APENDISITIS

Definisi

Apendisitis adalah Peradangan dari Apendits vermifornis dan merupakan penyebab

abdomen akut yang paling sering.

Anatomi Dan Fisiologi

Apendits memiliki panjang bervariasi sekitar 6 hingga 9 cm. dasarnya melekat pada
sekum dan ujungnya memiliki kemungkinan beberapa posisi seperti retrosekal,
pelvis, antesekal, preileal, retroileal atau perikolik kanan. Pada persambungan
apendits dan sekum, terdapat pertemuan 3 taenia coli yang dapat menjadi penanda.
Apendits adalah organ imonologin yang berperang dalam sekresi IgA karna
termasuk dalam komponen gut-associated lymphoid tissue (GALT) pada waktu kecil.
namun, system imun tidak mendapat efek negetif apabila apendektomi dilakukan.

Patogenesis Dan Patofisiologi

Apendisitis akut biasanya di sebabkan oleh penyumbatan lumen apendits yang dapat
diakibatkan oleh fekalit / apendekolit, hyperplasia limpoit, benda asing, parasit,
neoplasma atau striktur karena fibrosis aklibat peradangan sebelumnya.

Obstruksi lumen yang terjadi mendukung perkembangan bakteri dan sekresi mucus
sehingga menyebabkan distensi lumen dan peningkatan tekanan dinding lumen.
Tekanan yang meningkat akan menghambat aliran limfe sehingga menimbulkan
edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosah. Pada tersebut,terjadi apendisitis
akut fokal yang di tandai oleh nyeri periumbilikal.

Sekresi mucus yang terus berlanjut dan makanan yang terus meningkat
menyebabkan obstruksi vena,peningkatan edema dan pertumbuhan bakteri yang
menimbulkan radang. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga timbul nyeri di daerah kanan bawah. Pada saat ini terjadi
apendisitis supuratif akut.
 Bila kemudian aliran arterui terganggu akan timbul infar dinding dan gandren.stadium
ini disebut apendisitis gangrenosa yang bila rapuh dan pecah menjadi apendisitis
perforasi. Meskipun bervariasi,biasa perforasi terjadi paling sedikit 40 jam setelah
awitan gejala.

Bila semua proses diatas berjalan dengan imunitas yang cukup baik,omentum dan
usus dan berdekatan akan bergerak kea rah apendiks sebagai mekanisme
pertahanan sehingga timbul massa lokal yang disebut infiltrate apendikuralis.
Peradangan yang terjadi dapat menjadi abses atau hilang. Pada anak,omentum lebih
pendek dan apendik lebih panjang dengan dinding lebih tipis sehingga mudah terjadi
perforasi.sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena ada gangguan
pembuluh darah.

Manifestasi Klinik

Keluhan apendisitis di mulai dari nyeri di periumbilikus dan muntah karna rangsangan
peritoneum viseral.dalam waktu 2 sampai 12 jam seiring dengan iritasi peritoneal,nyeri
perut akan berpindah ke kuadran kanan bawah yang menetap dan diperberat dengan
batuk atau berjalan.nyeri akan semakin prokresif dan dengan pemeriksaan akan
menunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal.gejala lain yang dapat di temukan
adalah anureksia,malaise, demam tak terlalu tingg,konstipasi ,diare,mual dan muntah.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan melalui anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

Anamnesis

Apendisitis harus di pikirkan sebagai diagnosis banding pada semua pasien dengan
nyeri abdomen akut yang sesuai dengan manifestasi klinik diatas,yakni mual muntah
pada keadaan awal yang diikuti dengan nyeri perut kuadran kanan bawah yang makin
progresif.
Pemeriksaan Fisis

