Medicina

Ulasan

Hipertensi Paru di COPD: Studi Kasus dan Tinjauan

Literatur
Steven J. Cassady dan Robert M. Reed *

Departemen Kedokteran Paru & Perawatan Kritis, Fakultas Kedokteran Universitas Maryland, Baltimore, MD 21201, AS

* Korespondensi: rreed@som.umaryland.edu ; Tel .: + 1- (410) -328-8141

Diterima: 31 Mei 2019; Diterima: 30 Juli 2019; Ditayangkan: 2 Agustus 2019

Abstrak: Hipertensi pulmonal (PH) adalah komplikasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang sering
ditemui dan berhubungan dengan gejala klinis dan prognosis yang memburuk. Prevalensi PH-PPOK tidak
secara konkret ditetapkan karena kriteria klasifikasi bervariasi secara historis, tetapi keberadaan penyakit
parah yang tidak sesuai dengan PPOK yang mendasarinya relatif jarang. Kateterisasi jantung kanan, standar
emas dalam diagnosis PH, jarang dilakukan pada PPOK, dan gejala klinis PH dan PPOK yang tumpang tindih
menghadirkan tantangan diagnostik. Perawatan yang terbukti terbatas. Percobaan yang mengeksplorasi
penggunaan terapi vasodilator pada kelompok pasien ini umumnya menunjukkan perbaikan dalam
hemodinamik yang disertai dengan perburukan pertukaran gas tanpa perbaikan yang ditunjukkan dengan
jelas pada hasil yang bermakna secara klinis. Pemeriksaan mendalam untuk hipertensi paru yang mendasari
dan penggunaan obat vasodilator paru mungkin sesuai untuk individu. Kami menyajikan studi kasus dan
tinjauan dan diskusi literatur terkait tentang topik ini.

Kata kunci: penyakit paru obstruktif kronis; hipertensi paru; PH-COPD

1. Studi Kasus

Seorang pria berusia 60-an dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang sudah berlangsung lama
menampilkan dirinya sebagai pasien baru. Dia memiliki riwayat medis gagal jantung Kelas I NewYorkHeart
Association (NYHA) dengan fraksi ejeksi yang diawetkan sebesar 60%, hipertensi, hiperlipidemia, dan kecelakaan
serebrovaskular enam tahun lalu tanpa defisit sisa. Dia telah merokok sebungkus rokok sehari dari usia 22 hingga
berhenti merokok pada usia 60 tahun ketika dia mengalami stroke. Dia menunjukkan bahwa dia telah terkontrol
dengan baik pada terapi inhaler pemeliharaan, termasuk beta-agonis kerja panjang, agen muskarinik kerja panjang,
dan kortikosteroid hirup, dan tidak pernah membutuhkan terapi oksigen. Namun, kemampuannya untuk melakukan
aktivitas sehari-hari agak dibatasi oleh dispnea saat aktivitas. Fungsi paru-paru terbarunya
pengujian menunjukkan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV 1) dari 1,98 L (63% dari prediksi) dan
kapasitas vital paksa (FVC) 3,24 L (79% dari prediksi), kedua nilai diperoleh post-bronchodilator,
dengan kapasitas paru total yang sedikit meningkat dan volume sisa yang menunjukkan hiperinflasi dan terperangkapnya
udara. Di ff kapasitas penggunaan karbon monoksida pada pengujian ini sangat berkurang sebesar 38% dari perkiraan.
Dia melaporkan periode yang lama di mana eksaserbasi COPDnya jarang terjadi, dan tidak ada yang
membutuhkan rawat inap. Namun, sekitar enam bulan yang lalu, ia mulai secara bertahap memperburuk
toleransi latihan yang tampaknya sebagian besar inhalernya tidak efektif. ff efektif dan dia telah membutuhkan
dua rawat inap singkat untuk eksaserbasi akut yang dirawat dengan bronkodilator nebulisasi, kortikosteroid,
dan antibiotik. Khawatir tentang perkembangan gagal jantung kongestifnya, ahli jantung mengirimnya untuk
ekokardiogram transtoraks berulang, yang tidak menunjukkan perubahan yang berarti pada fungsi sistolik
atau diastolik ventrikel kiri tetapi menunjukkan dilatasi sedang baru dan disfungsi sistolik sedang pada
ventrikel kanan. Tekanan sistolik ventrikel kanan tidak bisa

Medicina 2019, 55, 432; doi: 10.3390 / medicina55080432 www.mdpi.com/journal/medicina

Medicina 2019, 55, 432 2 dari 8

diukur karena kurangnya jet regurgitan trikuspid. Karena prihatin dengan gejala progresifnya, ia mendatangi
praktik paru rawat jalan, di mana saturasi oksigen istirahatnya saat ini adalah 91%. Dia telah mendengar
beberapa penyebutan hipertensi pulmonal dan ingin mendiskusikan topik tersebut yang berkaitan dengan
dirinya.
Sementara kasus di atas bersifat hipotetis, ini adalah tipikal dari pengalaman klinis kami dan memperkenalkan
tema tinjauan ini.

