KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahman
rahim-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Semoga sholawat
dan salam tetap tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah memberikan ketauladanan
dalam peri kehidupan yang sempurna menuju kebahagiaan dunia dan akhirat.
Peyusun sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dikarenakan
keterbatasan pengetahuan penulis. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan
demi kemajuan penulis.
Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari motivasi dan jasa dari beberapa pihak. Oleh
sebab itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada :
1. Ibu Endang Tri Sulistyowati,SST. yang telah membimbing kami dalam
menyelesaikan makalah ini.
2. Orang tua tercinta, serta teman-temanku yang tak henti-hentinya memberikan bantuan
moril dan spriritual sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.
3. Serta semua pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan makalah ini yang
tidak bisa kami sebutkan satu persatu.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya dan para
pembaca pada umumnya, dalam menambah Khasanah ilmu pengetahuan. Amin.

Yogyakarta, 23 Oktober 2013

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanankesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit
dan puskesmas.Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen
sah tapi jugainstrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh
karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.Ada
berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat
maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai denganmenggunakan alat
modern yaitu komputer.

B. TUJUAN
1. Mengetahui defenisi dari dokumentasi
2. Untuk mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi
3. Mendiskusikan langkah-langkah dan tahapan serta siklus dalam proses
keperawatan.

C. MANFAAT
1. Mampu mengtahui definisi dari dokumentasi
2. Mampu mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi
3. Memberikan pengetahuan tentang tahapan-tahapan pendokumentasian.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak
atautertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang.Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan
akuratterhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(prosesasuhan kebidanan)

B. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

1. CBE (Charting By Exception)
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
a. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal ataus
tandar.
b. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkanindikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan
bidan,grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan ,
sehinggamengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh
karena itustandar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan
yangsebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada
jugastandar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
3) Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
c. Format CBE meliputi :
1) Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
2) Intervensi flow sheet
3) Grafik record
4) Catatan bimbingan pasien
5) Catatan pasien pulang
 6) Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7) Daftar diagnose
8) Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
9) Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
d. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
1) Keuntungan
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasilain.
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perludituliskan.
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
i) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2) Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan.
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanyasuatu kejadian.
2. KARDEKS
a. Pengertian
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada
tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee,
Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah
pendokumentasian dengan membuat catatantentang pasien manjadi
lebih nyata, menghemat waktu dan mengakmodir adanyainformasi
terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk
mengurangiadanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada
umumnya.

Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar

alur,dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan
instruksiincidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis
dancatatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan
informasitambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and
Murphy(1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

b. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks

Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem pendokumentasian
pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber
mengenaiinformasi pasien dan disusun dalam suatu buku.Informasi yang terdapat
dalam Kardex, antara lain:
1)Data pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal
lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan.
2)Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah.
3) Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan, diit, infus, konsultasi. 4)Tes
diagnostik :.tanggal dan hasilnya.
5)Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan. Model
dokumentasidengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan, antara
lain:kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau
ruangdalam memasukkan data yang diperlukan, kadang-
 kadang data yangdimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum
merekamemberikan pelayanan/ asuhan

c. Pedoman Penulisan CBE

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
4) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.

d. CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:

 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

3. Tahapan Pendokumentasian Keperawatan

1. Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya
meliputi :
1) Menentukan ruang lingkup dan desain
2) Memperoleh dukungan administrasi
3)Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin
yaitu standar, individual dan interaktif.
 2. Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

3. Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3) Tentukan tingkat kekhususan

4. Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

5. Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND
memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan dan
dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
1) Uji kegunaan aplikasi
2) Uji keumuman laporan
3) Uji kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
4) Uji kepuasan pengguna

Utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas klien pernah mengalami Hipertensi
sejak + 1 th yang lalu.

4. Pemeriksaan Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS
 1. Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit krya Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan
keluhan Fisik Thoraks, Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara
sonor\ pada auskultasi suara nafas Vesikuler., Integumen, Terdapat luka tusukan iv
cath pada tangan kiri
2. Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. S: Klien mengungkapkan sesak saat Penurunan Kegagalan jantung
ber-aktivitas.. Kardiac Out put dalam pompa
O ; Nadi 100 x/mnt. mekanik
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
2. - Klien mengungkapkan kakinya Resiko terjadinya Retensi cairan oleh
tidak bengkak saat ini. gangguan Jaringan Odem
- Tidak terdapat oedem pada keseimbangan
ekstrimitas. cairan dan
- Natrium 142, Kalium 4,62. elektrolit (excess)
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam. Peningkatan SVR
- Produksi urine cukupan. di daerah perifer
Pengembalian
cairan ke jantung
menurun

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan
Dx 1 : Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak
atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja
jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )
5. mengukur tekanan darah,

Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt. A:
Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
 d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

BAB III
PENUTU
P

A. KESIMPULAN
Dari pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi menurut
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah suatu pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan (prosesas uhan keperawatan). Dengan model-model meliputi CBE
(CHARTING BY EXCEPTION ), dan KARDEKS.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku ajar Fundamental Keperawatan ü

POTTER and PERRY (2005)
ü BARBARA KOZIER (2005)
2. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan ü
AZIZ ALIMUL

3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/
4. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
5. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
6. http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosa-keperawatan.html
7. ://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/
8. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
9. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/
10. Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. In R.
M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds), Classification of nursing diagnosis:
Proceedingof the ninth conference, North American Nursing Diagnosis
Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.
11. Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing
diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.