Pasien dengan apendisitis akut tampak kesakitan dan berbaring dengan demam tidak
terlalu tinggi.pada pemeriksaan abdomen dapat di temukan bising usus menurun /
menghilang,nyeri tekan dan nyeri lepas ( tanda Blumberg) fokal pada daerah apendiks
yang disebut titik McBurney (sepertiga distal garis antara umbilicus dan spina iliaka
anterior superior (SIAS) kanan. Iritasi peritoneum ditandai dengan adanya defans
muscular,perkusi atau nyeri lepas.Tanda khas yang dapat ditemukan pada apendisitis
akuit adalah:

 Tanda Rosving : Nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi kuadran kiri
bawah.
 Tanda Psoas : Nyeri pada perut kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul
kanan ( menunjukkan apendik sretrosekal).
 Tanda Obturator :
Nyeri perut kanan bawah pada saat rotasi internal panggul kanan
(menunjukkan apendiks pelvis)
 Tanda Dunphy :
Peningkatan nyeri yang dirasakan pada batuk.Apabila telah terjadi
perforasi,nyeri perut semakin kuat dan difus menyebabkan peningkatan defans
muscular dan rigiditas ( tanda peritonitas ).

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis ringan (10.000–20.000/uL) dengan peningkatan jumlah
neutrofil.leukotosis tinggi (>20.000/uL) didapatkan apabila sudah terjadi
perporasi dan gangrene.urinalisis dapat dilakukan untuk membedakan dengan
kelainan pada ginjal dan saluran kemih. Pada apendisitis akut didapatkan
ketonuria.pada perempuan, perlu diperiksa tes kehamilan bila di curigai
kehamilan ektopik sebagai diagnosis banding.
 2. Ultrasografi dan di gunakan dengan penemuan diameter anteroposterior
apendiks yang lebih besar dari 7 mm, penebalan dinding,struktur lumen yang
tidak dapat di kompresi ( lesi target ), atau adanya apendikolit.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dapat dilihat berdasarkan usia :

 Pada Bayi :
Stenosis pylorus , obstruksi usus.
 Pada anak :
Intususepsi,divertikulitis meckel,gastroenrteritis akut,limpa denitis mesenteri,
inplammatory bowel

Disease.

 Pada orang dewasa : pielonefritis colitis,diverkutulitis,pancreatitis.

 Pada perempuan usia subur : pelvic imflammatory disease ( PID ) abses tubo-
ovarium,rupture kista ovarium atau torsio ovarium,kehamilan ektopik.

Tata laksana

1. Pre- operatif

Observasi ketat,tirah baring,dan puasa.pemeriksaan abdomen dan rectal serta

pemeriksaan darah dapat diulang secara periodic.Foto abdomen dan toraks
dapat dilakukan untuk mencari penyulit lain antobiotik intravena spectrum luas
dan analgesikdapat diberikan resusitasi cairan sebelum oprasi.

2. Operatif Apendektomi terbuka :

dilakukan dengan insisi transversal pada kuadran kanan bawah (Davis Rockey)
atau insisi oblik. (McArthur-Mc Burney).pada diagnosis yang belum jelas dapat
dilakukan insisi subumblikal pada garis tengah .Laparoskopi apendektomi :
teknik operasi dengan luka dan kemungkinan infeksi lebih kecil.
 3. Pasca – operatif
Perlu dilakukan observasi tanda vital untuk mengantisipasi adanya perdarahan
dalam syok,hyperthermia atau gangguan pernapasan.Pasien dibaringkan
dalam posisi fowler dan selama 12 jam di puaskan terlebih dahulu.pada operasi
dengan perforasi atau peritonitis umum,puasa dilakukan hingga fungsi usus
kembali normal.sedara bertahap pasien diberi minum,makanan saring,makanan
lunak,dan makanan biasa.

Komplikasi

Perporasi usus,peritonitis umum,abses apendiks,tromboflebitis supuratif system

porta,abses subfrenikus,sepsis dan obstruksi usus.

