Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Hipertensi paru
Darlene Kim,MD, M. Patricia George,MD*

KATA KUNCI
- Hipertensi pulmonal - Hipertensi arteri pulmonal - Presentasi klinis
- Algoritma diagnostik - Perawatan

POIN UTAMA

- Hipertensi pulmonal (PH) adalah penyakit kronis dan progresif yang sering salah didiagnosis selama
bertahun-tahun.
- Diagnosis dini dan pengobatan PH sangat penting untuk memastikan hasil yang optimal.
- Rujukan ke spesialis PH harus dipertimbangkan ketika pasien datang dengan tanda dan
gejala PH dan bukti ekokardiografi PH dan/atau disfungsi ventrikel kanan.

Hipertensi pulmonal (PH) adalah penyakit kronis dan progresif yang muncul seperti
banyak penyakit paru-paru lainnya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis, dan
oleh karena itu keterlambatan dalam terapi yang optimal.1-5Artikel ini memberikan review
PH untuk internis, meliputi presentasi klinis, algoritma diagnostik, berbagai jenis PH, dan
gambaran pengobatan. Selain itu, menekankan pentingnya rujukan awal, dan kemitraan
antara, spesialis PH dan dokter di garis depan untuk meningkatkan diagnosis dini dan
mengoptimalkan manajemen pasien kompleks ini.

DEFINISI

Pada Simposium Dunia Keenam tentang Hipertensi Paru, perubahan definisi ini baru-baru
ini diusulkan, dengan tekanan arteri pulmonalis rata-rata lebih besar dari 20 mm Hg.1
Peningkatan tekanan pulmonal membebani jantung kanan dan menyebabkan disfungsi
jantung kanan progresif, penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. PH
diatur ke dalam 5 kategori besar berdasarkan patofisiologi dan dengan demikian jalur
pengobatan umum, yang disebut kelompok Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).Kotak 1).
Hipertensi arteri pulmonal (PAH) adalah istilah yang secara khusus mengacu pada
kelompok 1 WHO.

Pengungkapan: Anggota parlemen George telah melayani dalam peran penasihat dan/atau berbicara untuk Actelion, Gilead,
dan Bayer. Penulis memiliki proyek penelitian yang didukung oleh hibah yang diprakarsai oleh penyelidik Actelion.

Departemen Kedokteran, Kesehatan Yahudi Nasional, 1400 Jackson Street, Denver CO 80206, AS
* Penulis yang sesuai. Departemen Kedokteran, Kesehatan Yahudi Nasional, 1400 Jackson Street,
J231, Denver CO 80206.
Alamat email:georgem@njhealth.org

Med Clin N Am 103 (2019) 413–423 https://doi.org/10.1016/

j.mcna.2018.12.002 0025-7125/19/ª 2019 Elsevier Inc. Semua hak medis.theclinics.com
dilindungi undang-undang.
414 Kim & George

Kotak 1
Klasifikasi klinis WHO tentang hipertensi pulmonal

WHO grup 1: PAH

PAH idiopatik
PAH yang Dapat Diwariskan (BMPR2,
ALK1) Diinduksi obat dan toksin
Berhubungan dengan:
Penyakit jaringan ikat
Penyakit jantung bawaan
Hipertensi portal
Infeksi virus human immunodeficiency
Schistosomiasis
WHO grup 1: penyakit oklusi vena paru/hemangiomatosis kapiler paru
WHO kelompok 2: PH yang disebabkan oleh/karena penyakit jantung kiri
Gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi Gagal
jantung dengan fraksi ejeksi yang dipertahankan
Penyakit jantung katup

WHO kelompok 3: PH yang disebabkan oleh penyakit paru-paru/hipoksemia

Penyakit paru obstruktif kronik Penyakit
paru interstisial
Gangguan pernapasan saat
tidur Kelainan perkembangan
WHO kelompok 4: hipertensi pulmonal tromboemboli kronis
WHO grup 5: PH penyebab lain-lain atau tidak pasti
PH dengan mekanisme multifaktorial yang tidak jelas
Gangguan hematologi: gangguan mieloproliferatif, splenektomi Gangguan
sistemik: sarkoidosis, histiositosis sel Langerhans paru,
limfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vaskulitis
Gangguan metabolisme: penyakit penyimpanan glikogen, penyakit Gaucher, gangguan tiroid Lainnya:
obstruksi tumor, mediastinitis fibrosa, gagal ginjal kronis pada dialisis dengan fistula arteriovenosa

Simposium Dunia Kelima tentang Hipertensi Paru, Nice, Prancis, 2013.

Singkatan:BMPR2, Reseptor Protein Morfogenetik Tulang Tipe 2.

Diadaptasi dariSimonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, dkk. Klasifikasi klinis terbaru dari hipertensi
pulmonal. J Am Coll Cardiol 2013;62(25 Suppl):D36; dengan izin.