2. Diskusi dan Review Pustaka

2.1. Gambaran Umum, Klasifikasi, dan Epidemiologi

Hipertensi pulmonal (PH) secara tradisional didefinisikan dengan tekanan arteri pulmonalis rata-rata lebih
dari 25 mmHg, meskipun penelitian terbaru untuk lebih mengklasifikasikan penyakit oleh Simposium Dunia
Keenam tentang Hipertensi Paru telah menyarankan ambang yang lebih rendah dari 20 mmHg bersama
dengan resistensi vaskular paru (PVR) dari ≥ 3 Unit kayu untuk penyakit pra-kapiler [ 1 ]. PH ada baik sebagai
penyakit diskrit, seperti pada hipertensi arteri paru (WHO Grup I), atau sebagai proses penyakit yang
disebabkan oleh penyakit kronis lainnya termasuk penyakit jantung dan paru kronis.
Upaya untuk mengklasifikasikan hipertensi paru pada PPOK oleh gugus tugas 2013 yang diusulkan untuk secara
konseptual membagi pasien yang terkena menjadi dua kelompok: (1) PH-PPOK didefinisikan pada pasien PPOK
dengan mean pulmonary arterypressure (mPAP) ≥ 25mmHg; dan (2) PH-COPD parah, ditentukan oleh adanyamPAP ≥ 35
mmHg atau ≥ 25 mmHg dengan indeks jantung rendah <2.0 L / menit / m 2 [ 2 ]. Gugus tugas menyarankan bahwa
kelompok pasien yang parah mewakili minoritas penting dengan tingkat renovasi vaskular yang tidak proporsional
dan hilangnya cadangan peredaran darah yang melebihi hilangnya cadangan ventilasi. Gugus tugas selanjutnya
menyarankan bahwa kelompok ini harus menjadi fokus untuk studi yang mengeksplorasi penggunaan obat
vasodilator paru pada pasien PPOK. Memang, data yang tersedia menunjukkan bahwa PH-COPD yang parah
merupakan fenotipe dengan kapasitas dan prognosis latihan yang memburuk [ 3 ].
Estimasi prevalensi untuk PH pada pasien PPOK tidak mapan, karena kateterisasi jantung kanan tidak dilakukan
secara rutin pada populasi pasien ini dan ekokardiografi tunduk pada batasan diagnostik. Perkiraan diperumit lebih
lanjut dengan penggunaan variasi di ff erent cuto ff nilai untuk menetapkan adanya hipertensi paru dalam studi
sebelumnya. Sebuah studi tahun 1981 terhadap 175 pasien dengan COPD sedang hingga berat yang menjalani
kateterisasi jantung kanan menemukan bahwa 35% memiliki tekanan arteri pulmonalis rata-rata> 20 mmHg [ 4 ]. Pada
estimasi akhir yang lebih tinggi, sebuah penelitian terhadap 120 pasien dengan emfisema parah dengan FEV1
rata-rata 27% sedang dievaluasi untuk operasi pengurangan volume paru (LVRS) menemukan bahwa 90,8% pasien
memiliki mPAP> 20 mmHg [ 5 ]. Khususnya, tidak ada korelasi yang ditemukan antara tingkat keparahan emfisema dan
tekanan arteri pulmonalis pada kelompok pasien ini. Sebuah penelitian terhadap 998 pasien PPOK rawat inap yang
dirawat karena gagal napas dengan rata-rata FEV1 sebesar 33% menunjukkan bahwa, sementara rata-rata mPAP
adalah 20,3 mmHg, hanya 2,7% yang memiliki PH parah, yang didefinisikan sebagai mPAP. ≥ 40 mmHg, dengan hanya
1,1% dari pasien ini yang hanya mengalami COPD sebagai penyebab PH [ 6 ]. Secara keseluruhan, sementara
peningkatan tekanan arteri pulmonalis tampaknya cukup umum pada PPOK, PH parah di luar proporsi penyakit
paru-paru yang mendasarinya relatif jarang.

2.2. Patofisiologi

Pada PH sekunder untuk PPOK, vasokonstriksi paru hipoksia kronis yang sedang berlangsung
menyebabkan perubahan yang menghasilkan remodeling tetap dari pembuluh darah paru, yaitu penebalan
intimal fibromuskular dan peningkatan otot polos media arteriol dan arteri paru [ 7 ]. Perubahan yang sama
juga telah dicatat pada pembuluh darah paru perokok bahkan tanpa adanya obstruksi aliran udara [ 8 ].
Peningkatan hiperplasia otot dari mikrovaskulatur dan penurunan kepadatan kapiler alveolar telah ditemukan
pada pasien PH-COPD yang parah, mungkin mewakili subkelompok spesifik sehubungan dengan tingkat
keparahan [ 9 ]. Hilangnya pembuluh darah paru, yang telah lama dianggap sebagai ciri patologis yang
mendasari emfisema, juga dapat terjadi dan telah disarankan sebagai ciri patofisiologis utama dari subtipe PH
yang sangat terkait dengan merokok dan penurunan tekanan darah. ff usion
Medicina 2019, 55, 432 3 dari 8

