Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

[Paru-paru dan KardiovaskularBagaimana Saya Melakukannya]

Hipertensi Paru dengan Metode Paul

Wood
John H. Newman, MD

Pendekatan fisiologis untuk analisis data hemodinamik pada hipertensi pulmonal (PH) memiliki keuntungan dalam mengurangi sejumlah besar (lebih dari 100) penyakit penyebab potensial menjadi empat mekanisme

sederhana. Kondisi kelima terdiri dari campuran empat mekanisme dasar. Pendekatan ini dijelaskan dengan indah oleh Paul Wood, ahli jantung hebat yang namanya diberikan pada unit resistensi vaskular paru (PVR), unit

Wood. Pendekatan ini menggunakan kontribusi fisiologis dipahami dengan baik untuk tekanan pembuluh darah paru. Ini sangat kuat, ketidakpastian utama dalam penentuan besarnya masing-masing mekanisme pada pasien

yang memiliki PH campuran dari beberapa penyebab. Hal ini juga masuk akal dari pengelompokan kondisi yang kadang-kadang canggung dalam klasifikasi klinis Simposium Dunia, yang menghilangkan vasokonstriksi paru,

keadaan hiperkinetik, dan kondisi PH "campuran" yang sangat lazim. Metode analisis ini dijelaskan dan didemonstrasikan, seperti yang dilakukan Wood dalam tulisannya. Metode ini berguna di kantor, ICU, dan dalam

konsultasi. Pesan dasar dari pendekatan ini adalah bahwa penilaian yang benar memerlukan pengukuran masing-masing dari tiga input utama, tekanan arteri pulmonal (Ppa), tekanan baji arteri pulmonal (Pwedge) dan curah

jantung (CO). Beberapa kasus juga memerlukan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Data lain yang berkontribusi untuk analisis akan dibahas dalam setiap kondisi. Kunci untuk menghindari kesalahan adalah untuk

selalu mengingat bahwa PH hanyalah peningkatan tekanan dan tidak secara inheren diagnostik penyebab. seperti yang dilakukan Wood dalam tulisannya. Metode ini berguna di kantor, ICU, dan dalam konsultasi. Pesan dasar

dari pendekatan ini adalah bahwa penilaian yang benar memerlukan pengukuran masing-masing dari tiga input utama, tekanan arteri pulmonal (Ppa), tekanan baji arteri pulmonalis (Pwedge) dan curah jantung (CO). Beberapa

kasus juga memerlukan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Data lain yang berkontribusi untuk analisis akan dibahas dalam setiap kondisi. Kunci untuk menghindari kesalahan adalah untuk selalu mengingat bahwa

PH hanyalah peningkatan tekanan dan tidak secara inheren diagnostik penyebab. seperti yang dilakukan Wood dalam tulisannya. Metode ini berguna di kantor, ICU, dan dalam konsultasi. Pesan dasar dari pendekatan ini

adalah bahwa penilaian yang benar memerlukan pengukuran masing-masing dari tiga input utama, tekanan arteri pulmonal (Ppa), tekanan baji arteri pulmonal (Pwedge) dan curah jantung (CO). Beberapa kasus juga

memerlukan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Data lain yang berkontribusi untuk analisis akan dibahas dalam setiap kondisi. Kunci untuk menghindari kesalahan adalah untuk selalu mengingat bahwa PH hanyalah

peningkatan tekanan dan tidak secara inheren diagnostik penyebab. tekanan baji arteri pulmonalis (Pwedge) dan curah jantung (CO). Beberapa kasus juga memerlukan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Data lain

yang berkontribusi untuk analisis akan dibahas dalam setiap kondisi. Kunci untuk menghindari kesalahan adalah untuk selalu mengingat bahwa PH hanyalah peningkatan tekanan dan tidak secara inheren diagnostik

penyebab. tekanan baji arteri pulmonalis (Pwedge) dan curah jantung (CO). Beberapa kasus juga memerlukan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Data lain yang berkontribusi untuk analisis akan dibahas dalam setiap

kondisi. Kunci untuk menghindari kesalahan adalah untuk selalu mengingat bahwa PH hanyalah peningkatan tekanan dan tidak secara inheren diagnostik penyebab.

DADA 2020; 158(3):1164-1171

KATA KUNCI:fungsi kardiopulmoner; kateterisasi jantung; gagal jantung; hipertensi

arteri paru
UNTUK KOMENTAR EDITORIAL, LIHAT HALAMAN 856

Pada tahun 1956-1958, Paul Wood menjelaskan sebagai: 1) pasif, 2) obliteratif/obstruktif, 3) hiperkinetik,
mekanisme hipertensi pulmonal (PH) dalam analisis dan 4) vasokonstriksi. Salah satu dari bentuk-bentuk ini
ringkas yang belum pernah dilampaui.1,2“Secara dapat hidup berdampingan dalam pola apa pun, yang
fisiologis, ada empat mekanisme yang sama sekali mengarah ke kategori kelima PH, 5)poligenikatau
berbeda yang dapat menghasilkan hipertensi Campuran.saya menggunakanCampurankarenapoligenik
pulmonal. Masing-masing menyebabkan variasi memiliki implikasi genetik di dunia saat ini. PH dapat
tertentu dari hipertensi pulmonal, yang mungkin berhasil dianalisis pada pasien yang terkena dengan
diberi label masing-masing memahami fisiologi masing-masing

SINGKATAN:CO = curah jantung; HFpEF = gagal jantung dengan fraksi
ejeksi yang dipertahankan; HFrEF = gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi; IPAH = hipertensi arteri pulmonal idiopatik;
LVEDP = tekanan akhir diastolik ventrikel kiri; MVO2% = campuran
O . vena2kejenuhan; PAH = hipertensi arteri pulmonal; PH =
hipertensi pulmonal; PLA = tekanan atrium kiri; Ppa = tekanan arteri
pulmonalis; PVR = resistensi pembuluh darah paru; Pwedge =
tekanan baji arteri pulmonalis; RHC = kateterisasi jantung kanan; RV
= ventrikel kanan
AFILIASI:Dari Pusat Sirkulasi Paru, Divisi Alergi, Pengobatan Paru-
Paru dan Perawatan Kritis, Pusat Medis Universitas Vanderbilt,
Nashville, TN.
KORESPONDENSI TERHADAP:John H. Newman, MD, Elsa S. Hanigan Profesor
Kedokteran, T 1219 Vanderbilt Medical Center N, Nashville, TN
37232; surel:john.newman@vumc.org
Hak Cipta - 2020 American College of Chest Physicians. Diterbitkan oleh Elsevier Inc.
Semua hak dilindungi undang-undang.
DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.02.035