WHO grup 1 PH mencakup beberapa proses penyakit yang memiliki histopatologi akhir yang
sama, dengan vaskulopati proliferatif dan remodeling yang tidak menguntungkan di tempat
tidur arteri paru distal.6Ini adalah penyakit langka, mempengaruhi sekitar 15 orang per juta.
Karena gejala awal dapat mencerminkan gejala yang terlihat pada kondisi pernapasan lain,
sering salah didiagnosis selama beberapa tahun.2,3Misdiagnosis memiliki konsekuensi serius,
karena kelangsungan hidup rata-rata pada pasien dengan HAP tanpa terapi adalah sekitar 2,8
tahun.4Bentuk PAH yang paling umum adalah PAH idiopatik, diikuti oleh PAH terkait penyakit
jaringan ikat.7Pasien dengan kondisi predisposisi tertentu berada pada risiko yang lebih tinggi
untuk mengembangkan PAH.3,8Prevalensi PAH pada pasien dengan sklerosis sistemik berkisar
antara 5% hingga 18% pasien tanpa penyakit paru interstisial (ILD), dan bahkan lebih tinggi
pada pasien dengan ILD.9,10Satu dari 200 pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV)
mengembangkan PAH, bahkan di era terapi antiretroviral yang sangat aktif.11Epidemi
metamfetamin baru-baru ini juga telah dikaitkan dengan peningkatan PAH, meskipun prevalensi
pasti di antara pengguna metamfetamin tidak diketahui.12Kelompok WHO yang tersisa 2 sampai
5 disebut sebagai PH dan mengacu pada PH
 Hipertensi paru 415

terkait dengan penyakit jantung kiri (LHD), penyakit paru-paru kronis atau hipoksia,
penyakit tromboemboli kronis, dan gangguan sistemik atau multifaktorial lain-lain (lihat
Kotak 1).
Hasil pada PAH tergantung pada tingkat keparahan penyakit pada saat diagnosis, dan respons
terhadap pengobatan. Dengan terapi medis modern, hasil telah meningkat secara dramatis. Data dari
REVEAL Registry (Registry to Evaluate Early and Long-term PAH Disease Management) antara tahun
2006 dan 2009 melaporkan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun sebesar 86,3% dan kelangsungan
hidup 5 tahun sebesar 61% untuk pasien yang baru didiagnosis. Registri Pulmonary Hypertension
Connection mengkonfirmasi tingkat kelangsungan hidup yang sama sebesar 86% pada 1 tahun dan
61% pada 5 tahun.13,14Sebagai catatan, data ini mendahului 3 tengara terbaru kami, uji coba yang
digerakkan oleh peristiwa, yang menunjukkan keuntungan signifikan dalam terapi kombinasi sejak
diadopsi dalam praktik klinis, sehingga tingkat kelangsungan hidup sekarang mungkin lebih baik.15–17
Kemajuan yang dibuat dalam 20 tahun terakhir dalam terapi medis telah sangat meningkatkan hasil di
PAH. Namun, diagnosis dini dan rujukan dini ke spesialis PH sangat penting untuk memungkinkan
peluang terbesar pada perbaikan klinis dan kelangsungan hidup (Kotak 2).
Di masa lalu, perbedaan dikotomis antara penyakit arteri pulmonal versus penyakit
vena pulmonal telah dibuat. Mereka juga disebut penyakit prakapiler dan pascakapiler
dan didefinisikan secara hemodinamik sebagai memiliki tekanan baji kapiler paru lebih
besar dari 15 mm Hg. Kelompok WHO 2, atau LHD-PH telah dikenal sebagai PH
pascakapiler, dan kelompok WHO 1, 3, 4, dan 5 sebagian besar dikenal sebagai prekapiler,
yang didefinisikan sebagai tekanan baji kapiler paru 15 mm Hg atau kurang. Namun, ada
peningkatan pengakuan berdasarkan data histopatologi bahwa ada tumpang tindih yang
cukup besar dalam penyakit pembuluh darah paru, dan bahwa gangguan arteri pulmonal
dan vena pulmonal dapat hidup berdampingan dengan derajat yang berbeda-beda.18
Meskipun karakterisasi utama mungkin pada arteri pulmonal (seperti pada PAH idiopatik),
atau vena pulmonal (seperti pada kelompok WHO 2), hampir semua bentuk PH mungkin
melibatkan remodeling patologis arteri dan vena, berkontribusi dengan bobot yang
bervariasi pada hasil akhir dari peningkatan tekanan pembuluh darah paru.18Tidak hanya
tumpang tindih tetapi pasien juga dapat bermigrasi melintasi spektrum dan antar
kategori, membuka kedok disfungsi diastolik atau remodeling pembuluh darah arteri.

PRESENTASI

Gejala utama PH adalah dispnea saat aktivitas. Seringkali progresif, kadang-kadang

disertai dengan kelelahan dan gejala kongesti vena (yaitu, edema perifer atau asites).
Pada kasus yang parah, sinkop aktivitas merupakan gambaran klinis yang sangat tidak
menyenangkan, akibat dari curah jantung yang tidak adekuat akibat gagal jantung kanan.
Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan distensi vena leher atau pitting edema ekstremitas
bawah, komponen pulmonal yang menonjol dari bunyi jantung kedua (P2), dan murmur
yang konsisten dengan insufisiensi trikuspid, atau lebih jarang S3 sisi kanan atau heave
ventrikel kanan. Hipoksia aktivitas atau nokturnal juga dapat terjadi, dan perhatikan
bahwa seringkali hanya oksimetri nadi istirahat yang diukur secara rutin.