kapasitas [ 10 , 11 ]. Peningkatan kadar mediator vasokonstriksi paru termasuk endotelin-1 dan penurunan
ekspresi sintase oksida nitrat endotel dan sintase prostasiklin juga telah diamati pada PPOK dibandingkan
dengan pasien normal [ 12 - 15 ]. Determinan genetik juga tampaknya berperan dalam di ff perkembangan
signifikan PH pada pasien dengan penyakit paru-paru kronis [ 16 ].
Riwayat alami PH pada PPOK dapat dimulai dengan PH yang dipicu oleh olahraga yang mendahului PH saat istirahat.
Sebuah penelitian terhadap 131 pasien PPOK menunjukkan bahwa pada pasien PPOK ringan hingga sedang, perkembangan
peningkatan tekanan sisi kanan lambat, sekitar 0,4 mmHg per tahun, dan hanya sekitar 25% pasien PPOK dengan tekanan
ringan hingga sedang. Hipoksemia sedang ditemukan telah berkembang menjadi PH istirahat selama enam tahun. Namun,
kehadiran PH yang diinduksi oleh olahraga memberikan risiko yang jauh lebih besar untuk akhirnya mengembangkan PH
istirahat [ 17 ].
Perubahan ini secara keseluruhan menghasilkan peningkatan resistensi vaskular paru dan peningkatan
kebutuhan ventrikel kanan. Dengan berkembangnya penyakit, ventrikel kanan bisa menjadi sangat
terdekompensasi, mengakibatkan kor pulmonal.

2.3. Diagnosa

Di ff menghilangkan gejala seperti dispnea saat aktivitas atau sesak dada karena PH dari PPOK lanjut yang
mendasari merupakan tantangan. Pemeriksaan fisik khas dari hipertensi paru prekapiler, seperti P2 keras dan /
atau murmur holosistolik regurgitasi trikuspid, mungkin kurang menonjol pada pasien PPOK atau lebih ffi kultus
untuk menghargai karena suara jantung yang jauh pada ujian. Selain itu, tekanan jantung kanan mungkin tidak
cukup tinggi untuk menghasilkan temuan pemeriksaan fisik ini kecuali selama eksaserbasi akut ketika tekanan
paru terbukti lebih tinggi.
Nilai spirometri belum terbukti berkorelasi secara andal dengan keberadaan PH yang mendasari. Penurunan
signifikan pada di ff kapasitas penggunaan karbon monoksida (DLCO) mungkin menunjukkan PH, meskipun ini tidak
spesifik karena ini juga dapat diamati pada emfisema berat. Namun, kehadiran DLCO yang berkurang secara tidak
proporsional sehubungan dengan perubahan spirometri dan radiografi dari emfisema mungkin merupakan indikasi
PH yang tidak proporsional dengan PPOK yang mendasari yang memerlukan penyelidikan dan pengobatan lebih
lanjut [ 6 ].
Seperti dibahas di atas, kateterisasi jantung kanan, standar emas untuk diagnosis PH, jarang dilakukan
pada pasien dengan PPOK kecuali ada indikasi jantung tertentu, dan saat ini tidak ada penelitian yang
menunjukkan kegunaan klinisnya dalam evaluasi rutin PPOK.
Ekokardiografi mewakili modalitas yang berguna tetapi terbatas untuk mendiagnosis populasi PH dalam
populasi COPD, dengan perkiraan tekanan sistolik ventrikel kanan (RSVP) dari kecepatan regurgitasi trikuspid yang
dianggap sebagai metode deteksi yang andal ketika sinyal ini ada [ 18 ]. Namun, dalam sebuah penelitian terhadap 192
pasien dengan penyakit paru-paru lanjut, termasuk PPOK parah, dan 50 kontrol yang sehat, ditemukan bahwa
regurgitasi trikuspid, yang penting untuk penilaian PH secara ultrasonografi, tidak dapat dinilai pada 52% pasien [ 19 ].
Selain itu, parameter pembesaran jantung kanan dan disfungsi saja kurang ffi spesifisitas yang efisien untuk secara
andal menunjukkan PH pada populasi pasien ini. Akhirnya, keberadaan gas trapping atau hiperinflasi dapat
membatasi teknik ekokardiografi dan mencegah estimasi yang akurat dari nilai-nilai ini, dengan spesifikasi untuk
deteksi PH hanya 55% yang dilaporkan dalam satu penelitian dari 374 pasien dengan penyakit paru-paru lanjut, di
antaranya lebih dari setengah (68 %) memiliki penyakit paru obstruktif [ 20 ].
Modalitas pencitraan seperti computed tomography (CT) mungkin ff eh janji untuk diagnosis noninvasif
hipertensi pulmonal. Sebuah studi terhadap 60 pasien dengan PPOK berat (FEV1 dari 27% ± 12%) menemukan korelasi
linier antara rasio diameter arteri pulmonalis terhadap aorta asendens dengan tekanan PA rata-rata, sedangkan
korelasi tersebut tidak dapat diamati dengan menggunakan tekanan sistolik arteri pulmonalis (PASP) yang diturunkan
dari ekokardiografi. Namun, area yang dijelaskan di bawah kurva (AUC) 0,83 kemungkinan besar adalah insu ffi efisien
untuk penyaringan yang benar-benar akurat [ 21 ].

