BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Rumkital Dr. Ramelan merupakan rumah sakit Tingkat I dengan
berbagai kemampuan pelayanan spesialisasi maupun sub-spesialisasi,
sehingga tentu saja menjadi rumah sakit rujukan yang dituntut mampu
mewujudkan diri sebagai pusat pelayanan kesehatan tersier. Dalam
praktiknya, memang rumah sakit ini merupakan pusat rujukan bagi
semua fasilitas pelayanan kesehatan TNI di wilayah Indonesia Timur.
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya merupakan salah satu instansi
pelayanan kesehatan yang senantiasa berupaya dalam mewujudkan
pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya. Berbagai kasus
penyakit yang memerlukan penanganan, tidak hanya berupa upaya
kuratif berupa pelayanan rawat jalan dan rawat inap berupa pelayanan
Departemen GADAR.
Pedoman ini pada dasarnya mengatur ketentuan, pola kerja, sistem
manajerial dan sistem evaluasi secara umum, yang tidak dapat
dipisahkan dari kumpulan Prosedur Operasional Standar (SOP –
standard operating procedure) sebagai petunjuk teknis dan penjabaran
dari pedoman ini.
Dengan dilaksanakannya pedoman ini oleh seluruh komponen
pelayanan Departemen GADAR, diharapkan hasil kegiatan pelayanan
Departemen GADAR di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya dapat
senantiasa diupayakan seoptimal mungkin, dan meminimalkan resiko
negatif yang mungkin ditimbulkannya.

2. TUJUAN PEDOMAN
a. Pedoman ini disusun dengan tujuan agar terdapat keseragaman
dan kejelasan pelaksanaan tugas bagi seluruh komponen yang
terkait dalam tindakan kegawatdaruratan di Departemen GADAR
Rumkital Dr. Ramelan.

1
 b. Pedoman ini disusun dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan
Departemen GADAR di Rumkital Dr.Ramelan.

3. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Departemen GADAR mempunyai tugas pokok memberikan
Dukungan Kesehatan dan pelayanan Kesehatan, baik untuk anggota
militer TNI AL, PNS TNI AL pada khususnya, TNI pada umumnya serta
keluarga TNI, TNI AL / PNS TNI AL.

4. BATASAN OPERASIONAL
a. Dukungan Kesehatan
Menyiapkan dan memberikan dukungan kesehatan (Tim
Kesehatan mobile) berupa sarana angkut ( ambulance dengan
pengemudi ), tenaga kesehatan ( dokter dan paramedis ), bekal
kesehatan ( obat dan alat kesehatan ) untuk :
1) Pejabat VVIP ( RI 1 dan RI 2 )
2) Pejabat VIP ( Panglima TNI, Menteri Negara, Kas Angkatan )
bekerja sama dengan Tim Kes RSUD serta Korem 084
Bhaskara Jaya pada kegiatan di wilayah Surabaya maupun
Jawa Timur.
3) Kegiatan TNI AL yang dipimpin oleh KASAL atau pejabat
setingkat Staf KASAL, di wilayah Surabaya maupun Jawa
Timur.
4) Melaksanakan latihan kesehatan baik intern TNI AL maupun
dengan Angkatan Lain, instansi Pemerintah dan Swasta.
5) Penanganan musibah massal atau bencana alam.
b. Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan di IGD adalah setiap
hari selama 24 jam dengan dokter siap di tempat, meliputi :
1) Status Penderita
a) Anggota militer ( TNI AL, TNI ) dan keluarganya
b) PNS Kemhan dan Keluarganya
c) Purnawirawan ( TNI, POLRI, dan PNS Kemhan )
d) Askes Non Hankam, Astek, Jasa Raharja

2
 e) Peserta BPJS lainnya
f) Umum
2) Jenis Pelayanan
a) Gawat Darurat Medis
b) Gawat Darurat Bedah
c) Rawat Jalan diluar jam dinas
d) Kamar Operasi
e) Ruang ICU dan Recovery Room
3) Penunjang Medis
a) Radiologi
b) CT Scan
c) Angiografi
d) Farmasi
e) Laboratorium
f) Ambulance
g) Radio Medik

5. LANDASAN HUKUM
a. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
b. Undang – undang No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
c. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan
d. Kepmenkes nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tanggal 25
September 2009 tentang Standar IGD Rumah Sakit.
e. Keputusan KASAL nomor KEP/01/11/1995 tanggal 17 Februari
1995 tentang organisasi dan prosedur direktorat TNI AL.
f. Petunjuk Pelaksanaan KASAL Nomor 17/111/2001 tanggal 13
Maret 2001 tentang pelayanan kesehatan bagi anggota TNI AL
beserta keluarganya.