Kotak 2
Kapan harus berkonsultasi dengan spesialis PH

- Tanda atau gejala yang konsisten dengan PH

- Temuan ekokardiografi tentang PH (RVSP >/540 mm Hg dan/atau tanda-tanda disfungsi ventrikel

kanan
416 Kim & George

Algoritma Diagnostik
Ketika pasien datang dengan tanda atau gejala yang berkaitan dengan PH, pedoman
merekomendasikan ekokardiogram skrining. Ekokardiogram sangat penting dalam kasus
di mana diagnosis PH dicurigai, karena perkiraan tekanan sistolik ventrikel kanan (RVSP),
dan dengan demikian tekanan sistolik arteri pulmonal (PASP), dapat diperoleh. Ketika
kualitas gambar memadai dan pengukuran ini dilakukan dengan keahlian yang sesuai,
peningkatan RVSP dikaitkan dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk
mendeteksi PH.19,20Namun, estimasi gema dapat melebih-lebihkan dan meremehkan
PASP yang sebenarnya, terutama jika pasien memiliki penyakit paru yang mendasarinya,
dan karenanya harus ditafsirkan dalam konteks.21,22Banyak pusat menganggap RVSP atau
PASP lebih besar dari 40 mm Hg sebagai ambang yang perlu dikhawatirkan. Temuan
pembesaran ventrikel kanan (RV), pendataran septum interventrikular konsisten dengan
volume RV atau kelebihan tekanan, dan pola Doppler saluran keluar RV tertentu juga
mengkhawatirkan untuk PH. Dengan demikian, temuan abnormal ini tidak boleh
diabaikan jika perkiraan PASP yang tinggi tidak ada. Selain itu, peningkatan PASP dengan
adanya temuan ekokardiografi dari kelainan ventrikel kiri (misalnya, penurunan fraksi
ejeksi LV, disfungsi diastolik, hipertrofi LV, pembesaran atrium kiri, penyakit katup mitral
atau aorta) dapat mengindikasikan kemungkinan PH yang disebabkan oleh LHD. .20Jika
kemungkinan PH ekokardiografi dinilai tinggi atau sedang, evaluasi lebih lanjut
direkomendasikan.23
Langkah selanjutnya adalah mengevaluasi penyakit jantung atau paru-paru yang
mendasarinya.22Jika diagnosis penyakit jantung atau paru-paru dibuat tanpa tanda-tanda
disfungsi PH atau RV yang parah, maka dianjurkan untuk mengobati penyakit jantung atau
paru-paru yang mendasarinya. Para penulis merekomendasikan penilaian ekokardiografi tindak
lanjut setelah memulai terapi juga. Namun, jika tidak ada penyakit jantung atau paru-paru yang
mendasari pasien, atau jika ada tanda-tanda disfungsi PH dan/atau RV yang parah pada
ekokardiogram, kami merekomendasikan rujukan pasien ke ahli PH untuk diagnosis dan
pengobatan definitif.24
Saat ini, diagnosis PH hanya diterima sebagai dikonfirmasi (atau dikecualikan) dengan kateterisasi
jantung kanan (RHC). PH didefinisikan sebagai PAP rata-rata lebih besar dari atau sama dengan 20 mm
Hg saat istirahat. PAH didefinisikan sebagai PH prakapiler dengan PAP rata-rata lebih besar atau sama
dengan 20 mm Hg, tekanan baji arteri pulmonal (PAWP) kurang dari atau sama dengan 15 mm Hg, dan
resistensi pembuluh darah paru (PVR) lebih besar dari 3 unit Kayu.1
RHC adalah prosedur rawat jalan berisiko rendah yang, jika dilakukan di pusat ahli,
memiliki angka kematian kurang dari 0,1%.18Mengingat bahwa diagnosis PH ditentukan
oleh pengukuran hemodinamik yang diperoleh selama RHC, kualitas dan akurasi
pengukuran sangat penting. Setelah diagnosis PH dikonfirmasi pada RHC, dan PAH
dicurigai berdasarkan evaluasi jantung dan paru, ahli PH akan mengevaluasi penyebab
PAH: penyakit jaringan ikat, HIV, penyakit hati, dan penggunaan obat-obatan terlarang.
Pemindaian ventilasi/perfusi (V/Q) juga penting untuk menyaring penyakit tromboemboli
kronis.23

KELOMPOK ORGANISASI KESEHATAN DUNIA 2 SAMPAI 5

WHO Grup 2: Hipertensi Paru Akibat Penyakit Jantung Kiri
PH-LHD adalah peningkatan tekanan paru yang disebabkan oleh kongesti pasif dari hipertensi
vena pulmonal, atau PH pascakapiler, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan rata-rata PAP
lebih besar atau sama dengan 25 mm Hg dengan PAWP lebih besar dari 15 mm Hg. Pasien-
pasien ini termasuk pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang (HFrEF)
atau gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF), dan penyakit katup.
Peningkatan tekanan timbul dari disfungsi LV dan kekakuan atrium kiri.25Ada sebuah
 Hipertensi paru 417