2.4. Pengobatan

Pilihan pengobatan untuk COPD-PH tetap terbatas di luar pengobatan hirup rutin untuk mengobati COPD
yang mendasari. Terapi oksigen jangka panjang (LTOT) meningkatkan kelangsungan hidup pasien PPOK
Medicina 2019, 55, 432 4 dari 8

dengan hipoksemia dan juga telah terbukti mengurangi mPAP selama periode enam bulan, mungkin dengan
melemahkan vasokonstriksi paru hipoksia [ 22 ]. Namun, LTOT tidak memiliki manfaat kelangsungan hidup yang
terbukti pada mereka yang memiliki saturasi oksigen awal di atas ambang batas 89% [ 23 ].
Studi formal terapi vasodilator pada PH-COPD sebagian besar mengecewakan, dengan banyak yang
menunjukkan peningkatan hemodinamik yang terukur disertai dengan memburuknya hipoksemia karena perubahan
pencocokan ventilasi-perfusi, meskipun beberapa uji coba telah menunjukkan tidak ada perubahan bersih dalam
oksigenasi. Perbaikan hemodinamik pada kelompok ini tampaknya tidak secara konsisten memberikan perbaikan
gejala, dan beberapa penelitian mencatat memburuknya toleransi olahraga dengan penggunaannya. Percobaan
menggunakan vasodilator paru pada PH-COPD juga umumnya dibatasi oleh durasi percobaan yang singkat dan
sejumlah kecil pasien, membatasi kekuatan kesimpulan mereka.
Penghambat fosfodiesterase-5 sering digunakan sebagai terapi lini pertama pada hipertensi arteri paru
dan telah dieksplorasi oleh sejumlah uji coba pada pasien PH-COPD. Sildenafil dan Pulmonary HypERtension in
COPD (SPHERIC-1) adalah uji coba double-blind, acak, terkontrol plasebo dari 28 pasien dengan PH-COPD (FEV1
dari 54%). ± 22% pada kelompok sildenafil) yang mengikuti pasien selama 16 minggu dengan sildenafil 20 mg
tiga kali sehari [ 24 ]. Perbaikan yang signifikan dalam hemodinamik, termasuk penurunan mPAP dan resistensi
pembuluh darah paru (PVR) dan peningkatan indeks jantung, dicatat, dan tidak ada efek merugikan pada
pertukaran gas atau hipoksemia yang ditemukan. Selain itu, indeks BODE dan skor mMRC meningkat - 0,51
pada kelompok eksperimen. Khususnya, kelompok studi ini memiliki COPD awal yang kurang parah daripada
yang biasanya dipelajari dalam uji coba vasodilator paru, dengan pasien dengan FEV1.
< 30% dikeluarkan, menunjukkan bahwa perubahan ventilasi-perfusi mungkin lebih halus dan dapat ditoleransi dengan lebih
baik pada penyakit yang tidak terlalu parah. Sebuah uji coba terkontrol acak double-blind dan terkontrol plasebo dari 10 mg
tadalafil harian pada 120 pasien dengan COPD (rata-rata FEV1 dari 40%) dan PH (diukur dengan RVSP> 30 mmHg pada
ekokardiografi) menggambarkan perbaikan kecil pada hemodinamik jantung kanan pada echo tetapi tidak ada peningkatan
dalam kapasitas latihan atau kualitas hidup. Tidak ada perbedaan signifikan pada SpO2 pada akhir penelitian 12 minggu [ 25 ].

Antagonis reseptor endotelin (ERA) juga telah dipelajari dengan hasil samar yang serupa. Sebuah studi
oleh Stolz et al. mengevaluasi penggunaan bosentan, antagonis reseptor endotelin, dalam uji coba acak
tersamar ganda dari 30 pasien dengan PPOK parah atau sangat parah [ 26 ]. Dari 20 pasien yang termasuk
dalam kelompok bosentan, enam menghentikan pengobatan karena efek samping e ff dll sebelum
akhir persidangan. Waktu berjalan enam menit benar-benar berkurang di grup bosentan, seperti yang terjadi pada PaO 2.
Khususnya, penelitian ini dibatasi oleh kurangnya evaluasi formal dari pasien yang diikutsertakan untuk mendasari
PH sebelum dimulai. Sebuah uji coba acak yang kemudian tidak tersamar ganda dari 32 pasien PPOK dengan
PH yang dikonfirmasi (mPAP ≥ 25 mmHg pada kateterisasi jantung kanan) mencatat peningkatan mPAP dan
PVR pada kelompok bosentan serta sedikit peningkatan pada skor BODE dan tidak menunjukkan
signifikan ff erences di PaO 2 pada 18 bulan, menunjukkan janji yang lebih besar untuk ERA pada kelompok pasien
PH-COPD yang lebih terpilih [ 27 ].
Vasodilator paru yang dihirup juga telah dipelajari pada tingkat yang lebih terbatas pada pasien PH-COPD.
Wang dkk. mempelajari e ffi khasiat dan keamanan iloprost inhalasi, prostasiklin sintetis, pada 67 pasien PH-COPD, 37
di antaranya menderita penyakit parah dengan kriteria di atas dan menemukan penurunan rata-rata mPAP dari - 2,1
mmHg dan peningkatan curah jantung 0,4 L / menit setelah 20 kali tunggal µ g dosis nebulisasi
tanpa perubahan signifikan dalam PaO 2 atau PaCO 2 [ 28 ]. Sebuah studi tahun 2016 tentang treprostinil yang dihirup pada sekelompok
kecil sembilan pasien PH-COPD juga tidak menemukan perubahan oksigenasi berdasarkan gas darah arteri tetapi
secara tak terduga menunjukkan penurunan FEV1, FVC, dan DLCO [ 29 ].
Penggunaan obat vasodilator paru di dunia nyata pada PH-COPD juga menemui hasil yang beragam. Dari 101 pasien yang termasuk