1164Bagaimana Saya Melakukannya [1 5 8 #3DADASEPTEMBER 2 0 2 0]

mekanisme, menggunakan data yang tersedia dari
kateterisasi jantung kanan (RHC).
Fitur utama dari pendekatan ini adalah kebutuhan untuk
mengukur ketiga variabel penting untuk membuat diagnosis
fisiologis yang benar: tekanan arteri pulmonal rata-rata (Ppa),
tekanan baji arteri pulmonalis (Pwedge), dan curah jantung
(CO). Kami menghadapi banyak situasi di mana penilaian yang
salah telah dibuat berdasarkan data yang tidak lengkap, baik
dengan mengandalkan data ekokardiografi saja, gagal
mendapatkan tekanan baji (atau tekanan baji yang akurat), atau
gagal mengukur CO secara akurat. Rerata istirahat Ppa dari
lebih besar dari 20 mm Hg diakui oleh Wood sebagai abnormal,
dan konsensus internasional baru-baru ini telah kembali ke
ambang batas itu.1,3Ppa ekokardiografi kurang dapat
diandalkan, dan RHC diperlukan untuk dokumentasi yang
akurat. Tidak diketahui secara umum, rata-rata Ppa adalah
sekitar 60% dari tekanan sistolik Pa, dan tekanan ekokardiografi
yang dilaporkan ke dokter adalah Pa (RV) sistolik, bukan rata-
rata.4Dengan demikian, perkiraan Ppa ekokardiografi 30 mm Hg
sama dengan rata-rata Ppa hanya sekitar 20 mm Hg, bukan PH.
Langkah pertama dalam analisis hemodinamik adalah
membayangkan sirkulasi pulmonal sebagai tabung tunggal
yang melaluinya darah mengalir dari ventrikel kanan
melalui arteri pulmonalis proksimal turun melalui kapiler
dan vena ke atrium kiri. Tabung itu elastis, memiliki
kemampuan kontraktil, dan memiliki tekanan jaringan yang
bervariasi di sekitarnya (Gambar 1). Aliran mengalir dari
pintu masuk arteri pulmonalis, ujung hulu, ke tempat ia
mengalir ke atrium kiri, ke hilir. Hidrolik sederhana
menunjukkan bahwa Ppa ditentukan oleh aliran (CO),
resistensi dalam tabung (resistensi pembuluh darah paru;
PVR) dan tekanan outlet (atrium kiri)
tekanan jaringan
Nada vaskular
baji P
PPA MENGALIR
meningkatkan
vasokonstriksi
halangan
penghapusan
↑ mengalir
PPA= PLA+ (COX PVR)
kompresi
lebih rendah
vasodilatasi
tekanan akhir diastolik; PH¼ hipertensi paru; PLa¼ tekanan
atrium kiri; PPA¼ tekanan arteri pulmonalis; PVR¼ resistensi
pembuluh darah paru; Sumpah¼ tekanan baji arteri
pulmonalis.
chestjournal.org
(PLa). Dalam praktiknya, Pwedge digunakan untuk memperkirakan
PLA, yang biasanya hanya beberapa mm Hg lebih rendah dari
Pwedge. Analog dengan hukum Ohm, PVR(Ppa - PLA)/ CO. PVR
dinyatakan sebagai mm Hg per liter per menit (Satuan kayu). Sebuah
PVR> 3 abnormal dengan konsensus, tetapi bahkan PVR> 2 dapat
menunjukkan patofisiologi halus.3,5,6
Variabel hemodinamik pada orang dewasa normal
adalah tekanan Pa sekitar 25/10 mm Hg sistolik, rata-
rata 14 - 3 mm Hg, Pwedge 8 - 2 mm Hg, rata-rata PLA 5
mm Hg, dan curah jantung sekitar 5 L/menit .6PVR biasa
di seluruh tempat tidur vaskular pada individu yang
sehat adalah kurang dari sekitar 2 unit Kayu. Tekanan
intravaskular menurun di sepanjang tempat tidur, dan
dalam mikrosirkulasi, Pwedge normal kira-kira 6 sampai
10 mm Hg. Tekanan baji harus naik saat vena hilir atau
PL naik. Perbedaan antara Pa diastolik dan Pwedge
dengan demikian hanya sekitar 2 sampai 3 mm Hg pada
manusia sehat, yang disebut gradien diastolik-to-wedge.
7Gradien ini berguna dalam analisis penyebab PH.
PH pasif
Dengan mengatur ulang persamaan PVR, Ppa¼ PLA (atau
Pwedge)thCO - PVR, hal pertama yang harus dikenali adalah
bahwa tekanan Pa tidak boleh lebih rendah dari tekanan
dasar hilir, PLA (Gambar 1). Jadi, saat tekanan PLa naik, Ppa
harus naik. Hasil PH pasif dari setiap penyebab peningkatan
PL, dan dengan konsensus, penyebab peningkatan tekanan
vena paru besar hilir dari kapiler paru. Penyebab paling
umum dari PH pasif ditunjukkan pada:Tabel 1.3Pada tahun
2020, penyebab paling umum dari PH pasif adalah gagal
jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang (HFrEF) dan
gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF),
yang prevalensinya kurang lebih sama.
Gambar 1 -Su serangkaian mekanisme fisiologis yang
mengubah PPA. PPAperubahan terjadi baik dari gangguan hulu
maupun hilir, dan kedua sisi sirkulasi dapat menaikkan atau
menurunkan PPA. Basis PPAtidak boleh lebih rendah dari basis
PLa(disimpulkan dari Pwedge). PVR adalah ukuran yang
dihitung dari hubungan tekanan penggerak untuk mengalir,
PLA bukan angka yang tetap atau terukur. Jadi, PPA, Pwedge, dan
CO (aliran darah paru) perlu diukur untuk menilai penyebab
meningkatkan PH secara akurat. Dalam beberapa kasus, LVEDP diperlukan
↑ LVEDP
untuk mengkonfirmasi Pwedge atau untuk menggambarkan
↑ LA disfungsi katup LV vs mitral sebagai penyebab PH pasif.
↑ obstruksi vena Vasodilatasi dan rekrutmen adalah hasil dari peningkatan
↑ volume darah aliran pulmonal atau tekanan balik pasif di hilir. Rata-rata PPA
dapat diperkirakan sebesar 60% dari tekanan sistolik Pa,
lebih rendah
tetapi tanpa pengukuran CO dan Pwedge, penyebab PH tidak
pengurangan afterload
dapat dinilai. LV¼ ventrikel kiri; LVEDP¼ ventrikel kiri-
1165
TABEL 1]Beberapa Penyebab Umum Pasif
Hipertensi paru
Hipertensi diastolik ventrikel kiri
Fraksi ejeksi yang diawetkan, kaku LV: (HFpEF)
Fraksi ejeksi berkurang, gagal LV: penyebab LV . apa pun
kegagalan (HFrEF)
Kelebihan volume intravaskular: oliguria/ginjal anurik
kegagalan
Penyakit katup mitral: regurgitasi atau stenosis
Stenosis vena pulmonal: pasca ablasi frekuensi radio,
histoplasmosis
Kehamilan meningkatkan volume darah tetapi tidak cukup untuk
menyebabkan PH dengan sendirinya
HFpEF¼ gagal jantung mempertahankan fraksi ejeksi; HFrEF¼ gagal
jantung mengurangi fraksi ejeksi; LV¼ ventrikel kiri.
Pertimbangan apa yang diperlukan untuk memahami efek ini?
Asumsikan bahwa CO, biasanya sama dengan aliran darah paru,
adalah konstan. Jika sirkulasi pulmonal kaku, tanpa sifat elastis,
maka setiap kenaikan PL akan menyebabkan peningkatan Ppa
yang sama. Hal ini tidak sepenuhnya terjadi. Rata-rata kenaikan
Ppa sedikit lebih kecil dari kenaikan inkremental pada tekanan
vena pulmonalis atau PLA.7Alasannya adalah kemampuan
sirkulasi pulmonal untuk distensi karena elastisitas pembuluh
darahnya yang lebih besar, dan untuk merekrut pembuluh