subset dari pasien yang telah menggabungkan PH postcapillary dan precapillary, dan fenotipe
ini telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk.26Pasien dengan PH kelompok 2 WHO,
dibandingkan dengan pasien dengan PAH, cenderung lebih tua, perempuan, dan memiliki
hipertensi sistemik dan fitur sindrom metabolik.13,27,28
Pengobatan WHO kelompok 2 PH ditargetkan untuk mengobati penyakit jantung
kiri yang mendasari: HFrEF, HFpEF, dan penyakit katup. Terapi medis yang optimal
untuk disfungsi sistolik, iskemia, hipertensi, fibrilasi atrium, dan sindrom metabolik
adalah kuncinya. Diuretik sering menjadi andalan pengobatan. Tidak ada
rekomendasi saat ini untuk penggunaan terapi vasodilator paru karena bukti yang
tidak memadai bahwa terapi vasodilator paru bermanfaat pada HFpEF, dan mungkin
berbahaya.14

Kelompok Organisasi Kesehatan Dunia 3: Hipertensi Paru Terkait dengan Penyakit Paru-
Paru yang Mendasari, Hipoksemia, atau Gangguan Pernapasan Saat Tidur

WHO kelompok 3 PH didefinisikan sebagai PH prakapiler dengan penyakit paru kronis yang mendasari,
hipoksemia, dan/atau gangguan pernapasan saat tidur. PH ringan dalam pengaturan penyakit paru-
paru adalah umum; namun, PH berat (rata-rata PAP -35 mm Hg) bervariasi.
Pada penderita penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), PH lebih sering ditemukan pada
penyakit berat. Pada pasien dengan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) stadium 4 COPD, sekitar 90% pasien memiliki PH ringan hingga sedang, tetapi hanya 3%
hingga 5% yang memiliki PH berat.29–31PPOK dengan PH dikaitkan dengan penurunan
kelangsungan hidup.29,32,33Kebanyakan pasien dengan fibrosis paru idiopatik (IPF)
mengembangkan PH di beberapa titik; Namun, dalam kebanyakan kasus itu ringan. Tidak
seperti PPOK, derajat PH tidak berhubungan kuat dengan derajat keparahan penyakit menurut
fisiologi restriktif.34Namun, seperti PPOK, bahkan PH ringan pada IPF dikaitkan dengan hasil
yang lebih buruk.
Pedoman saat ini merekomendasikan pengobatan penyakit paru yang mendasarinya dan
terhadap pengobatan WHO kelompok 3 PH dengan terapi vasodilator paru karena bukti yang
tidak memadai dan kekhawatiran akan kemungkinan bahaya dari terapi vasodilator pada IPF.
35,36Namun, karena prognosis yang lebih buruk terkait dengan PH pada pasien dengan penyakit

paru-paru, ada minat aktif yang berkelanjutan untuk mencari terapi yang efektif pada penyakit
ini. Pada pasien dengan penyakit paru dan temuan yang mencurigakan untuk PH berat, penulis
merekomendasikan rujukan ke spesialis PH untuk evaluasi diagnostik lebih lanjut.

Gangguan pernapasan saat tidur juga berhubungan dengan PH dan merupakan

komorbiditas umum dari penyakit paru restriktif dan disfungsi diastolik LV. Sekitar 30%
pasien dengan apnea tidur obstruktif tanpa penyakit paru lain atau disfungsi diastolik LV
memiliki PH.37

Kelompok Organisasi Kesehatan Dunia 4: Hipertensi Paru Tromboemboli

Kronis
Hipertensi pulmonal tromboemboli kronis (CTEPH) adalah penyakit obstruksi arteri
pulmonal dari emboli paru (PEs) yang telah direnovasi daripada diselesaikan setelah PE
akut.38CTEPH telah dilaporkan terjadi antara 0,1% dan 9,1% pasien dalam waktu 2 tahun
setelah PH akut.23Pengo dan rekan39melaporkan bahwa 3,8% pasien yang dirawat karena
PE simptomatik berkembang menjadi CTEPH. Pasien dengan PAH juga dapat ditemukan
memiliki CTEPH meskipun tidak diketahui riwayat PE bergejala, dan, karena pengobatan
CTEPH menargetkan pengangkatan atau pengurangan beban tromboemboli kronis
dengan tromboendarterektomi paru atau angioplasti paru balon, skrining untuk CTEPH
direkomendasikan pada setiap pasien. dengan PH menggunakan pemindaian V/Q.40
418 Kim & George

Organisasi Kesehatan Dunia Kelompok 5: Hipertensi Paru Disebabkan oleh Mekanisme yang
Tidak Jelas atau Multifaktorial

WHO kelompok 5 PH adalah kategori penyakit yang mekanisme pasti penyakitnya tidak
diketahui, sehingga pengobatan yang optimal belum jelas. Kategori ini termasuk sarkoidosis,
penyakit sel sabit, dan penyakit paru-paru langka. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak
untuk memandu pengobatan pada gangguan ini, oleh karena itu pengobatan penyakit paru
yang mendasarinya ditekankan.35