dalam register ASPIRE, 43 pasien dengan PH-COPD parah dirawat dengan penuh kasih, sebagian besar dengan penghambat PDE-5, selama

setidaknya tiga bulan. Kelangsungan hidup di antara pasien-pasien ini hanya 72% dalam satu tahun, tidak jauh berbeda ff berbeda dari 16 pasien

yang tidak diobati meskipun kelompok pengobatan memiliki hemodinamik dasar yang secara signifikan lebih buruk. Dari 43 pasien ini, delapan

dari mereka menunjukkan perbaikan klinis yang jelas dan benar-benar menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup, menunjukkan

faktor-faktor yang belum ditentukan dalam penyakit mereka yang menyebabkan terapi vasodilator.
Medicina 2019, 55, 432 5 dari 8

lebih menguntungkan [ 3 ]. Yang menarik, penelitian ini tidak mencatat gangguan yang signifikan pada saturasi oksigen pada
pasien yang menjalani terapi vasodilator, meskipun penulis mengingatkan bahwa penelitian ini tidak dirancang untuk menilai
hal ini.

2.5. Prognosa

Implikasi prognostik negatif dari peningkatan tekanan arteri pulmonalis pada PPOK telah dipahami dengan baik. Sebuah studi
tahun 1981 oleh Weitzenblum et al. dari 175 pasien dengan PPOK sedang hingga berat menemukan bahwa tingkat kelangsungan
hidup secara nyata lebih rendah pada mereka yang memiliki mPAP di atas 20 mmHg pada empat dan tujuh tahun masa tindak lanjut,
dengan tingkat kelangsungan hidup pada empat tahun 71,8% pada mereka dengan mPAP <20 mmHg. dan 49,4% pada mereka yang di
atas 20 mmHg [ 4 ]. Dalam studi ini, mPAP merupakan faktor yang kuat untuk memprediksi
bertahan hidup sebagai PaO 2, PaCO 2, dan FEV1. Baru-baru ini, register ASPIRE menemukan ketahanan hidup 3 tahun hanya
33% pada mereka dengan PH-COPD parah, didefinisikan sebagai mPAP 40 mmHg atau lebih [ 3 ].
Banyak penelitian terbaru menunjukkan bahwa beban mortalitas pada PH-COPD setidaknya sama tinggi jika tidak lebih tinggi
dari pada idiopatik PAH (IPAH), itu sendiri penyakit dengan tingkat mortalitas yang sangat tinggi. Sebuah studi tahun 2015 terhadap
1472 pasien PH yang termasuk dalam registri COMPERA mengungkapkan tingkat kelangsungan hidup 3 tahun sebesar
70,7% pada IPAH tetapi hanya 58,8% pada PH-COPD [ 30 ]. Tingkat kematian tercatat lebih rendah pada satu, dua, dan tiga
tahun pada PH-COPD dibandingkan dengan PH-ILD. Sebuah studi tahun 2019 yang membandingkan 51 pasien dengan PH
karena penyakit paru-paru kronis dengan 83 pasien dengan IPAH menunjukkan bahwa kelompok pasien sebelumnya memiliki
hasil yang sama buruknya meskipun tekanan arteri pulmonalis rata-rata lebih rendah dan resistensi vaskular paru [ 31 ]. PVR
yang terdiri dari tujuh unit Kayu atau lebih besar tercatat memberikan risiko kematian 3 kali lipat lebih tinggi dan lebih terkait
erat dengan kematian daripada mPAP. Mirip dengan register COMPERA di atas, kelangsungan hidup 5 tahun secara signifikan
lebih rendah di antara mereka dengan PH-ILD dibandingkan dengan PH-COPD.
Selain kelangsungan hidup secara keseluruhan yang sangat memburuk, adanya pembesaran arteri pulmonalis pada
CT, yang berimplikasi pada tekanan arteri pulmonalis rata-rata yang lebih tinggi, dikaitkan dengan peningkatan risiko
eksaserbasi PPOK parah yang memerlukan rawat inap [ 32 ].