Pronosis

Tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil dengan diagnosis yang akurat serta
pembedahan.tingkat mortalitas keseluruhan berkisar antara 0,2-0,8 % dan disebabkan
oleh komplikasi penyakit dari pada intervensi bedah.Pada anak,angka ini berkisar
antara 0,1 – 1% sedangkan pada pasien diatas 70 tahun angka ini meningkat diatas
70 tahun angka ini meningkat diatas 20% terutama karena keterlambatan diagnosis
dan terapi.

Sumber Bacaan

1. Liang MK, Anderson RE, Jaffe BM, Berger DH, The appendix.
dalam:Brunnicardi FC, Andersen DK<Billiar TR, Dunn DLHunter JG, Pollock
Re, Penyunting, Schwartz’s manual of surgery. Edisi ke 10 New York :
McGraw-Hill:2014.h.1241-63
2. Henry MM,Thompson JN,Acute Appendicitis.dalam clinical surgery.Edisi ke-
3,Philadelphia:Elsevier saunders 2012.
3. Maa JKirkwood Ks.The Appendix.dalam Townsend CM Beachamp RD,Evers
ZBM>mattox KL.Penyunting.Sabiston teskbook of surgery:the biological basis
of modern surgicar practice.Edisi ke 19.philadelphia :Elsevier saundher 2012.
4. Ruffolo C,Fiorot A,Pagura G Antoniutti M.Massani M Caratozzolo E,dkk,acute
appendicitis:whats is the gold standard of treatment?Word J Gastroenterol.2013
Dec 21:19 (47):8799-807.
 BATU SALURAN KEMIH

Definisi

Saluran batu kemih ( urolitiasis ) adalah adanya batu didala, saluran kemih,mulai dari
ginjal hingga uretra.Komposisi batu yang terbentuk Dapat terdiri atas salah satu atau
campuran dari asam urat,Kalsium,Oksalat,kalsium fosfat,sistin,struvit,atau xantin.

Etiologi

Etiologi batu saluran kemih dapat dilihat pada table 1.

Tabel 1. Etiologi batu saluran kemih.

 Idiopatik
 Gangguan aliran kemih : fimosis,striktur uretra,stenosis meatus,hipertrofi
prostat,refluks vesiko-ureter,ureterokel,konstriksi hubungan ureteropelvik.
 Gangguan metabolism : hiperparatiroidisme,hiperuresemia,hiperkalsiuria.
 Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme penghasil urea( proteus mirabilis).
 Dehidrasi : Kurang minum,suhu lingkungan tinggi.
 Benda Asing : fragmen kateter,telur skistosoma.
 Jaringan mati ( nekrosis papilla ginjal ).
 Multifactor : anak dinegara sedang berkembang,penderita multitrauma.

Faktor Risiko

Faktor risiko urolitiasis pada umumnya adalah riwayat batu di usia

muda,riwayat batu di keluarga,riwayat batu brusit,asam urat atau infeksi,jenis
kelamin,pola makan,lokasi geografis,kondisi medis lokal dan sistimetik,predisposisi
genetik dan komposisi urin.komposisi urine menentukan pembentukan batu
berdasarkan tiga factor,berlebihnya komponen pembentukan batu,jumlah komponen
penghambat pembentukan batu ( seperti sitrat,glikosaminoglikan ),dan pemicu (
seperti natrium,urat ).Anatomi traktus urinarius juga turut menentukan kecenderungan
pembentukan batu,karena dapat menjadi factor risiko infeksi atau stasis.
Patofisiologi

Patofisiologi batu berbeda-beda sesuai dengan lokasinya.Batu pada ginjal

terbentuk akibat super-saturasi urine dengan garam yang dapat membentuk
batu.pada kasus yang lebih jarang.batu ginjal juga dapat disebabkan infeksi berulang
oleh bateri yang memproduksi urease.Selain itu,pembentukan batu dapat
dipresipitasioleh stasis ( bendungan ) pada trak-tus urinarius bagian atas jika pasien
memiliki kelainan anatomi lokal tertentu.Batu buli umumnya di akibatkan oleh stasis
urine dan / atau infeksi berulang akibat obstruksi uretra atau buli neurogenik.batu
ginjal lebih sering terjadi pada orang sehat sedangkan batu buli pada orang dengan
kelainan neurologis ( neurugenic blander ) atau anatomis ( obstruksi intravesikal ).

