PENDEKATAN MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Oleh

Nama Kelompok :

Kadek Cinthia Septiari (08)

(09)
(16)

I Gusti Ngurah Oka Danantara (23)

(30)

(37)

(44)

(51)

SMA NEGERI 2 SEMARAPURA

TAHUN AJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan
Rahmat dan Berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah Konsep
Dokumentasi Keperawatan mengenai, “Pendekatan Model Dokumentasi
Keperawatan”.

Adapun makalah ini, kami mengusahakan semaksimal mungkin, sehingga

dapat mempelancar dalam pengerjaannya. Untuk itu kami tidak lupa
menyampaikan banyak terima kasih kepada pihak dan beberapa sumber yang telah
membantu dalam pembuatan makalah ini yang pengerjaannya dengan sepenuh hati
dan tepat waktu.

Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa ada
kekurangan baik dari segi penyusun bahasanya maupun segi lainnya. Oleh karena
itu, kami berharap pembaca dapat memberikan saran dan kritik, sehingga dapat
memperbaiki makalah ini. Dan penulis berharap makalah mengenai Model
Dokumentasi Keperawatan dapat menambah pengetahuan dan kreatifitas siswa.

Semarapura,

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1

1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................1

1.2 RUMUSAN MASALAH...........................................................................2

1.3 TUJUAN PENULISAN.............................................................................2

1.4 MANFAAT PENULISAN.........................................................................2

BAB II DASAR TEORI DAN PEMBAHASAN...............................................3

2.1 PEMBAHASAN.......................................................................................3

2.1.1 MODELMODEL
KEPERAWATAN......................................................................................

2.2.2 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MASING-MASING

MODEL......................................................................................................
BAB III PENUTUP..............................................................................................

3.1 KESIMPULAN..........................................................................................

3.2 SARAN......................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu

ditingkatkan. Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling
penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingale. Dokumentasi
keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat digunakan untuk mengetahui
segala hal mengenai tindakan perawatan yang telah dilakukan, mulai dari siapa
yang melakukan pencatatan, tempat serta waktu pembuatan pencatatan,
bagaimana catatan dibuat, dan bentuk catatan. Sistem pelayanan kesehatan
mengharuskan adanya pendokumentasian karenadapat menjamin kelangsungan
perawatan dan dapat berfungsi sebagai bukti hukum dari proses perawatan dan
mendukung evaluasi kualitas perawatan pasien. Pendokumentasian asuhan
keperawatan yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu
pelayanan keperawatan karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. Pendokumentasian
asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan keperawatan sudah
dilakukan secara professional dan legal sehingga dapat memberikan
perlindungan pada perawat dan pasien.
Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya
kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan
menuju kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari. Oleh karena itu, proses
keperawatan merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi
pokok dokumentasi keperawatan. Dengan demikian, pengelompokan
dokumentasi mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu dari pengkajian,
diagnosis, perencanaan, tindakan, sampai pada akhirnya evaluasi keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat d1ipertanggungjawabkan secara moral dan
hukum. Model dokumentasi keperawatan adalah suatu model dalam
pendokumentasianberupa seluruh data mengenai klien ke dalam catatan sesuai
dengan prosedur dan format untuk memberikan gambaran mengenai pemberian
perawatan secara lengkap serta akura

1.2 Rumusan Masalah

Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam makalah penulis kali ini
yaitu :
1.2.2 Apa saja pendekatan model-model dokumentasi keperawatan?
1.2.3 Apa saja keuntungan serta kerugian dari masing-masing
model dokumentasi keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah penulis kali ini yaitu :
1.3.1 Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan
1.3.2 Untuk mengetahui apa saja keuntungan serta kerugian dari
masing-masing modeldokumentasi keperawatan.

1.4 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari pembuatan makalah penulis kali yaitu:

Secara teoritis dan praktis, hasil makalah ini diharapkan dapat memberikan
sumbangan pemikiran atau memperkaya konsep pembelajaran mengenai
topik yang dibahas. Selain itu, diharapkan juga hasil makalah ini dapat
bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan maupun sosial serta
memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi
keperawatan dan dapat menambah wawasan pembaca.

2
 BAB II
DASAR TEORI DAN PEMBAHASAN

2.1 Dasar Teori

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. Model dokumentasi keperawatan adalah suatu
model dalam pendokumentasian berupa seluruh data mengenai pasien yang
dimuat dalam catatan sesuai dengan presdur dan format agar bisa
memberikan gambaran mengenai pemberian perawatan secara lengkap serta
akurat. Dokumentasi keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat
digunakan untuk mengetahui segala hal mengenai tindakan perawatan yang
telah dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan pencatatan, tempat serta
waktu pembuatan pencatatan, bagaimana catatan dibuat, dan bentuk catatan.

2.2 Pembahasan
2.2.1 Model – model Keperawatan

Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan

biasa digunakan untuk menerapkan proses asuhan, yaitu:
1. Source Oriented Record (SOR)
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber
informasi yang diperoleh dari catatan atau sumber informasi
pencatatan dari orang lain. Dibutuhkan beberapa sumber informasi
pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk kemudian
dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini
nantinya akan digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggo3ta tim kesehatan yang terdiri dari
dokter,
 perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan
terhadap tindakan keperawatan pada pasien. Catatan dokter akan
dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat,
catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis
oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.

Komponen dalam model dokumentasi (SOR)

a) Lembar penerima berisi mengenai biodata
b) Lembar Instrukski dokter
c) Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis
d) Catatan perawat
e) Catatan dan laporan khusus

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR)
mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan atau
dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama
kalinya di Amerika Serikat. Format yang digunakan untuk
mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua
petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari
daftar masalah.
Komponen dalam model dokumentasi (POR)
a) Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai pasien
b) Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis perubahan
data

3. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan
pencatatan naratif dari hasil pengkajian yang menyimpang
berdasarkan data normal. Model pendokumentasian seperti ini dapat
menghemat waktu karena hanya fokus terhadap data terpenting,
pencarian data yang mudah4, proses pencatatan bisa secara
langsung
 ketika memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar,
komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.
Komponen dalam model (CBE)
a) Lambar alur atau flowsheet
b) Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik
c) Format dokumentasi mudah untuk dijangkau, karena
biasanya diletakaan di tempat tidur pasien

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan
serta diagnosa keperawatan. Pendekatan menggunakan model
dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk diberikan pada asuhan
keperawatan primer. Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat
kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi
tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat
Associate (PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan
FOKUS adalah model dokumentasi berorientasi pada proses
keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data, diagnosis,
penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini
menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action, Response).
a) Datum. Data berupa subjektif dan objektif
b) Action. Tindak keperawatan segera
c) Response. Respon pasien terhadap tindakan yang diberikan
6. Core Documentation
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting
dalam sistem dokumentasi k5eperawatan. Penulisan dalam pencatatan
 model dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action,
Evaluation).
a) Datum. Data berupa subjektif dan objektif
b) Action. Tindak keperawatan segera
c) Evaluation. Evaluasi kepada pasien terhadap tindakan yang
diberikan

2.2.2 Keuntungan dan kerugian masing - masing model