serta
tidak punya hubungan
dengan pihak-pihak
yang terkait dengan
aduan