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

6. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi ketenagaan yang ada di Gedung Infeksi Terpadu di Rumkital
Dr.Ramelan meliputi :
1. Dokter : Dokter umum + pelatihan kegawatan/ gels,
ACLS, ATLS, diutamakan Spesialis Emergency. Dengan jumlah 40
orang dimana untuk daftar jaganya bergantian baik dinas di IGD
COVID-19 maupun IGD Non Covid-19
2. Perawat dan bidan : Pengawak yang ada di Gedung Infeksi
Terpadu terdiri dari bidan dan perawat berjumlah 88 orang dengan
rincian sebagai berikut: Perawat IGD ada 39 orang, Perawat OK
ada 11 orang, Perawat NICU ada 14 orang, perawat klinik infeksi
ada 6 orang dan Bidan VK ada 18 orang.
3. Non medis : Sejumlah 18 orang
4. Tenaga Kesehatan lain yaitu farmasi, tenaga laboratorium dan
radiographer
5. Penunjang lain terdiri dari security. humas, rekam medis dan CS

7. PENGATURAN JAGA
a. Pengaturan Daftar Jaga
1) Pengaturan jadwal dinas dibuat dan dipertanggungjawabkan
oleh Kepala Ruangan (Karu) dan disetujui oleh Kasi IGD,
Kasubdepwat Inap/ Kasubdep Rawat Jalan
2) Jadwal dinas jaga dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
dikomunikasikan ke seluruh anggota gedung Infeksi terpadu.
3) Personil yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka tenaga tersebut dapat mengajukan permintaan izin
dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga cukup
dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).

4
 4) Jadwal dinas dilakukan 24 jam kerja. Terdiri dari 3 shift ( Pagi,
Siang, Malam).
b. Pengaturan Jaga Dokter IGD GIT
1) Pengaturan jadwal jaga dokter tim bertanggung jawab kepada
Kadep IGD dan diketahui Wakamed Rumkital Dr. Ramelan.
2) Jadwal dokter jaga di IGD GIT dibuat untuk jangka waktu 1
bulan, selama 24 jam kerja. Terdiri dari 4 shift/6jam/hari.
3) Apabila dokter tim jaga berhalangan karena sesuatu hal
sehingga tidak dapat dinas sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan maka :
a) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Kasubdep paling lambat 2 hari
sebelum tanggal jaga, serta dokter tersebut wajib mencari
dokter jaga pengganti.
b) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Kasubdep dan di harapkan dokter
tersebut sudah menunjuk dokter jaga pengganti, apabila
dokter pengganti tidak didapatkan, maka Kasubdep wajib
untuk mencarikan dokter pengganti.

5
 BAB III

STANDAR FASILITAS

8. DENAH GEDUNG INFEKSI TERPADU

9. STRUKTUR BANGUNAN
Gedung Infeksi Terpadu Rumkital Dr. Ramelan Surabaya terletak di
sebelah selatan dari struktur bangunan rumah sakit bersebelahan dengan
universitas Hang Tuah Surabaya. Dalam satu lantai terdiri dari ruang IGD,
VK, NICU, OK Klinik Infeksi, farmasi, laboratorium dan radilogi serta
admisi.

10. STANDAR FASILITAS

Gedung Infeksi Terpadu Rumkital Dr. Ramelan dengan sarana dan
prasarana penunjang, meliputi: ruang IGD, VK, NICU, OK Klinik Infeksi,
farmasi, laboratorium dan radiologi serta admisi.