darah alveolar kecil yang relatif kurang perfusi.8Peningkatan
yang dihasilkan dalam luas penampang unggun menghasilkan
sedikit penurunan resistensi. Dalam prakteknya, kenaikan PLa
10 mm Hg menghasilkan kenaikan Ppa rata-rata yang sedikit
lebih rendah, kira-kira 7 sampai 8 mm Hg. Jadi, meskipun rata-
rata Ppa naik, PVR bisa turun, dengan persamaan PVR¼ (Ppa
-PLa)/CO. Pada PH pasif tanpa komplikasi, gradien (perbedaan)
antara tekanan diastolik Pa dan tekanan hilir tetap kecil.
Sebagai contoh, jika seorang pasien memiliki Ppa 60/30 mm
Hg, orang mungkin salah menyimpulkan bahwa
masalahnya adalah hipertensi arteri pulmonal (PAH). Jika
Pwedge adalah 28 mm Hg, bagaimanapun, gradien
diastolik-to-wedge hanya 2 mm Hg, menunjukkan PH pasif.
Mengetahui CO menjadi penting dalam melengkapi data
dan mengukur PVR. Dalam hal ini, Ppa rata-rata adalah 36 -
2 mm Hg, irisan adalah 28 mm Hg, dan CO adalah 5 L/
menit, memberikan PVR 10 mm Hg per 5 L per menit¼ 2
Unit kayu, dalam kisaran normal.
Ringkasnya, PH pasif dihasilkan dari setiap penyebab tekanan
balik di tempat tidur vena pulmonalis dan dapat dianggap
sebagai satu-satunya penyebab PH jika perbedaan Pa diastolik
terhadap Pwedge kecil, kurang dari 7 mm Hg.7
PH pasif dapat menyebabkan Ppa yang sangat tinggi dan dapat salah
didiagnosis sebagai PH obliteratif atau obstruktif jika semua
1166Bagaimana Saya Melakukannya
MEJA 2]Paru Obstruktif/Obliteratif
Hipertensi (Daftar Sebagian)
IPAH dan PAH familial (sebelumnya dikenal sebagai PPH)
Emboli paru akut
Hipertensi pulmonal trombotik kronis (difus)
respon fibrotik pembuluh darah besar dan kecil)
Penyakit kolagen-vaskular: sklerosis sistemik paling banyak
umum, tetapi PH dilaporkan pada semua penyakit
jaringan ikat.
Telur parasit: schistosomiasis (obstruksi dan
peradangan)
Emboli tumor (emboli sel tumor difus dalam
mikrosirkulasi)
Talc emboli: kontaminasi dengan pembawa obat IV
Hipertensi portal (biasanya penyakit hati)
Racun, penyakit jantung bawaan, anoreksigens
Penyakit mieloproliferatif
Penyakit parenkim: daftarnya panjang, termasuk
emfisema, fibrosis interstisial, hampir semua gangguan
paru interstisial difus seperti sarkoidosis, sel Langerhan
histiositosis, silikosis dengan fibrosis masif progresif,
paru-paru herediter
Gangguan
IPAH¼ hipertensi arteri pulmonal idiopatik; PAH¼ hipertensi arteri
paru; PPH¼ hipertensi pulmonal primer.
variabel tidak diukur. Pwedge > 15 mm Hg, atau naik
ke level > 18 mm Hg dengan infus salin 500 mL,
menunjukkan tekanan tekanan pasif pada sirkulasi
pulmonal dan ventrikel kanan (RV).5,9
Obstruktif/Obliteratif PH
Setiap proses atau kelainan struktural yang mengurangi
luas penampang vaskular paru menghasilkan peningkatan
PVR dan dengan demikian meningkatkan rata-rata Ppa (
Gambar 1,Meja 2). Kondisi ini dapat timbul dari dalam
pembuluh darah dengan lesi yang menghalangi, atau dari
kompresi parenkim dan kerusakan pembuluh darah.
Penyakit pembuluh darah kecil klasik yang disebut
hipertensi arteri pulmonal idiopatik (IPAH), sebelumnya
disebut hipertensi pulmonal primer, adalah pola dasar
untuk memahami mekanisme ini.10-12
Abnormalitas pada arteriol pulmonal pada IPAH meliputi
berbagai variasi hipertrofi medial, fibrosis intima konsentrik/
eksentrik, dan lesi pleksiformis yang menurut saya merupakan
upaya revaskularisasi paru.12Hasil akhirnya adalah area
penampang yang sangat berkurang dari tempat tidur
pembuluh darah paru, yang mengarah ke PVR tinggi dan
peningkatan Ppa. Para ilmuwan masih mencari pelakunya
dalam kebanyakan kasus IPAH. Meskipun demikian, lesi ini
menyebabkan peningkatan PVR hingga > 20 unit Kayu. Di
[1 5 8 #3DADASEPTEMBER 2 0 2 0]
kebanyakan studi IPAH murni, kebanyakan pasien memiliki
rata-rata Ppa rata-rata sekitar 56 sampai 60 mm Hg pada saat
diagnosis, Pa sistolik 90 sampai 100 mm Hg, dan diastolik 40
mm Hg, wedge <10 mm Hg, dan normal sampai penurunan CO
yang nyata, tergantung pada fungsi RV.10,11
Rasio Pa diastolik-to-wedge pada IPAH soliter tinggi,
biasanya > 20 mm Hg, dan PVR sangat tinggi. IPAH
simtomatik jarang memiliki rerata Ppa < 40 mm Hg.
Kondisi yang dapat menyebabkan PH dengan kerusakan
pembuluh parenkim termasuk emfisema dan fibrosis
interstisial, serta oleh kompresi pembuluh darah terlihat
pada sarkoidosis dan histiositosis sel Langerhans.13Tingkat
keparahan PH pada penyakit ini biasanya ringan tetapi bisa
parah, bervariasi pada emfisema, dan dapat diucapkan
pada sarkoidosis dan histiositosis sel Langerhan.
Peradangan, dalam berbagai kondisi seperti
schistosomiasis, sklerosis sistemik, penyakit sel sabit, dan
bahkan IPAH, berkontribusi pada pengurangan luas
penampang vaskular akibat edema, sel inflamasi, dan
fibrosis vaskular.12Vasokonstriksi dari hipoksemia pada
penyakit parenkim dapat menyebabkan PH tetapi bukan
penyebab dominan.13
Variabel hemodinamik saja tidak dapat membedakan IPAH dari
banyak penyebab PH obstruktif/obliteratif lainnya, tetapi data
klinis mengungkapkan penyakit terkait. Emboli paru dan
hipertensi pulmonal trombotik kronis termasuk dalam kategori
ini.14Setiap pasien dengan PH parah dalam sistem kami
menjalani pemindaian V_/Q_, pencitraan dada, pengujian fungsi
paru, dan ekokardiogram, dan sebagian besar memiliki CT atau
angiogram paru konvensional. Jarang, beberapa kasus mungkin
memerlukan biopsi paru, seperti untuk bukti granulomatosis
bedak atau emboli tumor. Risiko bedah vs manfaat merupakan
pertimbangan penting dalam PH dekompensasi. Kebanyakan
pasien dengan PH obstruktif mengalami penurunan DLCO
secara signifikan, termasuk banyak dengan IPAH murni. Ini
adalah informasi yang berguna ketika menetapkan penyebab.
Ringkasnya, profil hemodinamik PH obstruktif/obliteratif,
menunjukkan Ppa tinggi, Pwedge normal, CO normal
hingga rendah jika RV gagal, dan PVR tinggi hingga sangat
tinggi. Penyebabnya harus ditemukan dengan riwayat yang
tepat, pemeriksaan fisik, dan pengujian.
PH hiperkinetik
PH hiperkinetik disebabkan oleh aliran darah yang tinggi
melalui sirkulasi paru, biasanya karena sindrom CO tinggi.
Ini bisa terlewatkan jika tidak dicari, sulit diantisipasi, dan
karenanya perlu dipertimbangkan dalam semua kasus PH.