Manifestasi Klinis

1. Batu Ginjal ( nefrolitiasis )

Batu dapat hanya berada di bagian pelvis renalis,namun dapat juga bercabang
mengikuti kaliks atau melibatkan 2 kaliks yang bersebelahan(batu
staghorn).Batu di pelvic dapat menyebabkan hidronefrosis,namun batu kaliks
biasanya tidak menunjukkan tanda fisis.umumnya manifestasi klinis berupa
obstruksi aliran kemih dan infeksi.terkadang dapat disertai nyeri pinggang,baik
hanya pegal,kolik atau hingga nyeri yang menetap dan hebat.pemeriksaan fisis
umumnya normal.tetapi jika telah terjadi hidroneffrosis dapat teraba masa ginjal
yang membesar.nyeri tekan atau nyeri ketok sudut kosvertebra dapat positif
sesuai sisi ginjal yang terkena.
2. Batu Ureter (ureterolitiasis)
Nyeri kolik akibat peristalsis,sifatnya hilang timbul,disertai mual dengan nyeri
alih yang khas merupakan ciri utama.dalam perjalanannya,batu ureter dapat
akhirnya dapat ikut keluar bersama urine,atau terhenti di buli.Batu juga bisa
tetap di ureter dan menyebabkan obstruksi kronis dengan hidronefrosis.batu
ureter dapat di bagi menjadi 2 jenis berdasarkan lokasi,yaitu proksimal dan
distal.batu ureter proksimal jika batu terletak dibawah pelvic brim.
 3. Batu Buli-buli (vesikolitisis)
Jika batu berada pangkal uretra,aliran miksi akan berhenti secara tiba-tiba.Akan
tetapi,saat pasien merubah posisi tubuhnya,batu dapat bergeser dan urine pun
kembali keluar.padra anak kecil,biasanya menarik narik penisnya.jika disertai
infeksi sekunder,saat miksi terdapat nyeri menetap di suprapubik.
4. Batu uretra (uretrolitiasis)
Kebanyakan terjadi sebagai aliran dari saluran yang lebih atas.Gejalanya
adalah urine menetes,miksi tiba-tiba terhenti dan terdapat nyeri.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis,pemeriksaan fisis,dan pemeriksaan

penunjang,anamnesis dan penunjang.Anamnesis dan pemeriksaan fisis sesuai
dengan yang telah dituliskan pada bagian manifestasi klinis.Pada anamnesis cari
faktor resiko dan riwayat batu ginjal sebelumnya.

Pemeriksaan penunjang yang membantu diagnosis:

1. Foto rontgen abdomen dengan dua proyeksi.Batu asam urat murni bersifat
radiolusen,sementara batu lainnya rata-rata bersifat radioopak.hati-hati dengan
batu radioopak yang lokasinya berhimpitan dengan struktur tulang.
2. Pemeriksaan foto pielografi intervena.untuk bantu radiolusen,di lakukan foto
dengan bantuan kontras untuk menunjukkan defek pengisian.pemeriksaan ini tidak
dapat dilakukan pada saat pasien mengalami kolik renal akut karena tidak akan
menunjukkan gambaran system pelviokalises dan ureter.untuk pasien dengan
gangguan fungsi ginjal.piolografi retrograde melalui sistokopi,CT urografi atau USG
menjadi pilihan.
3. CT ultragrafi tanpa kontras adalah standar baku untuk mengevaluasi batu pada
ginjal dan traktus urinarius termasuk batu asam urat.modalitas ini memiliki
sensitivitas dan spesifisitas terbaik.
4. Pemeriksaan ultrasonografi dapat melihat semua jenis batu baik yang radiolusen
maupun radio opak.selain itu melalui pmeriksaan ini dapat juga ditentukan ruang
dan lumen saluran kemih.
5. Pemeriksaan Laboratoriumseperti urinalisis pemeriksaan darah perifer lengkap dan
kadar ureum kreatinin serum dilakukan untuk menunjang diagnosis adanya
batu,komposisi dan menentukan fungsi ginjal.pemeriksaan analisis batu
diindikasikan pada semua pasien urolitiasis yang pertama kali untuk mengetahui
resiko rekurensi.