6
 DAFTAR INVENTARIS ALKES IGD GIT

No Nama barang Satuan Jumlah Keterangan

1 Monitor Set 13 Baik
2 ECG Automatic Set 1 Baik
3 DC Shock Set 1 Baik
4 Syringe Pump Set 17 Baik
5 Infus Pump Set 11 Baik
6 Infus Pressure Buah - Baik
7 Infus Warmer Buah - Baik
8 Ventilator Set 4 Baik
9 Nebuliser Set 2 Baik
10 Neon Box Buah - Baik
11 Autopulse Set - Baik
12 Suction mobile Buah 3 Baik
13 Ambubag Buah 2 Baik
14 Juction resse Buah 5 Baik
15 Laryngoscope anak Buah - Baik
16 Laryngoscope dewasa Set 4 Baik
17 Humidifier O2 Set 22 Baik
Suction dinding Set - Baik
19 AED Set 2 Baik
20 Trolley Emergency Set 2 Baik
21 Meja Trolley Infus Buah 5 Baik
22 Lampu Baca Foto Buah 2 Baik
23 Lemari alkes Buah 5 Baik
24 LTV Buah 3 Baik
25 HFNC Buah 5 Baik
26 Tensi Portable Buah 3 Baik
27 Tabung O2 Buah 4 Baik
28 Brankard Buah 18 Baik
29 Kursi Roda Buah 10 Baik
30 Brankard Transport Covid Buah 1 Baik
31 Timbangan Buah 1 Baik
32 Heacting set Buah 5 Baik

7
 DAFTAR INVENTARIS ALKES NICU GIT

NO NAMA ALKES SATUAN JMLH KETERANGAN

1 BABY INCUBATOR UNIT 1 Baik
2 BABY INCUBATOR UNIT 1 Baik
3 BABY INCUBATOR UNIT 1 Baik
4 BABY INCUBATOR UNIT 1 Baik
BABY INCUBATOR Baik
5 TRANSPORT UNIT 1
6 INFANT WARMER UNIT 1 Baik
ELECTRIC SUCTION Baik
7 APPARATUS UNIT 1
8 SUCTION PUMP UNIT 1 Baik
9 SYRING PUMP UNIT 6 Baik
10 NEOPUFF UNIT 1 Baik
11 MONITOR UNIT 4 Baik
12 LAMPU BACA RONGTEN UNIT 1 Baik
13 LAMPU TINDAKAN UNIT 1 Baik
14 AXILA LINE UNIT 1 Baik
15 BAK INSTRUMENS BESAR UNIT 2 Baik
16 BAK INSTRUMENS KECIL UNIT 2 Baik
17 BENGKOK UNIT 2 Baik
18 BUBLE CPAP Baik
19 GLUCO TEST UNIT 1 Baik
20 ALAT FOTO TERAPI UNIT 2 Baik
21 LARINGOSKOP UNIT 1 Baik
22 PULSE OKSIMETRI UNIT Baik
23 REGULATOR O2 UNIT 4 Baik
24 STANDART INFUS UNIT 4 Baik
25 STETOSKOP UNIT 3 Baik
26 TABUNG O2 TRANSPOT Baik
27 TIMBANGAN BB BAYI Baik
28 TROMOL BESAR Baik
29 TROLEY PENGOBATAN Baik
30 TIMBANGAN PAMPERS Baik