Pada PH hiperkinetik, kenaikan Ppa didorong oleh
chestjournal.org
TABEL 3]Hipertensi Paru Hiperkinetik: Tinggi
Curah jantung
Pirau arteri-vena sistemik (AV)
Bawaan: telangiektasia hemoragik herediter,
lainnya seperti AVM panggul
Iatrogenik: prosedur pascavaskular
AV shunt pascatrauma: trauma pada arteri utama
dengan pembentukan fistula ke vena yang berdekatan, biasanya
femoralis
Dialisis ginjal: fistula AV medis dengan aliran tinggi
Sindrom aliran tinggi:
Anemia, pheochromocytoma, beri-beri, penyakit Paget
tulang, sindrom hepatopulmoner, karsinoid (jarang)
Kehamilan secara bervariasi meningkatkan curah jantung dan
volume darah.
AV¼ arteriovenosa; AVM¼ malformasi arteriovenosa.
aliran darah paru yang tinggi, Ppa¼ PLAthCO - PVR. Dalam
situasi ini, Ppa naik dan PVR turun. Hal ini disebabkan oleh
pelebaran dan perekrutan pembuluh darah paru, tetapi
kenaikan aliran lebih besar daripada penurunan PVR, yang
mengarah ke elevasi sederhana Ppa. Olahraga adalah penyebab
nyata dari PH hiperkinetik; Ppa dapat meningkat menjadi >30
mm Hg pada olahraga berat, tetapi ini merupakan respons
normal dan terbatas pada aliran tinggi.15Penyebab umum dan
jarang dari PH hiperkinetik ditunjukkan pada:Tabel 3.16
Pada orang dewasa, beberapa penyebab hiperkinetik PH
mungkin tidak jelas secara klinis. Misalnya, PH hiperkinetik
kadang-kadang ditemukan pada sirosis, di mana
sindrom hepatopulmoner dapat dikaitkan dengan CO tinggi dan
pembuluh paru melebar dan PVR rendah.17Pengukuran CO
sangat penting untuk memisahkan penyebab PH ini dari
hipertensi porto-pulmonal yang juga terlihat pada sirosis, di
mana masalahnya adalah obstruktif.
transformasi tempat tidur vaskular itu sendiri dan PVR tinggi.
Petunjuk penting untuk PH hiperkinetik adalah saturasi oksigen
vena campuran (MVO2%). MVO2 normal darah yang masuk ke
arteri pulmonalis kira-kira 75%, sesuai dengan PO darah2dari 40
tor.18Dalam kondisi CO tinggi, jika konsumsi oksigen jaringan
tidak berubah, MVO2% akan naik. Kejenuhan yang lebih tinggi
diduga berhubungan dengan peningkatan CO, yang ditentukan
oleh persamaan Fick. Kami menggunakan MVO2% untuk
memperkirakan CO dan karena itu fungsi RV. Karena CO
menurunkan PH, fraksi oksigen yang dikirim yang diekstraksi
oleh jaringan meningkat, dan MVO2% menurun. Dengan
demikian, MVO2% adalah pengukur sensitif CO.19
Penyebab awal kehidupan yang dramatis dari hiperkinetik
pulmonary overflow adalah defek septum atrium, di mana sisi kanan
1167
TABEL 4]Vasokonstriktor dan Vasodilator dalam Sirkulasi Paru
Vasokonstriktor Vasodilator
Hipoksia alveolus Oksigen
Agonis alfa-adrenergik Agonis beta-adrenergik
Angiotensin II Oksida nitrat, Nitroprusside
Tromboksan Prostasiklin, PGE1,2
Leukotrien Penghambat fosfodiesterase 5
sirkulasi paru ditekankan dengan aliran tinggi dan tekanan darah
sisi kiri. Hal ini dapat menyebabkan kongesti paru yang menyerupai
gagal jantung, yang mengakibatkan kerusakan dan remodeling
vascular bed, dengan perkembangan PH. Dengan demikian,
prosesnya mengarah pada PH obstruktif/obliteratif dari waktu ke
waktu. Kemudian (berbulan-bulan atau bertahun-tahun atau bahkan
puluhan tahun), aliran dapat berbalik melalui defek septum atrium,
menyebabkan pirau kanan-ke-kiri dan hipoksemia berat, yang
disebut sindrom Eisenmenger. Dalam studi yang sangat mendalam
terhadap ratusan pasien dengan penyakit jantung bawaan, Paul
Wood mendefinisikan fitur dan penjelasan dari sindrom ini,
kontribusi besar untuk pengobatan cardiopulmonary modern.20
Singkatnya, PH hiperkinetik kurang umum daripada tiga
penyebab utama PH lainnya, tetapi mudah terlewatkan jika CO
tidak diukur, terutama karena beberapa kondisi yang
meningkatkan CO secara klinis samar, seperti malformasi
arteriovenosa perifer. Peningkatan saturasi vena campuran >
80% terkadang merupakan petunjuk keadaan hiperkinetik. Pada
PH hiperkinetik tanpa komplikasi, rata-rata Ppa mungkin
meningkat, tetapi PVR normal atau berkurang, menunjukkan
dilatasi dan rekrutmen yang diinduksi aliran. PH hiperkinetik
tidak terdaftar sebagai penyebab utama PH dalam skema
kelompok PH yang diterbitkan saat ini dan mungkin terkubur
dalam beberapa penyakit di beberapa kelompok Simposium
Dunia.3
PH vasokonstriksi
Arteri pulmonalis, arteriol dan vena mengandung otot polos,
yang mampu berkontraksi. Secara epidemiologis,
vasokonstriktor yang paling penting adalah hipoksia, terutama
pada orang-orang yang tinggal dan tinggal di dataran tinggi.21,
22Efek vasokonstriktor akut hipoksia pada manusia pasca-
neonatal terkait dosis dan sangat bervariasi di antara individu
dan populasi. Biasanya, vasokonstriksi hipoksia akut
menyebabkan peningkatan tekanan Pa hanya sekitar 5 sampai
15 mm Hg pada manusia, dan dengan cepat dikembalikan ke
normal dengan reoksigenasi. Peningkatan ini tidak cukup untuk
menyebabkan distres RV, tetapi hipoksia alveolar kronis dapat
menyebabkan hipertensi pulmonal berat pada individu yang
rentan, dengan
1168Bagaimana Saya Melakukannya
Efek Campuran
Histamin (1 vs 2)
Serotonin (tidak ada produksi)
Endotelin (reseptor A vs B)
Asetilkolin (NO vs muskarinik)
Penghambat saluran kalsium
hipertrofi medial arteri pulmonalis semakin mengurangi
luas penampang tempat tidur, menghasilkan Ppa rata-rata
yang sangat tinggi, yang menyebabkan disfungsi RV.21Ini
mungkin salah satu komponen PH pada penyakit paru
parenkim seperti emfisema, selain mekanisme obliteratif.13
Zat yang mempengaruhi tonus pembuluh darah paru, kecuali
oksigen, memiliki efek yang sama seperti pada pembuluh darah
sistemik (Meja 2).23,24Hipoksia melebarkan arteriol sistemik, secara
teleologis untuk meningkatkan aliran darah ke jaringan hipoksia,
dan hipoksia menyempitkan arteriol paru, mungkin untuk
mengarahkan aliran ke alveoli yang berventilasi lebih baik untuk
meningkatkan pencocokan pertukaran gas. Pressors seperti
norepinefrin atau tromboksan menyempitkan kedua tempat tidur.
Zat dalamMeja 2yang memiliki efek campuran biasanya memiliki
efek konstriktor utama yang dikombinasikan dengan induksi oksida
nitrat endotel.
Dalam kebanyakan situasi klinis, zat vasoaktif masuk Meja 2
tidak berperan, meskipun pasien dalam pengaturan perawatan