3. Kembali ke Studi Kasus

Mengingat adanya hipoksemia dan dispnea parah yang tidak proporsional dengan defek spirometri yang
ada pada pasien, serta defek yang parah pada pasien. ff kapasitas penggunaan, kemungkinan hipertensi paru
yang signifikan akibat PPOK dirasa merupakan kemungkinan diagnostik yang masuk akal. CT scan dada tanpa
kontras berulang yang dilakukan untuk mengevaluasi penyakit paru interstisial yang terjadi bersamaan
menunjukkan perubahan emfisematosa yang lebih menonjol di lobus atas; pembesaran arteri pulmonalis
utama juga dicatat dibandingkan dengan CT scan terakhir yang dilakukan kira-kira satu tahun sebelum
skrining kanker paru.
Diskusi antara pasien, ahli paru, dan ahli jantung diadakan mengenai risiko dan manfaat kateterisasi
jantung kanan, mengingat bahwa ekokardiografi disarankan tetapi tidak dapat memperkirakan tekanan
jantung kanan dan CT scan ulang menunjukkan peningkatan interval pada lebar arteri pulmonalis utama .

Pasien setuju untuk menjalani kateterisasi jantung kanan, yang menunjukkan tekanan arteri pulmonalis
rata-rata 37 mmHg dan tekanan baji kapiler paru 13 mmHg. Pengujian vasoreaktivitas tidak dilakukan. Etiologi
alternatif untuk menjelaskan hipertensi paru yang mendasari ini dibahas. Pasien mengungkapkan bahwa dia
menjalani polisomnografi kira-kira dua setengah tahun sebelumnya yang tidak menunjukkan apnea tidur
obstruktif. Pemeriksaan ulang STOP-BANG di klinik menghasilkan skor 2, dan keputusan dibuat untuk tidak
mengulangi pengujian tidur. Pemindaian ventilasi-perfusi untuk menyingkirkan penyakit paru tromboemboli
kronis (CTEPH) dipertimbangkan, tetapi pasien menyangkal adanya riwayat penyakit tromboemboli.

Memiliki e ff Secara efektif mengesampingkan faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi, peningkatan tekanan
jantung kanan dikaitkan dengan penyakit paru-paru yang mendasari diketahui dan diagnosis PH-COPD yang parah dibuat.
Percobaan sildenafil (20mg) tiga kali sehari dimulai; setelah empat minggu, pasien melaporkan sedikit perbaikan pada
dispnea saat aktivitas tetapi tercatat mengalami sedikit perburukan pada saturasi oksigen awal hingga 89%.
Medicina 2019, 55, 432 6 dari 8

Meskipun ada perubahan ini, ia memilih untuk melanjutkan pengobatan karena persepsinya tentang sedikit
peningkatan dalam toleransi olahraga. Mengingat memburuknya saturasi oksigen awal, ia mulai dengan
oksigen tambahan 2 L / menit. Dia adalah o ff rujukan ke rehabilitasi paru tetapi menurun.
Setelah enam bulan, dia kembali ke klinik dan melaporkan bahwa kemampuannya untuk melakukan
aktivitas sehari-hari dan dispnea saat beraktivitas tidak berubah, meskipun pembelian konsentrator oksigen
portabel membuat meninggalkan rumahnya lebih mudah. Saturasi oksigennya adalah 93% pada 2 L / menit di
o ffi ce. Ekokardiogram ulang diperintahkan yang menunjukkan disfungsi sistolik ventrikel kanan sedang yang
berlanjut, tetapi dilatasi ringan dari ventrikel dibandingkan dengan dilatasi sedang yang ditunjukkan pada
penelitian sebelumnya; jet regurgitan trikuspid lagi tidak dapat diukur. Jarak jalan kaki enam menit yang
berulang terbukti 37% dari perkiraan dari 34% enam bulan sebelumnya. Mengingat kurangnya perbaikan klinis
yang signifikan dari pasien dan kekhawatirannya akan biaya terapi sildenafil yang sedang berlangsung,
pengobatan dihentikan, dan ia melanjutkan rejimen inhalasi untuk COPD dan oksigen tambahan.

Pendanaan: Tidak ada dana eksternal yang disediakan untuk tinjauan ini.

Konflik Kepentingan: Tidak ada penulis yang mengungkapkan konflik kepentingan apa pun, baik yang nyata maupun yang dipersepsikan.

Referensi

1. Simonneau, G .; Montani, D .; Celermajer, DS; Denton, CP; Gatzoulis, MA; Krowka, M .; Williams, PG; Souza, R. definisi
hemodinamik dan klasifikasi klinis terbaru dari hipertensi paru.
Eur. Respir. J. 2019, 53. [ CrossRef ] [ PubMed ] Seeger, W .; Adir, Y .; Tukang cukur Sebuah, JA; Juara, H .; Coghlan, JG; Cottin,
2. V .; De Marco, T .; Gali è, N .; Ghio, S .; Gibbs, S .; dkk. Hipertensi paru pada penyakit paru-paru kronis. Selai. Coll. Cardiol. 2013,
62, D109 – D116. [ CrossRef ] [ PubMed ]

3. Hurdman, J .; Condli ff e, R .; Elliot, CA; Swift, A .; Rajaram, S .; Davies, C .; Hill, C .; Hamilton, N .; Armstrong, IJ; Billings, C .;
dkk. Hipertensi paru pada PPOK: Hasil dari registri ASPIRE. Eur. Respir. J.
2013, 41, 1292–1301. [ CrossRef ] [ PubMed ]
4. Weitzenblum, E .; Hirth, C .; Ducolone, A .; Mirhom, R .; Rasaholinjanahary, J .; Ehrhart, M. Nilai prognostik tekanan arteri
pulmonalis pada penyakit paru obstruktif kronik. Thorax 1981, 36, 752–758. [ CrossRef ] [ PubMed ]