Tata Laksana

Tata laksana batu saluran kemih bergantung pada ukuran ,lokasi,ada tidaknya infeksi
dan fungsi ginjal.Indikasi pengeluaran aktif batu saluran kemih (menurut EAU,2014):

 Kasus batu dengan kemungkinan keluar spontan yang rendah;

 Adanya obstruksi saluran kemih persisten
 Ukuran batu > 15 mm
 Adanya infeksi
 Nyeri menetap atau nyeri berulang
 Disertai infeksi.
 Pasien dengan batu
ginjal

Konservatif,observasi
atau medical
expulsive theraphy
(MET)
>5mm <5mm
m

10-20mm >20 mm
5-10mm

1.SWL/RIRS
1. PNL
2. PNL Kaliks Kaliks
2. RIRS/SWl
interior superior
atau medial

Ideal untuk SWL

ya tidak SWL atau

Endourologi
SWL atau 1. Endourologi
Endourologi 2. 2. SWL

 Syarat observasi dengan MET :

 Tidak terdapat indikasi pengeluaran aktif batu saluran kemih.
 Faktor yang mendukung ESWL :
 Tidak terdapat kontraindikasi ESWL.
 Batu tahan gelombang kejut (kalsium oksalat monohidrat, brusit, atau sistin).
 Sudut pelvic- infundibulum yang curam
 Kaliks interior yang panjang yang panjang( >10mm )
 Infundibulum sempit (<5mm).
Catatan

o RIRS : Retrograde Intrarenal surgery

o SWL : Shockwave lithotripsy.
o PNL : Percutaneous nephrolitholapaxy.

Gambar 1. Algoritme Tata laksana Nefrolitiasis pada system pelviokalises.

 Batu metabolic yang tumbuh cepat;

 Adanya gangguan fungsi ginjal;
 Keadaan social pasien ( missal: pekerjaan ).

Tujuan dan tata laksana :

 Mengatasi nyeri
 Menghilangkan batu yang sudah ada;
 Mencegah terjadinya pembentukan batu berulang,batu yang telah berhasil
dikeluarkan dianalisis untuk mengetahui komposisinya sehingga dapat
menentukan strategi pencegahan yang sesuai.

Terapi Konsenvatif atau terapi Eksepulsif Medika mentosa ( TEM ) dapat diberikan
pada pasien yang belum memiliki indikasi pengeluaran batu secara aktif. Biasanya
diberikan pada kasus batu yang tidak mengganggu dan ukurannya kurang dari 0,5 cm,
berlokasi .

Tabel 2. Rekomendasi Pilihan Metode Aktif Pengeluaran Batu Ureter(IAUI,2007 dan

EAU, 2014).

Lini pertama Lini Kedua

Ureter proksimal < 10mm SWL URS atau ureterolitotomi

Ureter proksimal > 10mm URS (retrograde atau antegrade) atau Ureterolitotomi SWL

Ureter distal < 10 mm URS atau SWL Ureterolitotomi

Ureter distal > 10 mm URS Ureterolitotomi atau SWL

Keterangan : Pedoman IAUI 2007 masih memasukkan ureterolitotomi sebagai salah satu modalitas terapi
intervensi karena tidak semua pusat penanganan urolitiasis memiliki fasilitas tindakan intervensi minimal.