kritis mungkin menerima obat vasoaktif yang mempengaruhi
hemodinamik.25Kebanyakan obat vasokonstriktor ICU relatif
lemah dalam sirkulasi paru tetapi dapat meningkatkan efek
pada pasien yang sudah menderita hipertensi pulmonal. Ini
berarti bahwa obat-obatan dan zat-zat ini harus
dipertimbangkan dalam perhitungan bersih PH, meskipun
mereka mungkin tidak memiliki peran utama.
Kondisi khusus PH vasokonstriksi ditemukan pada 5% sampai
8% pasien yang datang dengan gambaran PAH idiopatik.
Pasien-pasien ini memiliki respons vasodilator akut yang
dramatis terhadap vasodilator, yang besarnya dapat
menghasilkan tekanan paru yang mendekati normal
hemodinamik.26,27Responden vasodilator ini mungkin memiliki
respons yang tahan lama terhadap blokade saluran kalsium
yang berlangsung bertahun-tahun. Penyebab vasokonstriksi
pada pasien ini tidak diketahui. Respons vasodilator biasanya
disepakati ketika Ppa turun lebih dari 10 mm Hg dan rata-rata
Ppa < 40 mm Hg.3,5
Akhirnya, beberapa pasien dengan PH pasif memiliki tempat tidur
paru reaktif yang menyempit sebagai respons terhadap tekanan
balik, menyebabkan peningkatan PH. Ini sangat
[1 5 8 #3DADASEPTEMBER 2 0 2 0]
kontribusi penting untuk PH dibahas di bagian
Hipertensi Paru Campuran.
In summary, detection of vasoconstriction requires
administration of a vasodilator during right heart
catheterization, usually either NO, prostacyclin, or
adenosine.5Kami paling sering menggunakan NO.
Pemberian oksigen hanya sangat efektif untuk
vasokonstriksi hipoksia. Vasokonstriksi murni jarang
menjadi penyebab utama PH, kecuali pada hipoksemia
kronis karena tempat tinggal di ketinggian, tetapi mungkin
terkait dengan hipoksia alveolar pada penyakit parenkim
dan penyakit neuromuskular dengan hipoventilasi.13,21
Vasokonstriksi reaktif adalah kontributor umum dan
penting untuk PH, tetapi tidak disebutkan dalam skema
kelompok klinis Kesehatan Dunia.3
PH campuran
Kayu menyebut koeksistensi dua atau lebih penyebab PH
“poligenik” atau “PH campuran”.1,2Ini juga disebut "PH di luar
proporsi," "PH gabungan," dan "kombinasi PH pra dan pasca-
kapiler." Setiap istilah menggambarkan koeksistensi yang
membingungkan dari penyebab fisiologis PH. Di zaman
kedokteran genomik, "campuran" tampaknya lebih spesifik
daripada poligenik. Petunjuk bahwa PH bercampur berasal dari
pengukuran hemodinamik yang mencakup fitur dari dua atau
lebih dari empat mekanisme utama. Misalnya, PH campuran
akan terjadi pada pasien dengan Pwedge tinggi yang
menunjukkan PH pasif, tetapi Pa diastolik dan Ppa rata-rata
yang lebih tinggi dari yang diharapkan berdasarkan kenaikan
tekanan hilir, dengan gradien Pa diastolik-to-wedge yang besar.
Kondisi umum PH campuran ditunjukkan pada contoh berikut.
Kasus campuran PH adalah yang paling sulit untuk diuraikan,
dan bahkan pada tahun 2019 ketidakpastian berlaku dalam
banyak kasus. Salah satu masalah dideteksi dan dilaporkan oleh
Wood, yaitu bahwa tekanan paru pasif kronis dapat
mengakibatkan tempat tidur arteri reaktif yang menyebabkan
vasokonstriksi dan meningkatkan Ppa melebihi yang
diharapkan, "faktor vasokonstriksi" Wood.2Dia menyebut ini
"reaktif," untuk membedakannya dari murni
vasokonstriksi. Hal itu paling dramatis ditunjukkan pada
stenosis mitral, di mana sekitar 20% sampai 25% pasien
memiliki Ppa melebihi elevasi yang akan menyebabkan
tekanan balik tanpa komplikasi.28Ppa dinormalisasi dengan
cepat pada beberapa pasien, dan perlahan pada pasien lain
pasca operasi, menunjukkan tidak hanya
vasokonstriksi tetapi juga remodeling sirkulasi dalam banyak
kasus. PH reaktif sering terjadi, terutama sebagai respons
terhadap PH pasif, tetapi manajemen yang efektif telah
chestjournal.org
tidak ditemukan. Kontradiksi yang nyata ini, vasokonstriksi sebagai
respons terhadap tekanan balik, sama sekali diabaikan sebagai
penyebab PH dalam skema saat ini.
Penyebab campuran PH sangat lazim dalam kohort yang
terdaftar dalam survei multicenter yang didanai oleh
National Institutes of Health saat ini tentang penyakit
pembuluh darah paru (PVDOMICS), hingga 30% kasus,
dan juga dalam studi prevalensi PH.29,30Sebagian besar
kasus PH ini kurang dipahami dan kurang dipelajari.
Faktanya, ini mungkin kategori penyakit terbesar,
berdasarkan proyek PVDOMICS, dan tidak disebutkan
sebagai kategori dalam publikasi NICE WH baru-baru ini.
3Menurut saya, penyebab PH ini perlu ditangani oleh
kelompok ahli nomenklatur.
Campuran PH juga berperan dalam kondisi khusus
edema paru ketinggian, di mana aliran paru yang tinggi
karena olahraga dan vasokonstriksi paru hipoksia
bergabung untuk meningkatkan tekanan kapiler paru
dan menyebabkan edema paru.31,32Edema paru
ketinggian tinggi merespons vasodilator farmakologis
dalamMeja 2oksigen, dan diuresis. Akhirnya, obesitas
dikaitkan dengan PH. Gambaran sindrom metabolik
terkait obesitas ditemukan pada PH obstruktif. Obesitas
sering ditemukan berhubungan dengan HFpEF, dan juga
dengan peningkatan ringan CO. Peningkatan CO saja
tidak cukup untuk menyebabkan PH, tetapi campuran
dari ketiga kelainan menambah Ppa.
Contoh Campuran PH
SEBUAH.Seorang pasien yang awalnya dengan penyakit
obliteratif/obstruktif kronis (biasanya IPAH) dengan
perkembangan selanjutnya dari disfungsi LV karena
hipertensi dan/atau diabetes yang menyebabkan
peningkatan Pwedge (PH pasif, biasanya HFpEF).
B.Ppa lebih tinggi dari yang diharapkan pada pasien dengan PH
pasif, biasanya HFpEF. Biasanya gradien diastolik-to-wedge
tinggi, menunjukkan beberapa kelainan arteri pulmonal. Pola ini
pertama kali dilaporkan pada stenosis mitral, di mana hingga
25% pasien memiliki PH jauh lebih tinggi dari yang diharapkan
dari tekanan punggung sederhana.28Respon reaktif yang kuat
terhadap tekanan balik ini menyebabkan PH campuran.
C.Berarti Ppa dalam konteks penyakit paru parenkim
lebih tinggi dari yang diharapkan dari tingkat
hipoksemia atau kerusakan vaskular. Ini paling
sering terlihat pada emfisema atau fibrosis paru.
1169
 Etiologi PH tidak Saling Eksklusif
Pasien dari Layanan Konsultasi VUMC
Disfungsi diastolik: Curah jantung:
jantung hipertensi 8L/mnt
baji 18 mmHg
Pasif hiperkinetik