PENGOBATAN PADA HIPERTENSI ARTERI PARU Tugas

beresiko
Pilihan pengobatan yang lebih baru dan perubahan dalam strategi pengobatan telah membuat
dampak yang signifikan pada hasil, yang mengarah pada penyesuaian pedoman untuk
menggabungkan terapi kombinasi oral yang lebih agresif dan dimuka. Fokusnya juga telah
bergeser ke konsep terapi yang diarahkan pada tujuan berdasarkan stratifikasi risiko. Ada 2
sistem stratifikasi risiko yang umum diterapkan.
Pedoman berbasis konsensus terbaru menganjurkan penilaian beberapa kriteria yang telah diidentifikasi
oleh para ahli sebagai hal yang penting dalam memprediksi kelangsungan hidup.23Pedoman mendukung
penggunaan penilaian risiko awal dan serial dengan perawatan yang dirancang untuk menggeser pasien ke
sebanyak mungkin kriteria berisiko rendah untuk meningkatkan kelangsungan hidup, dan jumlah faktor risiko
rendah telah ditemukan sebagai prediksi peningkatan 1 tahun. dan kelangsungan hidup 5 tahun.41–43

Metode stratifikasi risiko lain dikembangkan di Amerika Serikat melalui data dari kohort
REVEAL, yang merupakan formula prediksi yang diturunkan dari faktor risiko yang
diidentifikasi melalui analisis statistik, dan telah divalidasi dalam berbagai penelitian (
Tabel 1).44,45Peningkatan penilaian serial skor REVEAL juga dikaitkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup 1 tahun.46

Terapi medis
Sekarang ada 14 obat yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS untuk
PAH yang memanfaatkan 3 jalur vasodilatasi utama dan tersedia dalam bentuk oral,
inhalasi, intravena (IV), dan subkutan (SC).Meja 2). Menentukan pengobatan awal mana
yang harus dipilih untuk setiap pasien sebagian besar didasarkan pada kelas fungsional (
Tabel 3) dan penilaian risiko saat presentasi, sesuai pedoman. Pada pasien dengan kelas
fungsional IV WHO, epoprostenol IV direkomendasikan.23Epoprostenol adalah satu-
satunya obat yang telah terbukti meningkatkan mortalitas pada PH dalam uji coba
terkontrol plasebo secara acak.47,48Pada pasien yang merupakan kelas fungsional II atau
III WHO, ada berbagai pilihan pengobatan. Secara umum, berdasarkan bukti terbaru,
banyak dokter PH menggunakan strategi pengobatan yang lebih agresif, dengan strategi
pengobatan gabungan yang menargetkan 2 atau bahkan 3 jalur, di awal pengobatan
penyakit.15–17Karena strategi terapi yang berkembang pesat, kompleksitas pengobatan,
dan kebutuhan untuk mengelola efek sampingnya, sangat penting bahwa pasien dirawat
oleh spesialis PH.23
Setelah dimulai dengan obat-obatan khusus PH, sangat penting bagi pasien untuk
melanjutkan pengobatan ini. Pasien tidak boleh mengubah obat vasodilator mereka
tanpa arahan dari spesialis PH mereka. Penghentian obat secara tiba-tiba (terutama
obat infus kontinu) dapat mengancam nyawa karena rebound PH. Jika akses IV
hilang, obat dapat diberikan melalui IV perifer dan ini harus dilakukan segera.
Karena obat oral juga menjadi lebih kuat, penghentian juga akan membuat pasien
tidak nyaman.
 Hipertensi paru 419

Tabel 1
MENGUNGKAPKAN kalkulator risiko

Faktor risiko
Subgrup Grup I WHO APAH-CTD APAH-PoPH
11 12
Demografi dan Komorbiditas Insufisiensi ginjal Pria usia >60 tahun
11 12
Kelas Fungsional NYHA/WHO Saya AKU AKU AKU

2 11
Tanda-tanda vital SBP <110 mm Hg HR >92 mm Hg
11 11
Tes Jalan 6 Menit - 440 m <165 m
1 11
BNP <50 pg/mL > 180 pg/mL
2 11
Ekokardiogram Efusi perikardial —
11
Tes Fungsi Paru-paru % sebelum DLCO -80 % sebelum DLCO <32
1 11
RHC mRAP >20 mm Hg dalam 1 tahun 1 PVR >32 unit Kayu 12
1
Jumlah Di Atas
(Skor Awal)
UNGKAPKAN Skor Risiko

Resiko rendah Risiko Rata-rata Risiko Tinggi Sedang Berisiko tinggi Risiko Sangat Tinggi

Skor Risiko 1–7 8 9 10 - 12

Prediksi 1 tahun 95–100 90 hingga <95 85 hingga <90 70 hingga <85 <70
Bertahan hidup (%)

Singkatan: %pred, persentase diprediksi; APAH, PAH terkait; CTD, penyakit jaringan ikat; HPAH, PAH
yang diwariskan; HR, detak jantung; mRAP, berarti tekanan atrium kanan; NYHA, Asosiasi Jantung New
York; PoPH, PH portopulmonal; SBP, tekanan darah sistolik.
Dimodifikasi dariBenza RL, Gomberg-Maitland M, Miller DP dkk. Kalkulator skor risiko registri REVEAL
pada pasien yang baru didiagnosis dengan hipertensi arteri pulmonal. Dada 2012;141(2):356; dengan
izin.

