Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

No : 043/RSIAUH/XII/2021
Lamp : 1 Lembar
Purbalingga, 21 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Jl. S. Parman No. 21 Purbalingga
Di
PURBALINGGA

Perihal : Permohonan pencabutan SIP/STR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mohamad Ihsan Akbar,MPH

Jabatan : Direktur
Instansi : RSIA UMMU HANI Purbalingga

Dengan ini mengajukan pencabutan SIP dan meminta kembali STR ( Surat tanda Registrasi )
a.n dr. Radian Dwi Desianto (dokter umum) dikarenakan sudah selesai masa kontraknya.

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIP Asli
2. Surat Keterangan sudah tidak bekerja lagi di RSIA Ummuhani Pubalingga
3. Surat Kuasa

Demikian permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI

dr . Mohamad Ihsan Akbar, MPH

Direktur
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

No : 043/RSIAUH/XII/2021
Lamp : 1 Lembar
Purbalingga, 21 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Jl. S. Parman No. 21 Purbalingga
Di
PURBALINGGA

Perihal : Surat Keterangan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mohamad Ihsan Akbar,MPH

Jabatan : Direktur
Instansi : RSIA UMMU HANI Purbalingga

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Radian Dwi Desianto

Jabatan : Dokter Umum
Sudah tidak bekerja di RSIA Ummuhani Lagi terhitung mulai 01 Desember 2021 dikarenakan habis masa
kontraknya .

Demikian permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI

dr . Mohamad Ihsan Akbar, MPH

Direktur
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : dr. Radian Dwi Desianto

Alamat :
Pekerjaan : Dokter Umum

Memberi Kuasa Kepada :

Nama : Khosimah
NIK : 3303056503790001
Alamat : Pengadegan RT. 002 RW. 016 Pengadegan Purbalingga
Pekerjaan : Staf Kepegawaian RSIA Ummuhani Purbalingga

Untuk penacbutan STR (SIP ) di RSIA Ummuhani Purbalingga .

Demikan surat kuasa ini saya buat atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Khosimah dr.Radian Dwi Desianto

Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI

Dr. Idana Ulinnajah

Direktur