obliteratif Vasokonstriksi
Empisema: Reaktif
DIC0 26% obstruktif Hp 70/30

Gambar 2 -Contoh pasien dengan hipertensi pulmonal campuran dari layanan konsultasi. Pasien adalah perokok dengan bronkitis kronis dan emfisema,
dengan oksigen hidung, dan memiliki hipertensi sistemik dengan hipertrofi LV dan emboli paru residual dari kaki yang cedera. Dia menderita gagal ginjal
kronis yang bergantung pada dialisis dengan pintasan arteriovenosa. Permintaan konsultasi mengajukan pertanyaan: Apakah hipertensi pulmonal
merespon terapi prostasiklin? PVR(berarti Ppa - Pwedge)/CO. Dalam hal ini PVR(44-18)/8¼ 3.2. Dengan demikian, PVR tepat di atas ambang abnormal, dan
PH sebagian besar disebabkan oleh tekanan balik dan aliran tinggi, dengan kontribusi nyata tetapi lebih kecil dari emboli paru residual dan emfisema.
Fungsi RV tampak normal pada ekokardiografi (tidak ditampilkan). Rekomendasinya bukan untuk memulai prostasiklin tetapi untuk mengobati hipertensi
sistemik dan mengurangi volume air. Diseksi fisiologi PH memungkinkan pemahaman yang lebih luas tentang kondisi pasien. RV¼ ventrikel kanan.
MelihatGambar 1legenda untuk perluasan singkatan lainnya