5. Scharf, SM; Iqbal, M .; Keller, C .; Criner, G .; Lee, S .; Fessler, HE Karakterisasi hemodinamik pasien dengan emfisema
berat. Saya. J. Respir. Crit. Perawatan Med. 2002, 166, 314–322. [ CrossRef ] [ PubMed ] Chaouat, A .; Bugnet, AS; Kadaoui, N
6. .; Schott, R .; Enache, I .; Ducolon é, SEBUAH.; Ehrhart, M .; Kessler, R .; Weitzenblum, E. Hipertensi paru berat dan
penyakit paru obstruktif kronik. Saya. J. Respir. Crit. Perawatan Med. 2005, 172, 189–194. [ CrossRef ] [ PubMed ]

7. Wrobel, JP; McLean, CA; Thompson, BR; Stuart-Andrews, CR; Paul, E .; Snell, GI; Williams, TJ Renovasi arteri pulmonalis
pada penyakit paru obstruktif kronik bergantung pada lobus. Pulm. Circ.
2013, 3, 665–674. [ CrossRef ] [ PubMed ] Santos, S .; Peinado, VI; Ram saya rez, J .; Melgosa, T .; Roca, J .; Rodriguez-Roisin, R
8. .; Tukang cukur Sebuah, Karakterisasi JA remodeling pembuluh darah paru pada perokok dan pasien dengan PPOK
ringan. Eur. Respir. J. 2002, 19, 632–638. [ CrossRef ]

9. Bunel, VGA; Dauriat, G .; Danel, C .; Montani, D .; Gauvain, C .; Thabut, G .; Humbert, M .; Dorfmüller, P .; Mal, H.
Perubahan mikrovaskular pada pasien PPOK dengan hipertensi paru berat. Eur. Respir. J.
2017, 50 ( Suppl. 61). [ CrossRef ]
10. Hoeper, MM; Vonk-Noordegraaf, A. Apakah ada sindrom kapiler paru yang menghilang? Lancet Respir. Med. 2017, 5, 676–678.
[ CrossRef ]
11. Olsson, KM; Fuge, J .; Meyer, K .; Welte, T .; Hoeper, MM Lebih lanjut tentang hipertensi arteri paru idiopatik dengan di
bawah ff menggunakan kapasitas. Eur. Respir. J. 2017, 50, 1700354. [ CrossRef ] [ PubMed ]
12. Giaid, A .; Yanagisawa, M .; Langleben, D .; Michel, RP; Retribusi, R .; Shennib, H .; Kimura, S .; Masaki, T .; Duguid, WP;
Stewart, DJ Ekspresi endothelin-1 di paru-paru pasien dengan hipertensi pulmonal.
N. Engl. J. Med. 1993, 328, 1732–1739. [ CrossRef ] [ PubMed ]
Medicina 2019, 55, 432 7 dari 8

13. Spiropoulos, K .; Trakada, G .; Nikolaou, E .; Prodromakis, E .; Efremidis, G .; Pouli, A .; Koniavitou, A. Endothelin-1 tingkat
dalam patofisiologi penyakit paru obstruktif kronik dan asma bronkial.
Respir. Med. 2003, 97, 983–989. [ CrossRef ]
14. Giaid, A .; Saleh, D. Mengurangi ekspresi sintase oksida nitrat endotel di paru-paru pasien dengan hipertensi paru. N.
Engl. J. Med. 1995, 333, 214–221. [ CrossRef ]
15. Nana-Sinkam, SP; Lee, JD; Sotto-Santiago, S .; Stearman, RS; Keith, RL; Choudhury, Q .; Keren, C .; Parr, J .; Moore, MD;
Banteng, TM; dkk. Prostasiklin mencegah apoptosis sel endotel paru yang disebabkan oleh asap rokok. Saya. J. Respir.
Crit. Perawatan Med. 2007, 175, 676–685. [ CrossRef ] [ PubMed ] Ho ff mann, J .; Wilhelm, J .; Olschewski, A .; Kwapiszewska,
16. analisis G. Microarray pada hipertensi paru.
Eur. Respir. J. 2016, 48, 229–241. [ CrossRef ] [ PubMed ]
17. Kessler, R .; Faller, M .; Weitzenblum, E .; Chaouat, A .; Aykut, A .; Ducolon é, SEBUAH.; Ehrhart, M .; Oswald-Mammosser,
M. "Riwayat alam" dari hipertensi paru pada 131 pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Saya. J. Respir. Crit.
Perawatan Med. 2001, 164, 219–224. [ CrossRef ] [ PubMed ]
18. Lafit, S .; Pillois, X .; Reant, P .; Picard, F .; Arsac, F .; Dijos, M .; Coste, P .; Dos Santos, P .; Roudaut, R. Estimasi tekanan
paru dan diagnosis hipertensi paru dengan ekokardiografi Doppler: Perbandingan retrospektif dari ekokardiografi rutin
dan hemodinamik invasif. Selai. Soc. Ekokardiogr.
2013, 26, 457–463. [ CrossRef ]
19. Amsallem, M .; Boulate, D .; Kooreman, Z .; Zamanian, RT; Fadel, G .; Schnittger, I .; Fadel, E .; McConnell, MV; Dhillon, G .;
Mercier, O .; dkk. Menyelidiki nilai metrik ekokardiografi jantung kanan untuk mendeteksi hipertensi paru pada pasien
dengan penyakit paru lanjut. Int. J. Cardiovasc. Pencitraan 2017, 33, 825–835. [ CrossRef ]