DAFTAR INVENTARIS ALKES VK GIT

NO NAMA ALKES SATUAN JMLH KETERANGAN

1 Eksplorasi set
Speculum SIM Set 2

8
 Ringer Tang 7
Pinset anatomis 1
Cucing 1
Needle Holder Panjang 1
Gunting Benang 2
AS Set
2
Pinset Sirugis
Pinset Anatomis 2
Cucing CU
Gunting AS  Baik
Set
Bak Intrumen Sedang
3 Partus Set
Gunting Epis
Gunting Tali Pusar
1/2 Kocher 7  Baik
Set
Klem Tali Pusar
4 Heacting set
Needle Holder
Gunting Benang 9
Pinset Anatomis  Set  Baik
Pinset Sirugis
5 Spekulum L  Buah 5  Baik
6 Spekulum M  Buah 5  Baik
7 Spekulum S  Buah 5  Baik
8 Spekulum SIM  Buah 6  Baik
9 Pinset anatomis  Buah 3  Baik
10 Pinset Sirugis  Buah 2  Baik
11 Needle Holder  Buah 1  Baik
12 Medical Report Trolly  Buah 1  Baik
13 Emergency Trolly  Buah 1  Baik
14 Dressing Trolly  Buah 1  Baik
15 Overbed Table  Buah 2  Baik
16 Foot Step  Buah 2  Baik
17 Gynikologi bed elektric  Buah 1  Baik
18 Emergency Kit  Buah 1  Baik
19 Bedset Cabinet  Buah 2  Baik
20 TT  Buah 1  Baik
21 Timbangan  Buah 2 Baik
22 Pedal Dustbin Non Medis 2 Baik
23 Pedal Dustbin Medis 2 Baik
24 Tong Sampah Kecil 1 Baik
25 Safety Box 1 Baik
26 ECG 1 Baik
27 Doppler 1 Baik

9
28 Doppler 1 Baik
29 O2 3 Baik
30 Pispot 3 Baik
31 NST 1 Baik
32 Standar Infus 5 Baik
33 Lampu Sorot 1 Baik
34 Timbangan Bayi 1 Baik
35 Monitor 2 Baik
36 Tensi Monitor 2 Baik
37 Tensi Digital 2 Baik
38 Oxypulse 1 Baik
39 Pulse Oxymetri 1 Baik
40 Nebulizer 1 Baik
41 Blood Warmer 1 Baik
42 Suction Pump 1 Baik
43 Regulator O2 2 Baik
44 Tampon Tang 6 Baik
45 Speculum SIM 6 Baik
46 IUD Set 2
Klem Panjang 1
Klem Pendek 2
Baik
 Set
Tong Spatel 5

Daftar Inventaris Ruang OK GIT Februari

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

Depan Ruang Diskusi (Non Alkes)

