LAMPIRAN 1

SURAT PERSETUJUAN

(informed consent)

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai pembuatan video

tentang: Anamnesis/Wawancara pada Ibu dan Pemeriksaan Fisis pada anak
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun, maka saya bersedia ikut serta dalam pembuatan vidio dengan kondisi :
a. Identitas dan informasi yang diberikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan
disampaikan secara terbuka kepada umum
b. Vidio yang dibuat akan dijaga kerahasiaan, gambar wajah ibu dan anak akan diblur.
c. Vidio yang dibuat hanya untuk pembelajaran, tidak untuk disebarluaskan

Dalam menandatangani lembar ini sya tidak ada paksaan dari pihak manapun .

............. , ...........................

Mahasiswa Yang membuat pernyataan

( ) ( )

NPM.