Meja 2
Perawatan medis untuk hipertensi arteri pulmonal

Nitric Oxide–Larut Jalur Endotelin Jalur Prostasiklin

Guanylate Cyclase
Sildenafil bosentan epoprostenol IV
Tadalafil Ambrisentan Suhu kamar
Riociguat Macitentan epoprostenol stabil
Treprostinil IV
subkutan
treprostinil
Iloprost yang dihirup
Treprostinil yang dihirup
Treprostinil oral
Selexipag

Singkatan:cAMP, adenosin monofosfat siklik; cGMP, guanin monofosfat siklik; ERA, antagonis reseptor
endotelin.
420 Kim & George

Tabel 3
Klasifikasi fungsional Organisasi Kesehatan Dunia

Fungsional WHO
Kelas Gejala
Saya Pasien dengan PH tetapi tanpa batasan aktivitas fisik.
Aktivitas biasa tidak menyebabkan dispnea atau presinkop
II Pasien dengan PH dengan sedikit keterbatasan dalam aktivitas biasa. Mereka
merasa nyaman saat istirahat. Aktivitas biasa menyebabkan dispnea,
kelelahan, atau prasinkop
AKU AKU AKU Pasien dengan PH dengan batasan nyata dalam aktivitas biasa.
Mereka nyaman saat istirahat. Aktivitas yang kurang dari biasanya
menyebabkan dispnea, kelelahan, atau prasinkop

IV Pasien PH dengan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik apa pun

tanpa gejala. Pasien-pasien ini memiliki tanda-tanda gagal jantung kanan dan
dispnea dan/atau kelelahan dapat muncul saat istirahat. Ketidaknyamanan
meningkat dengan aktivitas apa pun. Sinkop aktivitas, sebuah tanda yang tidak
menyenangkan, juga berkaitan dengan kelas fungsional ini

Data dariGaliè N, Humbert M, Vachiery JL, dkk. Pedoman ESC/ERS 2015 untuk diagnosis dan
pengobatan hipertensi pulmonal: Satuan Tugas Gabungan untuk Diagnosis dan Pengobatan Hipertensi
Paru dari European Society of Cardiology (ESC) dan European Respiratory Society (ERS): didukung oleh:
Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart
and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015;46(4):903–75.

Surgical therapies
Ketika terapi medis tidak efektif, atau pada pasien dengan PH kelompok 3 WHO yang parah,
transplantasi paru-paru harus dipertimbangkan. Secara umum, penulis menganjurkan rujukan
awal ke pusat transplantasi ketika pasien mengalami kemajuan meskipun terapi parenteral,
atau jika ada prognosis yang lebih buruk karena penyakit paru yang mendasarinya. Rujukan ini
penting untuk memberikan waktu yang cukup untuk evaluasi, dan lebih baik dilakukan saat
pasien rawat jalan daripada selama rawat inap karena gagal napas akut.

Prosedur bedah lain yang kadang dilakukan ketika pasien mengalami kegagalan RV parah adalah
septostomi atrium. Ini mengurangi RV dari kelebihan tekanan dan dapat membantu mengobati RV
yang gagal. Pada pasien tertentu, septostomi atrium dan terapi medis lanjutan dapat memperpanjang
kelangsungan hidup, terutama sebagai jembatan untuk transplantasi paru-paru atau untuk tindakan
paliatif.49
Seperti disebutkan, tromboendarterektomi paru dan angioplasti paru balon adalah
perawatan yang digunakan pada pasien dengan CTEPH, dan semua pasien harus
dievaluasi untuk pencalonan bedah di pusat CTEPH.23

RINGKASAN

Artikel ini membahas PH, dan algoritma diagnostik dan pengobatan dasar, dan menunjukkan bahwa
meskipun kelangsungan hidup telah meningkat dengan kemajuan, pasien dengan PH masih sering
mengalami kesalahan diagnosis atau keterlambatan diagnosis, yang menunda pengobatan dan,
mengingat sifat progresif penyakit ini, mungkin memiliki akibat yang serius. Ikhtisar ini menekankan
kompleksitas penyakit ini dan mendorong rujukan awal ke spesialis PH untuk diagnosis dan
pengobatan yang akurat. Harapan kami adalah, melalui komunikasi yang baik, spesialis PH dapat
bekerja sama dengan dokter penyakit dalam atau ahli paru atau ahli jantung setempat untuk
membantu setiap pasien mencapai hasil terbaik.
 Hipertensi paru 421

REFERENSI

1.Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, dkk. Definisi hemodinamik dan

klasifikasi klinis terbaru dari hipertensi pulmonal. Eur Resp J 2018. [Epub
sebelum dicetak].
2.Strange G, Gabbay E, Kermeen F, dkk. Waktu dari gejala hingga diagnosis definitif
hipertensi arteri pulmonal idiopatik: studi DELAY. Pulm Circ 2013;3(1):89–94.

3.Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, dkk. Hipertensi arteri pulmonal di Prancis: hasil

dari pendaftaran nasional. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(9):1023–30.

