DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA
PERITONITIS
UNTUK DOKTER
UMUM
9 Juni 2022 I 14.00- 15.30 WIB
Live at Zoom
INTRO
• Peritonitis merupakan kasus emergensi yang umum dihadapi oleh ahli
bedah di seluruh dunia.

• Perforasi peptic ulcer disease merupakan jenis perforasi yang paling sering
terjadi, diikuti perforasi usus halus dan apendiks. Perforasi kolon paling
jarang terjadi.

• Meskipun pemahaman patofisiologi yang lebih baik, akurasi diagnosis,

kemajuan pembedahan, terapi antimikrobial dan support intensive care,
peritonitis tetap menjadi kondisi klinis yang berpotensi fatal.

• Overall mortality berkisar 6–27% dan meningkat menjadi 35% pada pasien
dengan sepsis berat.

Gupta, S., Kaushik, R. Peritonitis – the Eastern experience. World J Emerg Surg 1, 13 (2006). https://doi.org/10.1186/1749-7922-1-13
DEFINISI
• PERITONITIS = infeksi intraabdomen: inflamasi peritoneum atau
kontaminasi rongga peritoneum oleh mikroba (Schwartz’s principles of
surgery).
• KLASIFIKASI:
1. Peritonitis Primer (primary microbial peritonitis)/ spontaneous bacterial
peritonitis (SBP): mikroba menginvasi rongga peritoneum yang steril via
hematogen dari sumber infeksi yang jauh atau inokulasi direk. Umum
terjadi pada pasien dengan ascites, dan peritoneal dialysis. Etiologi
selalu monomikrobial dan jarang membutuhkan pembedahan.
2. Peritonitis Sekunder (secondary microbial peritonitis): kontaminasi
rongga peritoneum akibat perforasi atau inflamasi dan infeksi berat
organ intraabdomen. Contohnya appendicitis, perforasi GIT,
diverticulitis.
3. Peritonitis Tersier (tertiary/ persistent peritonitis): peritonitis persisten >
48jam paska upaya pembedahan (source control) atau pasien dengan
kegagalan terapi standar dan mengalami satu atau lebih abses
intraabdomen, leakage anastomosis gastrointestinal yang menyebabkan
peritonitis postoperatif. Umumnya terjadi pada pasien immunosupresi.
SIGNS & SYMPTOMS
• Abdominal pain or tenderness
• Bloating or a feeling of fullness in your abdomen
• Fever
• Nausea and vomiting
• Loss of appetite
• Diarrhea
• Low urine output
• Thirst
• Inability to pass stool or gas
• Fatigue
• Confusion
SIGNS &
SYMPTOMS
• Generalized peritonitis: rigidity, rebound tenderness, atau defans
muskuler pada keempat kuadran abdomen
• Localized peritonitis: tanda rangsang peritonela terbatas pada 1
atau 2 kuadran abdomen

• Gejala nyeri & rangsang peritoneal menjadi tidak jelas pada

kasus:
1. Dehidrasi/Hipovolemia dan shock

2. Penggunaan steroid
3. Immunocompromized

4. Penggunaan antibiotika kuat

5. Pengguna narkotika atau psikotropika lain

6. Pasien sakit berat (ICU/HCU)

 PATOFISIOLOGI

MULTI
KASKADE SEPSIS &
PERITONITIS ORGAN KEMATIAN
INFEKSI SYOK SEPSIS
FAILURE
DIAGNOSIS
• Peritonitis Primer, diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
1. Faktor resiko (ascites, peritoneal dialysis)
2. Pemeriksaan fisik (nyeri tekan difus dan
defans muskuler tanpa temuan lokal, tidak
adanya sumber infeksi lain yang dapat diatasi
dengan pembedahan pada pemeriksaan
radiologis)
3. Parasintesis cairan peritoneum >250
neutrophils/mL
4. Kultur gram-positif pada pasien peritoneal
dialysis.
• Etiologi: E coli, K pneumoniae, and S
DIAGNOSIS

• Peritonitis Sekunder:
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang sesuai
indikasi.
• Pada sebagian besar pasien,
diagnosis pasti belum bisa
dipastikan sampai dikerjakan
laparotomi eksplorasi.
KASUS 1

