Faktor Penyulit Persalinan

dr. Bogie Prabowo Sp.OG

1
Distosia
CPD Letak Lintang
Makrosomia Inersia Uteri
Letak Sungsang Distosia Bahu
2
Definisi
• Distosia adalah waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan
yang terhambat. Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase
kehamilan, seperti klasifikasi berikut ini

• •Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada
di antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak,
ATAU

• •Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian
terendah janin pada persalinan kala II. Dengan batasan waktu:

• Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU

• Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien
menggunakan analgesia epidural

3
Epidemiologi

1-2 16

1-2 kelahiran dari 1000 kelahiran bayi 16 kelahiran dari 1000 kelahiran bayi
dengan BB 2500-4000gram dengan BB >4000gram

4
Diagnosis
• Tentukan kondisi dan kekuatan kontraksi
• Tentukan kemampuan ibu dalam menghasilkan tenaga ekspulsi
• Tentukan kondisi janin
• Didalam atau di luar rahim
• Jumlah
• Letak
• Presentasi dan penuruan bagian terbawah janin
• Posisi, moulase dan kaput susedaneum
• Bagian kecil janin disamping presentasi (tangan, tali pusat, dll)
• Anomali congenital yang dapat menghalangi proses ekspulsi bayi
• Taksiran berat janin
• Janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak
• Tentukan ukuran panggul dan imbangan feto-pelvik
• Tentukan ada/tidaknya tumor pada jalan lahir yang dapat menghalangi persalinan
pervaginam
5
Faktor Penyebab Distosia

6
Faktor Predisposisi

Bayi
• Kepala janin besar
• Hidrosefalus
• Presentasi wajah, bahu
• Malposisi persisten
• Kembar siam

Jalan Lahir
• Panggul kecil
• Deformitas panggul
• Tumor daerah panggul
• Infeksi virus di abdomen atau uterus
• Jaringan parut

7
Kriteria Diagnostik dan Tatalaksana

8
Distosia Bahu
• Distosia bahu adalah salah satu kedaruratan di bidan obstetri, pada
persalinan pervaginam letak kepala dimana kepala bayi sudah keluar
namun bahu tertahan oleh simfisis os pubis.

• Tanda : Turtle sign

• Penanganan :

• Hindari NO 4P :

• No Panic

• No Pulling

• No Pushing

• No Pivoting

9
 Manuver Mc.Robert

Lakukan hiperfleksi pada sendi panggul,

yang berfungsi :
1. Mendatarkan os sacrum
2. Membuat rotasi cepalopelvic
3. Mengurangi sudut inklinasi

10
 Manuver Massanti

Melakukan penekanan pada supra simfisis ibu

dengan lembut

Tujuan : mengurangi diameter biakromion

11
Kombinasi Manuver Mc.Robert & Massanti

12
Manuver Rubin
• 2 jari tangan kanan menekan bagian belakang bahu anterior,

• Tarik curam kebawah untuk melahirkan bahu anterior

• Tarik curam ke atas untuk melahirkan bahu posterior

13
Manuver Wood Screw
• 2 jari tangan kanan menekan bagian belakang bahu anterior

• 2 jari tangan kiri menekan bagian depan bahu posterior

• Dorong hingga bahu anterior berada di posterior dan bahu posterior berada di
anterior

• Tarik curam kebawah untuk melahirkan bahu posterior (yang kini berada di
anterior)

• Tarik curam ke atas untuk melahirkan bahu anterior (yang kini berada di posterior)

14
Manuver Schwartz
• Telusuri bahu belakang, cari os humerus, turun mencari fossa cubiti, turun mencari
pergelangan tangan

• Fleksikan sambil lakukan gerakan seperti mengusap wajah

• Lahirlah bahu belakang

• Tarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan

15
Manuver Gaskin
• Melahirkan dengan bantuan gaya gravitasi

• Ibu diminta memposisikan diri seperti merangkak

16
Episiotomi
• Dilakukan episiotomi mediolateral

• Pengguntigan perineum ke arah mediolateral, dextra atau sinistra

17
Cleidotomi
• Pematahan salah satu klavikula bayi menggunakan :

• Tangan penolong : jika bayi masih hidup

• Gunting : jika bayi sudah mati

• Fungsi : mengurangi diameter biakromion

18
Simphysiotomy
• Mematahkan os. Simfisis ibu

• Resiko : Ruptur Vesica Urinaria

19
Zavanelli
• Mendorong masuk kepala bayi dengan dengan gerakan reversal dari gerakan
cardinal , untuk dilakukan persiapan sectio caesaria