memutuskan apakah tingkat akhir ekspirasi dapat

D.PH ditemukan pada banyak pasien dengan gagal ginjal
tergantung dialisis dan biasanya berasal dari campuran.
Pasien-pasien ini memiliki kombinasi kelebihan volume
intravaskular, hipertensi sistemik dengan disfungsi LV,
dan peningkatan CO melalui fistula AV, dan mereka
mungkin memiliki penyakit paru-paru. Jadi, kombinasi
pasif, hiperkinetik, reaktif, dan obstruktif terlihat pada
pasien ini.
Banyak kondisi lain dari penyebab campuran ada.Gambar 2
menunjukkan contoh dari layanan konsultasi kami.
Singkatnya, PH campuran adalah presentasi umum dari
keragaman pasien dengan sesak napas dan beberapa
komorbiditas. Telah ditemukan sangat umum dalam
studi prevalensi PH National Institutes of Health baru-
baru ini, survei PVDOMICS.29
Penelitian penyebab dan manajemen terus diperlukan
untuk kategori PH ini. Penilaian hemodinamik yang
cermat mengidentifikasi PH campuran pada banyak
pasien, dan ini menggarisbawahi pentingnya
pendekatan fisiologis untuk diagnosis banding dan
klasifikasi PH.
Beberapa Komentar tentang Data RHC
Sangat penting untuk mempelajari bentuk gelombang setiap
pasien, RA, RV, Pa, dan baji. Hal ini terutama berlaku untuk baji,
karena kesalahan prosedural dapat salah mengira penelusuran
kateter yang berkerut atau terjepit dengan buruk untuk baji,
melebih-lebihkan Pwedge. Karena Pwedge adalah fondasi dari
dideteksi, dan apakah rata-rata komputer serupa.
Pwedge yang akurat bisa sulit ditemukan pada
pasien dengan perubahan tekanan pernapasan
yang besar dan kadang-kadang pada PH berat
dengan aliran rendah dan arteri pulmonalis
proksimal yang melebar. Jika saya puas bahwa baji
dapat diandalkan, saya selanjutnya melihat baji
untuk gelombang V tinggi, biasanya menunjukkan
insufisiensi atau disfungsi katup mitral yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan
diastolik LV. Respons Pwedge terhadap infus salin
sangat berharga. Irisan 15 mm Hg adalah ambang
abnormal, tetapi mungkin secara statistik sudah
abnormal. Jika Pwedge > 15 mm Hg pada dasarnya
atau naik menjadi > 18 mm Hg dengan fluid
challenge, maka PH pasif tentu saja merupakan
komponen. Jika gradien Pdiastolik ke Pwedge kecil,
itu konfirmasi. Akhirnya,
Tekanan RA dan tekanan diastolik RV memberikan petunjuk
yang baik untuk fungsi RV dan juga kemungkinan
insufisiensi katup trikuspid. Saya selalu melihat MVO2%
untuk merasakan CO dan membandingkan Fick dan
pengenceran termal CO untuk konsistensi. MVO2%, jika
abnormal, harus dirujuk silang dengan hemoglobin darah
pasien dan O . arteri2kejenuhan. Jika rendah, MVO2% juga
akan turun.
Menggambarkan inspeksi penuh dan analisis bentuk gelombang tidak mungkin

semua tekanan hulu, ini sangat penting. Saya melihat untuk dilakukan dalam format singkat ini. Apa yang mungkin dilakukan adalah

melihat variabilitas pernapasan irisan dan untuk menganalisis semua data RHC menggunakan empat Paul Wood

1170Bagaimana Saya Melakukannya [1 5 8 #3DADASEPTEMBER 2 0 2 0]