1 Buah 1 Baik
Rak Sepatu 4 Susun
2 Buah 1 Baik
Meja Administrasi
3 Buah 1 Baik
Sampah Medis
Ruang Diskusi/ Kantor (Non Alkes)
1 Kulkas Dua Pintu Buah 1 Baik
2 Dispenser Galon Bawah Buah 1 Baik
3 Tab A Buah 1 Baik
4 Lemari Besi 12 Loker Buah 2 Baik
5 Lemari Besi Gantungan Buah 2 Baik
6 Keranjang Tempat Baju Kotor Buah 2 Baik
7 Tempat Sampah Kecil Buah 1 Baik
8 AC Splite 2 PK Buah 1 Baik
10
9 Monitor Buah 1 Baik
10 CPU Buah 1 Baik
11 UPS Buah 1 Baik
12 Printer Buah 1 Baik
13 Keyboard Buah 1 Baik
14 Meja Admin Buah 1 Baik
15 1
Tempat Pensil Stainlees steel Buah Baik
16 Salon Portable Buah 1 Baik
17 Mic Buah 1 Baik
18 TV Led 40 Inch Buah 1 Baik
19 Jam Dinding Buah 1 Baik
20 Hand Soap Elektrik Buah 1 Baik
21 Tempat Tissu Dinding Buah 1 Baik
22 Meja Tamu dan Sofa Buah 1 Baik
23 Telpon Wireles Empat Angka Buah 1 Baik
24 Buah 1 Baik
Pengharum Ruangan
25 Buah 2 Baik
Kabel Rol
26 Buah 1 Baik
Kabel Rol
Ruang OK (Non Alkes)
1 Jam Dinding Buah 1 Baik
Tempat Sampah Medis Buah 1 Baik
Tempat Sampah Non Medis Buah 1 Baik
Ruang OK ( Alkes)
1 Mesin Diatermi Buah 1 Baik
1
2 Syiring Pump Buah Baik
2
3 Standart Infus Buah Baik
1
4 Monitor Pengatur Suhu Polybron Buah Baik
Mesin pengatur Tekanan Udara
1
5 ( Magnehelic ) Buah Baik
1
6 Meja Operasi Buah Baik
1
7 Set Mesin Anestesi Buah Baik
2
8 Meja Mayo Besar  Buah Baik
2
9 Meja Mayo Kecil Buah Baik
1
10 Suction Buah Baik
2
11 Lampu Operasi Buah Baik
2
12 Kursi Kantor Hitam Buah Baik
1
13 Tangga Kaki Buah Baik
Ruang Primed (Non Alkes)
1
1 Lemari Baju Buah Baik
Monitor Buah 1
2 Baik
11
 CPU Buah 1
3 Baik
UPS Buah 1
4 Baik
Printer Buah 1
5 Baik
Keyboard Buah 1
6 Baik
Mouse Buah 1
7 Baik
Meja Admin Buah 1
8 Baik
1
9 Wifi Buah Baik
Jam Dinding Buah 1
10 Baik
Telpon Wireles Empat Angka Buah 1
11 Baik
1
12 Rak File Stainless Steel Buah Baik
1
13 Tempat Pensil Stainlees steel Buah Baik
1
14 Kursi Kantor Hitam Buah Baik
1
15 Kursi Kantor Biru Buah Baik
1
16 Rak Lima Susun Meja Buah Baik
Ruang Primed (Alkes) Baik
1
1 Brancard/ Tempat Tidur Buah Baik
2
2 Standart Infus Buah Baik
2
3 Pat Slide Buah Baik
2
4 Lampu Operasi Portable Buah Baik
1
5 Pat Slide Buah Baik
1
6 Trolly Tiga Susun/ Tindakan Buah Baik
1
7 Syiring Pump Buah Baik
1
8 Flowmeter Oksigen Buah Baik
1
9 Inkubator Baby Buah Baik
1
10 Tangga Kaki Buah Baik
1
11 Tempat Sampah Medis Buah Baik
1
12 Tensi Meter Buah Baik
1
13 Pulse Oximeter Buah Baik
2
14 Stetoskop Buah Baik
Ruang Depan RR (Non Alkes)
2
1 Rak Sepatu Kaca 4 Susun Buah Baik
2
2 Meja/ Desk Top Buah Baik
Monitor Buah 1
3 Baik
CPU Buah 1
4 Baik
UPS Buah 1 Baik
5
Printer Buah 1 Baik
6
Keyboard Buah 1 Baik
7
Mouse Buah 1 Baik
8
Lemari Besi Tempat Baju Dokter Dan 1
Buah Baik
9 Anestesi
12
 Rak Stainless Steel Buah 1 Baik
10
Tempat Pensil Stainless Steel Buah 1 Baik
11
Loker Plastik Lima Susun/ Natural 1
Buah Baik
12 Series
Buah 1 Baik
13 Tempat Sampah Non Medis
Buah 1 Baik
14 Tempat Sampah Medis
Ruang RR (Non Alkes)
1 Jam Dinding Buah 1 Baik
2 AC Splite 2 PK Buah 1 Baik
Buah 1 Baik
3 Kursi Kantor Hitam
Buah 1 Baik
4 Meja Kaca Komputer
Monitor Buah 1 Baik
5
CPU Buah 1 Baik
6
UPS Buah 1 Baik
7
Printer Buah 1 Baik
8
Keyboard Buah 1 Baik
9
Mouse Buah 1 Baik
10
Buah 1 Baik
11 Pengharum Ruangan
Buah 1 Baik
12 Tempat Sampah Non Medis
Buah 1 Baik
13 Tempat Sampah Medis
Ruang RR (Alkes)
Buah 1 Baik
1 Monitor
Buah 1 Baik
2 Monitor
Buah 1 Baik
3 Suction
Buah 1 Baik
4 Suction Portable
Buah 1 Baik
5 Trolly Tiga Susun/ Tindakan
Buah 2 Baik
6 Oksigen Flowmeter
Buah 1 Baik
7 Lemari Anestesi
Buah 1 Baik
8 Hepafilter Mobile
Buah 1 Baik
9 Brandcart/ Tempat Tidur
Buah 2 Baik
10 Trolly Oksigen Kecil
Buah 1 Baik
11 Tabung Oksigen Kecil
Buah 1 Baik
12 Urinal
Ruang Gudang Obat (Non Alkes)
Buah 1 Baik
1 Kulkas 2 Pintu
AC Splite 2 PK Buah 1 Baik
2
Buah 1 Baik
3 Meja Admin
Telpon Wireles Empat Angka Buah 1 Baik
4
5 Lemari Besi Tempat Baju Buah 1 Baik