20
Kelainan Volume Cairan Amnion
Polihidramnion
Oligohidramnion
21
Polihidramnion

Polihidramnion adalah keadaan dimana

volume ketuban lebih dari 2000 ml pada
kehamilan lebih dari 20 minggu

22
23
Diagnosis
⮚ Sering pada trimester terakhir kehamilan
⮚ Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan
⮚ DJJ sulit terdengar
⮚ Dispnea
⮚ Orthopnea
⮚ Edema ekstremitas inferior
⮚ USG

24
Perbedaan Polihidramnion Akut dan Kronis

Keterangan Kronik Akut

Diagnosis ditegakkan 28-38 minggu 20-24 minggu

TFU pada kehamilan 24

20-26 minggu 24-32 minggu
minggu

Kenaikan BB dalam 4 minggu 1-3,5 kg 4,5-5,5 kg

Persalinan 32-34 minggu 24-27 minggu

Keluhan ibu Ringan-sedang Berat

25
Tatalaksana

Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi secara teliti antara lain untuk melihat penyebab dari
keadaan tersebut

Dilakukan pemeriksaan OGTT untuk menyingkirkan kemungkinan diabetes gestasional

Bila etiologi tidak jelas, pemberian indomethacin dapat memberi manfaat bagi 50% kasus

Pemeriksaan USG janin dilihat secara seksama untuk melihat adanya kelainan ginjal janin

Meskipun sangat jarang, kehamilan monokorionik yang mengalami komplikasi sindroma twin
tranfusin , terjadi polihidramnion pada kantung resipien dan harus dilakukan amniosentesis
berulang untuk mempertahankan kehamilan.

26
Oligohidramnion

Oligohidramnion adalah keadaan dimana

volume ketuban kurang dari 500cc pada
kehamilan lebih dari 20 minggu

27
Etiologi
• Penyebab pasti oligohidramnion belum diketahui

• Pada beberapa keadaan berhubungan dengan obstruksi salluran traktus urinarius

janin atau renal agenesis.

Gambaran Klinis
1. Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
2. Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
3. Sering berakhir dengan partus prematurus.
4. Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
5. Persalinan lebih lama dari biasanya.
6. Sewaktu his akan sakit sekali.
7. Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.
28
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
- USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin
atau ginjal yang sangat abnormal)
- Rontgen perut bayi
- Rontgen paru-paru bayi
- Analisa gas darah.

29
 Akibat

1. Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat
bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus
prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan
dinding rahim.
2. Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan
seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan kering
(lethery appereance)

30
Tindakan Konservatif
1. Tirah baring.
2. Hidrasi.
3. Perbaikan nutrisi.
4. Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan
janin, NST, Bpp).
5. Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan
amnion.
6. Amnion infusion.
7. Induksi dan kelahiran.
31
Presentasi Bokong
Frank Breech
Complete Breech
Footling Breech
32
Definisi
• Letak longitudinal / memanjang

• Terbawah bokong atau kaki

• Kepala dibagian fundus

Diagnostik
• Gerakan kaki yg dirasakan ibu
• Pemeriksaan leopold
• Pungtum maksimum djj diatas umbilikus
• Periksa dalam
• USG
• Rontgen
33
Jenis

Murni/frank breech: Komplit/complete Kaki/footling breech:

fleksi lipat paha,lutut breech: fleksi lipat paha satu atau dua kaki
ektensi dan lutut terbawah lipat paha
ektensi

34
Etiologi
• Prematuritas : bentuk uterus cenderung kurang lonjong, air ketuban masih
banyak, kepala anak relative besar

• Multifetus : Ruang terbatas di uterus, gangguan gerak janin

• Multiparitas : peningkatan peregangan uterus dapat meningkatkan resiko

presentasi bokong

• Kelainan volume amnion : polihidramnion

• Kelainan bentuk kepala : hidrosefalus, anensefalus

• Gangguan neuromuscular janin : Hipotonia fetus

• Abnormalitas struktur uterus : jaringan parut (riw. SC), leiomyoma

• Tumor Pelvis

• Plasenta previa : plasenta berimplantasi di segmen bawah uterus

35
 Diagnosis
• Anamnesis :
• Pemeriksaan Penunjang :
• Pergerakan anak lebih terasa di perut bagian bawah
• USG : untuk menilai Hidrosefalus, anensefalus, melihat
• terasa benda keras yang mendesak tulang iga posisi kepala, identifikasi Nuchal Arm (salah satu
• Pemeriksaan Fisik : lengan janin di belakang leher)

