INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………….L/P
Alamat :……………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien :……………………………………………………………

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya

mengenai Tindakan Medis dengan ini kami menyatakan Setuju/Menolak untuk dilakukan
Tindakan ………………………………………………………terhadap :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………….L/P
Alamat :……………………………………………………………………….

Hal tesebut dimkasudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang

sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan
oleh siapapun untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Marsela, 2021

Dokter/ Perawat Yang membuat pernyataan

(……………………………....) (………………………….……...)

Saksi (Petugas)

(…………………………...)