PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pahlawan Nomor 110 Telepon (031) 3524001 - 3524011
SURABAYA - 60174

Surabaya, 21 Maret 2022

Nomor : 069.5/11037/031.2/2022 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran : 3 (tiga) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal : Penyampaian Dokumen di
Pelaksanaan Budaya Kerja Tempat

Dalam rangka implementasi pelaksanaan budaya kerja dan internalisasi

core values ASN BerAKHLAK pada Pemerintah Kabupaten/Kota di Jawa Timur
Tahun 2022 serta sebagai salah satu indikator penilaian pada Sistem Integrasi
Bersama Kinerja Implementasi Budaya Cettar (Sibekisar), diharapkan Saudara
melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Melakukan monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan budaya kerja dan
Internalisasi core values ASN BerAKHLAK secara berkala minimal setiap
semester, untuk mengetahui kendala dalam pelaksanaannya;
2. Sebagai bentuk monitoring dan evaluasi, Perangkat Daerah agar menyusun
Laporan pelaksanaan budaya kerja Tahun 2021(format sebagaimana
lampiran I) sesuai rencana aksi yang sudah dikirim ke Biro Organisasi Setda
Provinsi Jawa Timur, Laporan dapat dikirim melalui https://ro-
organisasi.jatimprov.go.id/kebutuhan-data, paling lambat 31 Maret 2022;
3. Menyusun Rencana Aksi Budaya Kerja Perangkat Daerah Tahun 2022
format sebagaimana terlampir (lampiran II);
4. Melakukan Monev Rencana Aksi Budaya Kerja Perangkat Daerah format
sebagaimana terlampir (lampiran III);
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
 Lampiran I Surat Gubernur Jawa Timur
Nomor : 069.5/11037/031.2/2022
Tanggal : 31 Maret 2022

Format Laporan pelaksanaan Budaya Kerja

A. Latar Belakang
B. Nilai-Nilai Organisasi
C. Perubahan yang ingin dicapai
a. Sasaran
b. Indikator Kinerja
c. Target Kinerja
D. Perilaku Utama
E. Manfaat
F. Kondisi Sebelum
G. Pergerakan/Movement
H. Kondisi Sesudah
I. Kesimpulan
J. Lampiran
 Lampiran II Surat Gubernur Jawa Timur
Nomor : 069.5/11037/031.2/2022
Tanggal : 21 Maret 2022

Form Rencana Aksi Budaya Kerja

Perubahan yang Ingin Dicapai Rencana Aksi

Nilai Perilaku Indikator Target
No Ket
Organisasi Utama Sasaran Kinerja Kinerja Kegiatan Waktu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

 Lampiran III Surat Gubernur Jawa Timur
Nomor : 069.5/11037/031.2/2022
Tanggal : 21 Maret 2022
Form Monev Rencana Aksi Budaya Kerja

Perubahan yang ingin dicapai Rencana Aksi Realisasi

Perilaku Hambatan dan
No Nilai Organisasi Indikator Target Perilaku Target
Utama Sasaran Kegiatan Waktu Kegiatan Solusi
Kinerja Kinerja Utama Kinerja
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)