• Leopold I : teraba bagian keras bulat melenting

• Leopold II : puka/puki

• Leopold III : Bulan lunak mobile/immobile

• Leopold IV : Bokong dibawah/diatas simfisis

• Auskultasi : BJA setinggi atau diatas pusat

• Pemeriksaan dalam :

• Pembukaan besar : teraba 3 tonjolan tulang

36
REKOMENDASI PERSALINAN BOKONG
• Zatuchni-Andros Score :

merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat

pada saat pasien masuk rumah sakit untuk prediksi
keberhasilan persalinan letak sungsang pervaginam

• Interpretasi :

• Bila score ≤ 4 🡪 lakukan SC

• Bila score ≥ 5 🡪 lakukan persalinan pervaginam

• Bila TBBJ ≥ 3500 gram 🡪 lakukan SC

• Bila TBBJ ≥ 1800 pada pre term 🡪 pervaginam

37
 Manuver Persalinan Presentasi Bokong

Dengan
Tanpa intervensi
intervensi
penolong
penolong

Spontan Bracht Ekstraksi Pelahiran Bahu Pelahiran Kepala

Ekstraksi
Cara Klasik Mauriceau
Bokong

Ekstraksi Kaki Cara Muller

Cara Lovset 38
Kelainan Plasenta
Plasenta Previa
Retensio Plasenta
39
Bentuk dan Ukuran
• Satu janin dgn multiple plasenta
• terbentuk terpisah menjadi dua lobus dengan
ukuran yang sama
• Tali pusat berada diantara kedua lobus plasenta
• Dua lobus = plasenta bilobata / dupleks
• Lebih dari 2 lobus = plasenta multilobata

40
• Plasenta Succenturiata
• Terdapat satu atau lebih lobus tambahan yang
berjauhan dengan plasenta utama
• biasanya lobus ini memiliki koneksi vaskularisasi
dari janin
• Lobus tambahan ini terkadang tertahan di dalam
uterus setelah kelahiran dan dapat menyebabkan
perdarahan yang serius

41
• Plasenta Membranacea
• Plasenta ini tipis dan lebar dan kadang hampir
menutupi seluruh kavum uteri
• Ring-shaped Plasenta
• plasenta ini berbentuk annular dan terkadang
terdapat lingkaran cincin pada plasenta
• variasi dari plasenta membranasea

42
• Plasenta Fenestrata
• bagian tengah dari plasenta tidak ada
• Terdapat lubang pada plasenta
• kelainan ini lebih sering melibatkan hanya pada
jaringan vili dan lempeng korion tetap utuh

43
Plasenta Previa
Definisi

• Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri internum.

Faktor Predisposisi
• Kehamilan dengan ibu berusia lanjut

• Multiparitas

• Riwayat secsio secarea sebelumnya

44
Klasifikasi

Plasenta Previa Marginalis

•Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri
internum

Plasenta Previa Totalis/Komplit

• Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

Plasenta Letak Rendah

•Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi
bawahnya berada pada jarak kurang lebih 3 atau 4 cm dari
ostium uteri internum
45
Diagnosis

Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan >22 minggu

Perdarahan terjadi tanpa sebab yang jelas

Perdarahan pertama berlangsung sedikit dan berhenti sendiri, perdarahan dapat berulang dan pada
setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak.

Darah segar yang keluar sesuai dengan beratnya anemia

Penegakan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG

Tidak dianjurkan pemeriksaan dalam sebelum tersedia kesiapan untuk sectio secarea

46
Tatalaksana

1.Tatalaksana umum
• Perbaikan kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena
(NaCl 0,9% atau RL )
• Lakukan penilaian jumlah perdarahan
• · Jika perdarahan banyak dan berlangsung persiapkan Secsio
secarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.
• · Jika perdarahan sedikit dan berhenti dan janin hidup tetapi
prematur pertimbangkan terapi ekspetatif

47
Tatalaksana
Tatalaksanan Khusus
• Terapi konservatif
• Supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara
noninvasif
• Syarat terapi konservatif
• Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
dengan atau tanpa pengobatan tokolitik
• Belum ada tanda inpartu
• Keadaan umum cukup (kadar Hb normal)
• Janin masih hidup dan kondisi janin baik
• 2. Terapi aktif
• Rencana terminasi bila:
• Usia kehamilan cukup bulan
• Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya ( misalnya anensefali)
• Perdarahan aktif dan banyak

48
Retensio Plasenta
• Terjadi ketika trofoblas menginvasi myometrium pada kedalaman yang
bervariasi yang menyebabkan pelekatan abnormal

• Lebih sering terjadi pada plasenta previa atau pelekatan plasenta pada uterus
yang sebelumnya dilakukan insisi atau perforasi.