20. Arcasoy, SM; Christie, JD; Ferrari, VA; Sutton, MS; Zisman, DA; Blumenthal, NP; Pochettino, A .; Kotlo ff, RM Penilaian
ekokardiografi hipertensi paru pada pasien dengan penyakit paru lanjut. Saya. J. Respir. Crit. Perawatan Med. 2003, 167, 735–740.
[ CrossRef ]
21. Iyer, AS; Wells, JM; Vishin, S .; Bhatt, SP; Wille, KM; Dransfield, MT CT scan untuk rasio arteri pulmonalis terhadap aorta
dan ekokardiografi untuk mendeteksi hipertensi paru pada PPOK berat. Dada
2014, 145, 824–832. [ CrossRef ] [ PubMed ]
22. Timms, RM; Khaja, FU; Williams, GW Respon hemodinamik terhadap terapi oksigen pada penyakit paru obstruktif
kronik. Ann. Magang. Med. 1985, 102, 29–36. [ CrossRef ] [ PubMed ]
23. Penelitian Percobaan Perawatan Oksigen Jangka Panjang. Percobaan Acak Oksigen Jangka Panjang untuk PPOK dengan
Desaturasi Sedang. N. Engl. J. Med. 2016, 375, 1617–1627. [ CrossRef ] [ PubMed ]
24. Vitulo, P .; Stanziola, A .; Confalonieri, M .; Libertucci, D .; Oggionni, T .; Rottoli, P .; Paciocco, G .; Tuzzolino, F .; Martino, L
.; Beretta, M .; dkk. Sildenafil pada hipertensi paru berat terkait dengan penyakit paru obstruktif kronik: Uji klinis
multisenter terkontrol secara acak. J. Transplantasi Paru-Paru Jantung 2017, 36, 166–174. [ CrossRef ] [ PubMed ]

25. Goudie, AR; Lipworth, BJ; Hopkinson, PJ; Wei, L .; Struthers, AD Tadala fi l pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: Uji coba terkontrol plasebo secara acak, tersamar ganda, kelompok paralel. Lancet Respir. Med. 2014, 2, 293–300.
[ CrossRef ]
26. Stolz, D .; Rasch, H .; Linka, A .; Di Valentino, M .; Meyer, A .; Brutsche, M .; Tamm, M. Sebuah uji coba terkontrol secara
acak dari bosentan pada PPOK berat. Eur. Respir. J. 2008, 32, 619–628. [ CrossRef ] [ PubMed ] Valerio, G .; Bracciale, P .;
27. Grazia D'Agostino, A. E ff Efek bosentan pada hipertensi paru pada penyakit paru obstruktif kronik. Ada. Adv. Respir. Dis. 2009,
3, 15–21. [ CrossRef ] [ PubMed ]
28. Wang, L .; Jin, YZ; Zhao, QH; Jiang, R .; Wu, WH; Gong, SG; He, J .; Liu, JM; Jing, ZC Hemodinamik dan pertukaran gas e ff efek
iloprost inhalasi pada pasien dengan COPD dan hipertensi pulmonal. Int. J. Chron. Menghalangi. Pulmon. Dis. 2017, 12, 3353–3360.
[ CrossRef ]
29. Bajwa, AA; Shujaat, A .; Patel, M .; Thomas, C .; Rahaghi, F .; Burger, CD Keamanan dan tolerabilitas treprostinil inhalasi
pada pasien dengan hipertensi paru dan penyakit paru obstruktif kronik. Pulm. Circ.
2017, 7, 82–88. [ CrossRef ]
30. Grunig, E .; Huscher, D .; Pittrow, D .; Vizza, D .; Hoeper, MM Hipertensi pulmonal akibat penyakit paru — Hasil dari
COMPERA. Eur. Respir. J. 2015, 46 ( Suppl. 59), OA5000. [ CrossRef ]
Medicina 2019, 55, 432 8 dari 8

31. Awerbach, JD; Stackhouse, KA; Lee, J .; Dahhan, T .; Parikh, KS; Krasuski, RA Hasil dari penyakit paru-paru terkait
hipertensi dan dampak peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Respir. Med. 2019, 150, 126–130. [ CrossRef ] [ PubMed
]
32. Wells, JM; Washko, GR; Han, MK; Abbas, N .; Nath, H .; Mamary, AJ; Regan, E .; Bailey, WC; Martinez, FJ; Westfall, E .; dkk.
Pembesaran arteri pulmonalis dan eksaserbasi akut PPOK. N. Engl. J. Med. 2012,
367, 913–921. [ CrossRef ] [ PubMed ]

© 2019 oleh penulis. Pemegang Lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses terbuka
yang didistribusikan di bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons Attribution (CC BY)
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).