4.D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, dkk. Kelangsungan hidup pada pasien dengan
hipertensi pulmonal primer. Hasil dari pendaftaran calon nasional. Ann Intern Med
1991;115(5):343–9.
5.Deaño RC, Glassner-Kolmin C, Rubenfire M, dkk. Rujukan pasien dengan diagnosis
hipertensi pulmonal ke pusat hipertensi pulmonal tersier. JAMA Intern Med
2013;173(10):887–93.
6.Wilkin MR. Hipertensi pulmonal: ilmu di balik spektrum penyakit. Eur Respir Rev
2012;21(123):19–26.
7.Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG, dkk. Hipertensi arteri pulmonal: karakteristik
dasar dari registri REVEAL. Dada 2010;137(2):376–87.
8.Badesch DB, Juara HC, Sanchez MA, dkk. Diagnosis dan penilaian hipertensi arteri
pulmonal. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S55–66.
9.Launay D, Mouthon L, Hachulla E, dkk. Prevalensi dan karakteristik hipertensi
pulmonal sedang hingga berat pada sklerosis sistemik dengan dan tanpa
penyakit paru interstisial. J Rheumatol 2007;34(5):105–11.
10.Avouac J, Airò P, Meune C, dkk. Prevalensi hipertensi pulmonal pada sklerosis
sistemik pada Kaukasia Eropa dan metaanalisis dari 5 studi.
J Rheumatol 2010;37(11):2290–8.
11.Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, dkk. Prevalensi hipertensi arteri paru
terkait HIV di era terapi antiretroviral saat ini. Am J Respir Crit Care Med
2008;177(1):108–13.
12.Ramirez RL 3rd, Perez VJ, Zamanian RT. Metamfetamin dan risiko hipertensi arteri
pulmonal. Curr Opin Pulm Med 2018;24(5):416–24.
13.Robbins IM, Newman JH, Johnson RF, dkk. Asosiasi sindrom metabolik dengan
hipertensi vena pulmonal. Dada 2009;136(1):31–6.
14.Cao JY, Wales KM, Cordina R, dkk. Terapi vasodilator pulmonal tidak bermanfaat
pada hipertensi pulmonal karena penyakit jantung kiri: sebuah meta-analisis.
Int J Cardiol 2018;273:213–20.
15.Galie N, Barberà JA, Frost AE, dkk. Penggunaan awal ambrisentan plus tadalafil pada
hipertensi arteri pulmonal. N Engl J Med 2015;373(9):834–44.
16.Sitbon O, Channick R, Chin KM, dkk. Selexipag untuk pengobatan hipertensi arteri
pulmonal. N Engl J Med 2015;373(26):2522–33.
17.Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, dkk. Macitentan dan morbiditas dan mortalitas
pada hipertensi arteri pulmonal. N Engl J Med 2013;369(9):809–18.
18.Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, dkk. Remodeling berserat dari sistem vena
pulmonal pada hipertensi arteri pulmonal yang terkait dengan penyakit jaringan
ikat. Hum Pathol 2007;38(6):893–902.
19.Lafitte S, Pillois X, Reant P, dkk. Estimasi tekanan pulmonal dan diagnosis
hipertensi pulmonal dengan ekokardiografi Doppler: retrospektif
422 Kim & George

perbandingan ekokardiografi rutin dan hemodinamik invasif. J Am Soc

Echocardiogr 2013;26(5):457–63.
20.Hammerstingl C, Schueler R, Bors L, dkk. Nilai diagnostik ekokardiografi dalam
diagnosis hipertensi pulmonal. PLoS One 2012;7(6):e38519.
21.Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, dkk. Penilaian ekokardiografi hipertensi
pulmonal pada pasien dengan penyakit paru lanjut. Am J Respir Crit Care Med
2003;167(5):735–40.
22.Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, dkk. Akurasi ekokardiografi Doppler dalam
penilaian hemodinamik hipertensi pulmonal. Am J Respir Crit Care Med
2009;179(7):615–21.
23.Galie N, Humbert M, Vachiery JL, dkk, Grup Dokumen Ilmiah ESC. Pedoman ESC/
ERS 2015 untuk diagnosis dan pengobatan hipertensi pulmonal: Satuan Tugas
Gabungan untuk Diagnosis dan Perawatan Hipertensi Paru dari European
Society of Cardiology (ESC) dan European Respiratory Society (ERS): didukung
oleh: Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC),
International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
Eur Respir J 2015;46(4):903–75.
24.Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, dkk. Memprediksi kelangsungan hidup pada
hipertensi arteri pulmonal: wawasan dari registri untuk mengevaluasi manajemen
penyakit hipertensi arteri pulmonal awal dan jangka panjang (REVEAL). Sirkulasi
2010;122(2):164–72.
25.Vachiéry JL, Adir Y, Barberà JA, dkk. Hipertensi pulmonal karena penyakit jantung
kiri. J Am Coll Cardiol 2013;62(25 Suppl):D100–8.
26.Gerges C, Gerges M, Lang MB, dkk. Gradien tekanan vaskular paru diastolik:
prediktor prognosis pada hipertensi pulmonal "di luar proporsi". Dada
2013;143(3):758–66.
27.Zhang L, Liebelt JJ, Madan N, dkk. Perbandingan prediktor gagal jantung dengan fraksi
ejeksi yang dipertahankan versus dikurangi dalam kohort multirasial disfungsi
diastolik ventrikel kiri praklinis. Am J Cardiol 2017;119(11):1815–20.
28.Lam CSP, Chandramouli C. Gemuk, perempuan, lelah: ciri-ciri fenotipe HFpEF
obesitas. Gagal Jantung JACC 2018;6(8):710–3.
29.Seeger W, Adir Y, Barberà JA, dkk. Hipertensi pulmonal pada penyakit paru kronis.
J Am Coll Cardiol 2013;62(25 Suppl):D109–16.
30.Andersen KH, Iversen M, Kjaergaard J, dkk. Prevalensi, prediktor, dan kelangsungan hidup
pada hipertensi pulmonal terkait dengan penyakit paru obstruktif kronik stadium akhir.
Transplantasi Paru Jantung J 2012;31(4):373–80.
31.Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, dkk. Hipertensi pulmonal berat dan penyakit
paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(2):189–94.