49
 Vili korialis
Plasenta Akreta bersentuhan dengan
myometrium,

Vili korialis menginvasi

Klasifikasi Plasenta Inkreta myometrium

Vili korialis menembus

Plasenta Perkreta lapisan serosa uterus

50
Faktor Resiko
1. Riwayat persalinan cesarean terutama yang
disertai dengan plasena previa,
2. Mioma submukosa,
3. Riwayat kuretase,
4. Asherman’s syndrome,
5. Usia lanjut, grand multiparity,
6. Merokok,
7. Hipertensi kronik

51
Diagnosis
• Antenatal ultrasonografi merupakan teknik pilihan dalam
mendiagnosis

• Peningkatan marker biokimia pada serum maternal seperti

peningkatan kadar alfa-fetoprotein dan human chorionic
gonadotropin dalam tiga kali tes skrining dilaporkan
terkait dengan peningkatan resiko terjadinya plasenta akreta
• Diagnosis pasti dibuat setelah postpartum histerektomi

52
Tatalaksana
• Plasenta Akreta dengan lokasi implantasi normal : pervaginam
• Plasenta Inkreta dan Perkreta : Sectio Caesaria

Komplikasi Post Operasi

• Perdarahan post partum,
• Post operasi disseminated intravascular coagulopathy

53
Kelainan Tali Pusat

54
Gulungan Tali Pusat

Pada sebagian besar kasus, pembuluh darah umbilikal melingkar melalui tali pusat, dan perkiraan jumlah
gulungan per satuan panjang dapat ditentukan. Umbilical Coiling Index ( UCI ) ini didefenisikan sebagai jumlah
gulungan yang lengkap dibagi dengan panjang tali pusat dalam sentimeter ( Strong dkk., 1994 ). Pada masa antenatal,
gulungan dapat ditentukan dengan sonografi, meski dengan sensitivitas yang lebih rendah daripada pengukuran paska
partum ( Predanic dkk.,2005 ). Secara klinis, hipocoiling telah dikaitkan dengan kematian janin, sedangkan
hipercoiling berkaitan dengan hambatan pertumbuhan janin dan asidosis serta asfiksia janin intra partum. Keduanya
telah dikaitkan dengan trisomi dan arteri umbilikalis tunggal ( de Laat dkk., 2005, 2006, 2007; Predanic dkk., 2005c )

55
Arteri Umbilikalis Tunggal
Dalam tinjauan hampir 350.000 pelahiran, Heifetz (1984) menemukan bahwa insiden arteri umbilikalis
tunggal adalah 0,63 persen pada kelahiran hidup, 1,92 pada kematian perinatal, dan 3 persen pada kembar.
Insidennya meningkat pada wanita dengan diabetes, epilepsy, preeklampsi, perdarahan antepartum,
oligohidramnion atau hidramnion, dan kelainan kromosom. Meskipun pada beberapa teori, atrofi sekunder
pada arteri umbilikalis yang normal sebelumnya paling umum diterima sebagai etiologinya.

Pada banyak kasus, arteri umbilikalis tunggal terdeteksi oleh penapisan sonografi rutin. Hill dkk.,
(2001) melaporkan bahwa jumlah pembuluh darah tali pusat dapat dihitung dengan pemeriksaan sonografi
pada hampir 98 persen kasus yang diteliti antara usia kehamilan 17 dan 36 minggu.

Pada sebagian besar janin, tali pusat dengan dua pembuluh darah merupakan temuan tersendiri dan tidak
berhubungan dengan anomaly lain. Tetapi sampai sepertiga dari semua bayi dengan satu arteri umbilikalis
saja telah dikaitkan dengan anomali.