• Laki-laki 32 tahun, nyeri

seluruh perut sejak kemarin,
riwayat nyeri perut kanan
bawah 5 hari yang lalu, mual
+ muntah + nafsu makan
menurun + demam +
• PF: abdomen distended, BU +
menurun, defans musculaire
+ pekak hati +
• Lab: Hb 14 WBC 16.400 PLT
199.000 GDS 155 BUN 46 Cr
0,71 Na 132 K 2,98 Cl 98
USG APPENDICITIS
• Sensitivitas 75 - 90%; spesifitas 86 -
100%

• Non invasif, operator dependent

• Baik untuk melihat kelainan ginekologi

• Tanda pada USG:

• Non peristaltik apendiks

• Diameter >6mm

• Nyeri tekan probe Mc Burney

USG
CHOLELITHIASIS
SENSITIVITAS 70%
SPESIFITAS 90%
FOTO POLOS
ABDOMEN
Free air
(pneumoperitoneum)
Tanda Obstruksi
 1. Bagaimana Tampak gambaran gas
dengan distribusi
distribusi gas usus? merata mulai dari gaster
sampai rektum

• Usus halus (small bowel):

cenderung sentral, tampak jika
terisi gas, lipatan mukosa
(valvulae conniventes) melintasi
lumen secara transversal
• Usus besar (large bowel):
perifer, colon ascenden &
descenden fixed di lateral,
haustra colon (tidak menyebrang
lumen)
• 3/6/9 rule: usus halus < 3 cm,
usus besar < 6 cm (caecum &
sigmoid < 9 cm)

Radiopaedia.org @dionfaisal31
 Haustra colon

2. Adakah dilatasi/ bowel contour/

darm contour
distensi usus?

Usus besar
Usus halus
Coiled spring

Step ladder

Volvulus sigmoid  coffee bean sign

Herring bone
@dionfaisal31
 3. Bagaimana Foto LLD?
Tanda obstruksi: air fluid Tanda perforasi: free air
level atau step ladder (pneumoperitoneum)
patologis

Football sign
Perforasi gaster Air sickle pada
foto erect pada foto supine
@dionfaisal31
Bentuk lain free air selain pada foto LLD
DIAGNOSIS
• Peritonitis Tersier: gagal terapi
standar pada pasien postoperatif.
• Etiologi: E faecalis and faecium, S
epidermidis, C albicans, P
aeruginosa serta kombinasinya dan
rendahnya responsivitas terhadap
terapi antibiotik diiringi penurunan
pertahanan host.
• Mortalitas mencapai 50%
walaupun diberikan terapi antibiotik
adekuat.
KASUS 2

• Laki-laki 28 tahun, nyeri perut bawah

sejak 2 hari, riwayat nyeri perut kanan
bawah 1 minggu yang lalu Operasi 2x
di RS lain. Op 1 appendectomy, Op 2
Laparotomi Indikasi sumbatan usus
• PF: abdomen distended, ILO + BU +
menurun, defans musculaire + pekak
hati + Drain pus
• Lab: Hb 11 WBC 18.500 PLT 185.000
GDS 105 BUN 32 Cr 0,71 Na 128 K
2,56 Cl 98
TATALAKSANA
PRINSIP SECARA UMUM:

• PERITONITIS GENERAL: resusitasi cepat, eksplorasi urgent

• PERITONITIS LOKAL: diagnotik, pembedahan minimal invasif
TINDAKAN DI RUANG EMERGENSI:
• Oksigenasi

• Posisi head up
• Pasang infus  Koreksi cairan kristaloid
• Nasogastric Tube (dekompresi)
• Kateter Urin  pantau urine output

• Pemberian antibiotika broad spectrum (empiris)

• Diskusi bedah: konservatif/ operatif?
TATALAKSANA
• Peritonitis Primer: antibiotik sensitif sesuai hasil kultur 14 - 21 hari. Indwelling devices
removal.

• Peritonitis Sekunder: source control dengan tujuan untuk reseksi atau repair organ yang
terlibat; debridement jaringan nekrotik, terinfeksi dan debris; antimikroba aerob &
anaerob. Mortalitas sekitar 5 – 6% jika dilakukan kontrol sumber infeksi secara efektif &
terapi antibiotik. Mortalitas > 40% jika gagal kontrol sumber infeksi

• Peritonitis Tersier: abses intra-abdominal wajib dilakukan reeksplorasi & drainase

(percutaneous dengan image guided atau open).
TERIMA
KASIH

@dionfaisal31