32.Wells JM, Washko GR, Han MK, dkk. Pembesaran arteri pulmonal dan eksaserbasi
akut PPOK. N Engl J Med 2012;367(10):913–21.
33.Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, dkk. Faktor prognostik pada pasien
PPOK yang menerima terapi oksigen jangka panjang. Pentingnya tekanan arteri
pulmonalis. Dada 1995;107(5):1193–8.
34.Olschewski H, Behr J, Bremer H, dkk. Hipertensi pulmonal karena penyakit paru-
paru: rekomendasi terbaru dari Cologne Consensus Conference 2018. Int J
Cardiol 2018;272S:63–8.
35.Galie N, Humbert M, Vachiery JL, dkk. Pedoman ESC/ERS 2015 untuk diagnosis dan
pengobatan hipertensi pulmonal: Satuan Tugas Gabungan untuk Diagnosis dan
Perawatan Hipertensi Paru dari European Society of Cardiology (ESC) dan
European Respiratory Society (ERS): didukung oleh:
 Hipertensi paru 423

Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC),

International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J
2016;37(1): 67–119.
36.Raghu G, Behr J, Brown KK, dkk. Pengobatan fibrosis paru idiopatik dengan
ambrisentan: percobaan acak paralel. Ann Intern Med 2013;158(9):641–9.
37.Kholdani C, Tarif WH, Mohsenin V. Hipertensi pulmonal pada apnea tidur
obstruktif: apakah signifikan secara klinis? Sebuah analisis kritis dari asosiasi dan
patofisiologi. Pulm Circ 2015;5(2):220–7.
38.Simonneau G, Torbicki A, Dorfmüller P, dkk. Patofisiologi hipertensi pulmonal
tromboemboli kronis. Eur Respir Rev 2017;26(143):1–14.
39.Pengo V, Lensing AW, Prins MH, dkk. Insiden hipertensi pulmonal tromboemboli
kronis setelah emboli paru. N Engl J Med 2004;350(22): 2257–64.

40.Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, dkk. Skintigrafi ventilasi-perfusi lebih sensitif daripada
CTPA multidetektor dalam mendeteksi penyakit paru tromboemboli kronis
sebagai penyebab hipertensi paru yang dapat diobati. J Nucl Med 2007;
48(5):680–4.
41.Kylhammar D, Kjellström B, Hjalmarsson C, dkk. Stratifikasi risiko yang komprehensif
pada tindak lanjut awal menentukan prognosis pada hipertensi arteri pulmonal.
Eur Heart J 2017;39(47):4175–81.
42.Gall H, Felix JF, Schneck FK, dkk. Registri hipertensi pulmonal Giessen: kelangsungan
hidup dalam subkelompok hipertensi pulmonal. Transplantasi Paru Jantung J 2017;
36(9):957–67.
43.Boucly A, Weatherald J, Savale L, dkk. Penilaian risiko, prognosis dan implementasi
pedoman pada hipertensi arteri pulmonal. Eur Respir J 2017;50(2) [pii:1700889].

44.Sitbon O, Benza RL, Badesch DB, dkk. Validasi dua model prediktif untuk kelangsungan
hidup pada hipertensi arteri pulmonal. Eur Respir J 2015;46(1):152–64.
45.Benza RL, Gomberg-Maitland M, Miller DP, dkk. Kalkulator skor risiko registri
REVEAL pada pasien yang baru didiagnosis dengan hipertensi arteri pulmonal.
Dada 2012;141(2):354–62.
46.Benza RL, Miller DP, Mandor AJ, dkk. Implikasi prognostik dari penilaian skor risiko
serial pada pasien dengan hipertensi arteri pulmonal: registri untuk mengevaluasi
analisis manajemen penyakit hipertensi arteri pulmonal awal dan jangka panjang
(REVEAL). Transplantasi Paru Jantung J 2015; 34 (3): 356–61.
47.Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, dkk. Perbandingan epoprostenol intravena terus
menerus (prostasiklin) dengan terapi konvensional untuk hipertensi pulmonal
primer. N Engl J Med 1996;334(5):296–301.
48.Barst RJ, Rubin LJ, McGoon MD, dkk. Kelangsungan hidup pada hipertensi pulmonal primer
dengan prostasiklin intravena berkelanjutan jangka panjang. Ann Intern Med 1994;
121(6):409–15.
49.Sandoval J, Gaspar J, Peña H, dkk. Pengaruh septostomi atrium pada kelangsungan
hidup pasien dengan hipertensi arteri pulmonal berat. Eur Respir J 2011;38(6): 1343–8.