kategori PH sebagai template dan untuk mencari bukti penyakit
campuran. Melalui bukti untuk setiap kategori memungkinkan
pendekatan yang cepat, akurat, dan dapat direproduksi untuk
kasus-kasus sulit ini. Pembaca dapat merujuk ke beberapa
makalah yang membahas kinerja RHC yang tepat dan analisis
data hemodinamik.3,5,33
ucapan terima kasih
Pengungkapan keuangan/nonkeuangan:Penulis telah melaporkan ke DADA
berikut: JHN memiliki dana dari NIH untuk mempelajari hipertensi pulmonal dan
merupakan Co-PI di Jaringan Penyakit Tidak Terdiagnosis NIH. Hibah yang
diterima antara lain NIH PO1 HL 108800-O1A1; UO1 HL 125212; dan NHGIR
5001 HG 007674. Dia adalah Presiden dari Cardiovascular Medical Research and
Education Fund, sebuah organisasi nirlaba yang tidak menerima pemasukan
darinya. Dia tidak memiliki pendanaan lain dan tidak ada potensi atau konflik
kepentingan nyata dengan perusahaan/organisasi mana pun yang produknya
dapat dibahas dalam artikel ini.
Kontribusi lainnya:JHN menerima kritik dan saran yang bermanfaat
dari rekan-rekannya, Ivan M. Robbins, Evan L. Brittain, Anna R.
Hemnes, Jess Huston, dan para reviewer. Kesalahan adalah milik JHN
sendiri.
Referensi
1.Wood P. Hipertensi pulmonal. Di:Penyakit Jantung dan Peredaran
Darah.2daned. Philadelphia, PA: Perusahaan JB Lippincott;
1956:828-848.
2.Wood P. Hipertensi pulmonal dengan referensi khusus pada
faktor vasokonstriksi.Br Hati J.1958;20(4):557-570.
3. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, dkk. Definisi
hemodinamik dan klasifikasi klinis terbaru dari hipertensi
pulmonal [diterbitkan online sebelum cetak 24 Januari 2019].Eur
Respir J.2019.https://doi.org/10.1183/1399303.01913-2018.
4.Chemla D, Castelain V, Humbert M, dkk. Rumus untuk memprediksi tekanan
arteri pulmonalis rata-rata menggunakan arteri pulmonalis sistolik. Dada.
2004;26(4):1313-1317.
5.Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, dkk. Definisi dan diagnosis
hipertensi pulmonal.J Am Coll Kardiol.2013;62: D42-D50.
6.Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, dkk. Tekanan arteri pulmonalis selama
istirahat dan olahraga pada subyek sehat: tinjauan sistematis.Eur
Respir J.2009;34:888-894.
7.Harvey RM, Enson Y, Ferrer MI. Sebuah tinjauan kembali asal-usul
hipertensi pulmonal.Dada.1971;59:82-94.
8.JB Barat. Aliran darah dan metabolisme. Di:Fisiologi Pernapasan:
Esensial.3rded. Baltimore, MD: Williams dan Wilkins; 1983:31-48.
9.Robbins IM, Hemnes AR, Brittain EL, dkk. Prevalensi tinggi hipertensi vena
pulmonal tersembunyi yang diungkapkan oleh tantangan cairan pada
hipertensi pulmonal.Circ Jantung Gagal.2014;7:116-122.
10.Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, dkk. Hipertensi pulmonal
primer: studi prospektif nasional.Ann Intern Med.
1987;107(2):216-223.
11.Humbert MI, Sitbon O, Chaouat A, dkk. Hipertensi arteri pulmonal
di Prancis: hasil dari pendaftaran nasional.Am J Respir Crit Care
Med.2006;173(9):1023-1030.
12.Humbert M, Guignabert C, Bonnet S, dkk. Patologi dan
patobiologi hipertensi pulmonal: keadaan seni dan
perspektif penelitian.Eur Respir J.2019;53:181887.
13. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, dkk. Hipertensi pulmonal pada penyakit
paru-paru kronis dan hipoksia [diterbitkan online sebelum dicetak
chestjournal.org
24 Januari 2019].Eur Respir J.https://doi.org/10.1183/1399303.01
914-2018.
14.Simonneau G, Torbicki A, Dorfmüller P, dkk. Patofisiologi
hipertensi pulmonal tromboemboli kronis.Eur Respir Rev.
2017;26:160112.
15.Naeije R, Vanderpool R, Bishnu P, dkk. Hipertensi pulmonal yang
diinduksi oleh olahraga. dasar fisiologis dan masalah metodologis.
Am J Respir Crit Care Med.2013;187(6)::576-583.
16.Reddy YNV, Melenovsky NV, Redfield MM, Nishimura RA, Borlaug BA.
Gagal jantung keluaran tinggi: pengalaman 15 tahun.Am Coll
Cardiol.2016;68(5):473-482.
17.Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, dkk. Sindrom hepatopulmoner: studi
prospektif tentang hubungan antara keparahan penyakit hati, respons
PaO2 terhadap oksigen 100%, dan pengambilan otak setelah pemindaian
paru-paru Tc MAA (99m)Tc.Dada.2000;118(3):615-624.
18.Kandel G, Aberman A. Saturasi oksigen vena campuran: perannya
dalam penilaian pasien yang sakit kritis.Arch Intern Med.
1983;143(7):1400-1402.
19.Benza RL, Gomberg-Maitland M, Naeije R, Arneson CP, Lang IM. Faktor prognostik
yang terkait dengan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien dengan
hipertensi arteri pulmonal yang diobati dengan treprostinil subkutan dalam uji
coba terkontrol plasebo secara acak.J Transplantasi Jantung Paru-Paru.
2011;30(9):982-989.
20.Wood P. Sindrom Eisenmenger atau hipertensi pulmonal dengan
pirau sentral terbalik. SAYA.Br Med J1958;2(5098):701-709.
21.Sylvester JT, Shimoda LA, Aaronson PI, Ward JPT.
Vasokonstriksi paru hipoksia.Pdt.2012;92(1):367-520.
22.Penaloza D, Arias-Stella J. Jantung dan sirkulasi paru-paru di
ketinggian: dataran tinggi yang sehat dan penyakit gunung
kronis. Sirkulasi.2007;115(9):1132-1146.
23.Aviado DM. Farmakologi sirkulasi paru. Pdt.1960;12:159-239.
24.kata SI. Mediator dan modulator hipertensi arteri pulmonal.Am J
Physiol: Fisiol Sel Sel Paru.2006;291:L547- L558.
25.Tsapenko MV, Tsapenko AV, Thomas BO, dkk. Hipertensi pulmonal arteri di
unit perawatan intensif noncardiac.Manajemen Risiko Kesehatan Vasc.
2008;4(5):1043-1060.
26.Rich S, Kaufmann E, Levy PS. Pengaruh dosis tinggi calciumchannel
blocker pada kelangsungan hidup di hipertensi pulmonal primer.
N Engl J Med.1992;327:76-81.
27.Sitbon O, Humbert M, Jagot JL, dkk. Oksida nitrat inhalasi sebagai agen
skrining untuk mengidentifikasi responden dengan aman terhadap
calciumchannel blocker oral pada hipertensi pulmonal primer.Eur Respir J.
1998;12:265-270.
28.Braunwald E, Braunwald NS, Ross J, Morrow AG. Efek penggantian
mitralvalve pada dinamika pembuluh darah paru pasien dengan
hipertensi pulmonal.N Engl J Med.1965;273:509-514.
29.Tanduk E; Kelompok Studi PVDOMICS. PVDOMICS: World Symposium
Classification (WSPH) grup 1 vs penyakit WSPH grup 1 campuran:
splitter atau lumper.Am J Respir Crit Care Med.2019;199:A5586.
30.Assad TR, Hemnes AR, Larkin EK, dkk. Wawasan klinis dan
biologis tentang hipertensi pulmonal pasca dan pra-kapiler
gabungan.J Am Coll Kardiol.2016;68(23):2525-2536.
31.Schoene RB. Penyakit di ketinggian.Dada.2008;134:402-416.
32.Hackett PH, Roach RC. Penyakit ketinggian.N Engl J Med.
2001;345:107-114.
33. Tang WH, Kirsop JD, Jacob MS, dkk, dan Kelompok Studi PVDOMICS.
Evaluasi diagnostik komprehensif fisiologi kardiovaskular pada
pasien dengan penyakit pembuluh darah paru: wawasan dari
Program PVDOMICS [diterbitkan online sebelum cetak 24 Februari
2020].Circ Jantung Gagal.https://doi.org/10.1161/
CIRCHEARTFAILURE.119.006363.
1171