Diureter distal dan tidak terjadi obstruksi total. Pasien dengan sepsis.nyeri tidak terkontrol atau fungsi
ginjal yang buruk tidak disarankan menggunakan terapi konservatif.terapi konservatif terdiri atas :

 Peningkatan asupan minum dan pemberian diuretic target dieresis 2 liter/hari;

 Pemberian nifedipin atau agen a-blocker, seperti tamsulosin.
 Manajemen nyeri, khusunya pada kolik,; pemberian simpatolitik atau antiprostaglandin, analgesik
( lihat Bab Manajemen Nyeri ). Lebih cepat dan efek samping lebih rendah.
 Pemanatauan berkala setiap 1-14 hari sekali selama maksimal 6 minggu untuk menilai posisi
batu dan derajat hidronefrosis.

Pelarutan, jenis batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, yang hanya terjadi pada keadaan
urine asam (pH < 6.2 ). Pada khusus ini,dapat diberikan natrium bikarbonat serta makanan yang
bersifatalkalis. jika perlu,diberi allopurinol untuk membantu menurunkan kadar asam urat darah dan urin.
Batu struvit tidak dapat dilarutkan, namun dapat di cegah pembesarannya melalui cara yang sama serta
pemberian antiurease.Infeksi sulit diatasi karena bakteri dibatu tidak dapat dicapai antibiotik.

Lititripsi.Lititripsi merupakan metode pemecahan / penghancuran batu.batu dapat dipecahkan secara

mekanis atau dengan gelombang ultrasonik. Elektrohidrolik, atau sinar laser. Metode yang dapat
digunakan saat ini extracorporeal shock wave lithotripsy. ( ESWL ), menggunakan gelombang kejut yang
dialirkan melalui air dan dipusatkan pada batu, tanpa adanya perlukaan pada kulit batu diharapkan pecah
menjadi ukuran kurang dari 2 mm dan keluar bersamaan urin. Lokasi batu di pastikan dengan bantuan
sinar Rontgen atau ultrasonografi. Kontraindikasi dari ESWL antara lain:

 Hamil
 Perdarahan diathesis
 Infeksi Saluran kemih tidak terkontrol
 Obsesitas yang berat, menghalangi kerja dari gelombang kejut.
 Aneurisma arteri disekitar batu
 Obstruksi anatomis distal dari batu.

Pembedahan. Pembedahan dikerjakan apabila cara nonbedah tidak berhasil dan tidak tersedia alat
untuk litotripsi. Indikasi bergantung pada lokasi batu. Indikasi pembedahan pada batu ginjal :

 Batu asam urat : Pengaturan diet dan / atau pemberian allopurinol 1 x 100 mg.
 Batu kalsium oksalat sumbernya dapat berasal dari eksogen maupun endogen. Makanan yang
banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi, dan coklat. Selain itu, hiperkalsemia
 hiperkalsiuria dapat disebabkan penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme dan kelebihan vitamin
D.

Sumber Bacaan

1. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Gurhan G, , Denu- Ciocca CJ, Matlaga BR, dkk; American
Urological Assocation (AUA). Medical management of kidney stones: AUA guide-line.J urol.2014
Aug;192(2):316-24.
2. Bultitude M,Rees J.Management of renal colic.BMJ.2012-Aug 29;345:e5499.Ikatan Ahli Urologi
Indonesia. Pedoman pelaksanaan batu saluran kemih di Indonesia, Jakarta;2007.
3. Sjamsuhijadat R, Karnadihardja w, prasetyono TOH, Rudi-man R, Penyunting. Buku ajar ilmu
bedah sjamsuhidajat-dejong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.h.872-9.
4. O’Connor OJ, Maher MM. CT urography. AJR 2010;195:W320-4.
5. Lokhandwalla M, Sturtevant B. Fracture mechanics model of stone communition in ESWL and
implications for tissue damage.phys Med Biol.2000;40:1923-40.