Buah 7 Baik
6 Kursi Kantor Biru
13
 Buah 2 Baik
7 Box Sedang
Ruang Dekontaminasi (Non Alkes)
Buah 2 Baik
1 Tempat Sampah Medis
Buah 3 Baik
2 Tempat Sampah Non Medis
Buah 1 Baik
3 Lemari Besi Tempat Linen
Buah 1 Baik
4 Lemari Besi Tempat Cairan
Buah 1 Baik
5 Dispenser
Buah 2 Baik
6 Trolly Linen 660
Buah 1 Baik
7 Trolly Dorong
Jam Dinding Buah 1 Baik
8
Buah 1 Baik
9 Tabung Pemadam Kebakaran
Buah 1 Baik
10 Kursi Kantor Biru
11 Hand Soap Elektrik Buah 1 Baik
Buah 1 Baik
12 Box Besar Rendaman Alat
Buah 5 Baik
13 Box Sedang Rendaman Alat
Buah 2 Baik
14 Sapu Dorong
Buah 2 Baik
15 Pel Dorong
Buah 1 Baik
16 Meja Untuk Set Linen

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

14
11. ALUR PASIEN IGD GIT
PASIEN

IGD POLIKLINIK
Drop Zone

TRIAGE KRS MRS

P1 P2 P3

KM JENAZAH MRS KRS

MRS RUJUK

RUJUK KRS

Pasien yang datang ke IGD Rumkital

KRS
Dr.Ramelan diterima oleh
perawat triase dibantu pemandu dan langsung dilakukan triase visual. Jika
pasien dalam kondisi henti jantung, apnea, gasping, distres nafas berat,

15
unresponsive, kejang, atau perdarahan profus tidak terkontrol, maka
pasien langsung di masukkan ke ruang P1(Prioritas 1) dengan waiting
time 0 menit. Selain pasien yang disebutkan, dilakukan anamnesis singkat
dan pemeriksaan vital sign di Ruang Triase. Dari hasil anamnesis dan vital
sign tersebut dilakukan skoring berdasarkan modified PACS (Singaporean
Patient Acuity Category Scale), ATS (Australian Triage Scale), dan CTS
(Cape Triage Score). Jika hasil skor diatas 5, maka pasien masuk kategori
P1 dan akan dilakukan pemeriksaan dokter IGD dan dokter spesialis
emergency, stabilisasi, resusitasi, pemeriksaan penunjang, dan konsul
dokter spesialis definitif. Jika skor 3-5 maka pasien masuk kategori tidak
gawat tapi darurat atau P2 (Prioritas 2) dengan waiting time 30 menit
untuk dilakukan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, konsul
dokter spesialis. Jika skor kurang dari 3 maka pasien masuk kategori tidak
gawat tidak darurat atau P3 (Prioritas 3) dengan waiting time 60 menit
untuk dilakukan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, konsul
dokter spesialis. Jika yang datang adalah pasien dengan paparan bahan
kimia atau radioaktif, maka pasien tersebut akan didekontaminasi di
Ruang Dekontaminasi kemudian dilakukan triase sesuai skoring. Untuk
pasien dengan kasus-kasus tertentu yang memerlukan isolasi, maka
dimasukkan ke Ruang Isolasi. Pasien yang datang dengan kondisi
meninggal dengan tanda-tanda decapitasi, lebam mayat, kaku mayat,
membusuk, maka pasien tersebut langsung dibawa ke kamar jenazah.
Untuk pasien hamil dan psikiatri, dilakukan triase sama seperti kasus-
kasus lain. Untuk kasus kegawat daruratan bagi ibu hamil seperti
hipertensi, penurunan kesadaran, sesak napas, perdarahan dan kejang
akan dilakukan resusitasi di Ruang PONEK kemudian dapat dipindahkan
ke ruang ICU, Kamar Operasi, VK atau Ruang Rawat Inap. Ibu hamil
datang dengan pembukaan lengkap bisa melahirkan di ruang PONEK.
Pasien hamil dengan kondisi stabil bisa langsung dipindahkan ke VK IGD.