56
Kelainan Insersi Tali Pusat
1. Insersi Marginal

Tali pusat biasanya berinsersi pada atau dekat bagian tengah permukaan plasenta janin. Insersi tali pusat
di tepi plasenta kadang-kadang disebut sebagai plasenta Battledore. Keadaan ini ditemukan pada sekitar 7
persen plasenta aterm. Dengan pengecualian bahwa tali pusatnya terlepas selama pelahiran plasenta, kondisi
ini tidak banyak bermakna secara klinis.

2. Insersi Bercabang

Pada anomali yang jarang ini, lokasi insersi normal, tetapi pembuluh darah umbilikal kehilangan
Wharton jelly perlindungannya sesaat sebelum insersi. Akibatnya, pembuluh darah umbilikalis hanya ditutupi
oleh amnion dan rentan terhadap kompresi, putaran dan thrombosis.

57
Kelainan Tali Pusat yang Menghambat Aliran Darah
1. Simpul

Simpul semu muncul sebagai tonjolan-tonjolan yang menonjol dari permukaan tali pusat dan merupakan fokal
suatu pembuluh darah atau Wharton jelly, tanpa makna klinis. Pada simpul sejati, gerakan aktif janin menciptakan
simpul tali pusat. Insiden simpul sejati adalah sekitar 1 persen, dan ini lebih sering terjadi pada kembar mono amnion.
Resiko bayi lahir mati meningkat lima sampai sepuluh kali lipat pada kehamilan dengan simpul sejati. Pada janin yang
hidup, walaupun kelainan denyut jantung meningkat selama persalinan pada komplikasi ini, nilai asam basa darah tali
pusat biasanya normal.

2. Lengkungan

Tali pusat sering melingkar disekitar bagian-bagian janin, dan hal ini lebih mungkin terjadi pada tali pusat yang
lebih panjang. Tali pusat yang melingkari leher disebut sebagai Nuchal Cord, dan beberapa penelitian besar telah
melaporkan satu lengkungan Nuchal Cord pada 20 sampai 34 persen pelahiran; dua lengkungan pada 2,5 sampai 5
persen; dan tiga lengkungan pada 0,2 sampai 0,5 persen. Seiring majunya persalinan, kontraksi dapat menekan
pembuluh darah tali pusat dan menyebabkan deselerasi denyut jantung janin yang menetap sampai kontraksi berhenti.
Pada persalinan, 20 persen janin dengan Nuchal Cord memiliki deselerasi denyut jantung bervariasi yang sedang atau
berat.

58
3. Presentasi Funikuli

Jarang terjadi, tali pusat dapat menjadi bagian terendah dalam persalinan dan paling sering dikaitkan dengan
malpersentasi janin. Prolapsus tali pusat atau kelainan denyut jantung janin merupakan temuan persalinan yang
didapatkan, meskipun presentasi funikuli dapat di identifikasi pada masa antenatal dengan sonografi dan dengan color
flow Doppler. Jika ditemukan selama persalianan, kondisi ini merupakan indikasi dilakukan pelahiran Caesar.

4. Tali Pusat Menumbung

Keadaan dimana tali pusat berada dibawah bagian terbawah janin dengan ketuban yang sudah pecah, diagnosis
ditegakkan setelah dilakukan pemeriksaan dalam.

5. Tali Pusat Terkemuka

Keadaan dimana tali pusat berada dibawah bagian terbawah janin dengan ketuban yang sudah pecah, diagnose
ditegakkan setelah dilakukan pemeriksaan dalam

59
6. Striktur Tali Pusat

Ini adalah penyempitan diameter tali pusat setempat yang biasanya terjadi pada daerah insersi umbilikalis janin.
Tidak adanya Wharton Jelly dan stenosis atau obliterasi pembuluh darah tali pusat pada segmen yang sempit
merupakan ciri-ciri karakteristik patologis. Sebagian besar janin lahir mati.

7. Hematoma

Kumpulan darah ini disebabkan oleh tali pusat yang pendek, trauma, dan lilitan. Kondisi ini mungkin akibat dari
rupture variks, biasanya dari vena umbilikalis, dengan efusi darah kedalam tali pusat. Hematoma juga dapat
disebabkan oleh fungsi vena umbilikalis.

60
“ “Pernah kudengar orang kampung bilang : sebesar-besar ampun adalah yang diminta seorang anak dari
ibunya, sebesar-besar dosa adalah dosa anak kepada ibunya”

Pramoedya Ananta Toer, Child of All Nations

61
TERIMAKASIH Insert Image

62