16
12. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN
Untuk pasien baru apabila mau berobat ke IGD Covid-19 atau
poliklinik yang belum mempunyai kartu berobat akan dibuatkan oleh
rekam medis dengan menunjukan KTP untuk semua pasien baik
TNI/Hankam/BPJS/PC

13. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

Bertujuan untuk mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di
rumah sakit. Serta mengurangi kejadian / kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa:
salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan
transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan pemakaian gelang pengenal.
a. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

1) Semua pasien rawat inap harus diidentifikasi dengan benar

sebelum pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik
dan nyaman untuk pasien.
3) Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis),
gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang
terdapat fistula.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju
pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju
pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang
waktu.
5) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus

17
 menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat
transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien.
6) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit.
7) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib
yang dapat mengidentifikasipasien, yaitu:
a) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.
b) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun).
c) Nomor rekam medis pasien.
8) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis
kelamin pasien.
9) Nama tidak boleh disingkat Nama harus sesuai dengan yang
tertulis di rekam medis.
10) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang
pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan
penulisan data.
11) Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal
yang baru.
12) Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit.
13) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
14) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum
dipakaikan ke pasien.6
15) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’).
16) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya
pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa),
verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika
mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya
ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan

18
 jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya.
17) Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan
neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang
berbeda.
18) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian
jaga perawat.7
19) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelangpengenal terpasang dengan
baik.
20) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan
ulang identitas pasien dan membandingkan data yang
diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
21) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal :
a) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
(1). Menolak penggunaan gelang pengenal
(2). Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
(3). Gelang pengenal terlalu besar.
(4). Pasien melepas gelang pengenal
b) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi
jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus
dicatat pada rekam medis.
c) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal,
petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan
prosedur kepada pasien.
b. Warna Pada Gelang Pengenal

1) Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan

gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk
pria dan merah jambu untuk wanita.
2) Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.
3) Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal

19
 berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang
tersebut.
4) Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.
5) Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan
warna kuning.
c. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar
1) Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan
identifikasi pasien :
a) Pemberian obat-obatan.
b) Prosedur pemeriksaan penunjang medis (radiologi (rontgen,
MRI, dan sebagainya), Laboratorium, endoskopi, tradmill,
EEG) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
c) Transfusi darah.
d) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya).
e) Transfer pasien.
f) Konfirmasi kematian.
2) Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan
benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir/umur pasien,
kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam
medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama,
tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai
gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh
perawat yang bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4) Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan
radiologi :
a) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukanprosedur, dengan cara :
(1). Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya/umur.

20
 (2). Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis.Jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur.
(3). Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi
dangan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat alamat rumahnya.
b) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajananradiasi (exposure) dilakukan.
5) Identifikasi pasien yang akan menjalani tindakan operasi :
a). Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas
pasien.
b). Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang pengenal pasien.
c). Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan
rekam medis pasien.
d. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen
Darah
1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan
tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan
kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah,
golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong
darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang
pengenal.
3) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
4) Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.
e. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

21
 1) Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda .
2) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal
dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan modus
kelahiran.
3) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data
ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang
berisikan data bayi.
4) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk
bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
5) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan,
gunakan gelang pengenal berwarna putih, gelang dobel warna
biru muda dan merah muda.
f. Pasien Rawat Jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
2) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal
lahir/umur. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
3) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas /
layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika
data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.
4) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar
pasien.
g. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat
1) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
2) Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama
di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
3) Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama harus dipasang

22
 di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas
pasien.
h. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui
1) Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien
dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang
diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal; Alfa alfa, dan
sebagainya.
2) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal
baru dengan identitas yang benar.
i. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa
1) Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
2) Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan
untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3) Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam
medis.
4) Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan
identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas
dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika
memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
5) Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang
rawat, berikan tanda / label notifikasi pada rekam medis, tempat
tidur pasien, dan dokumen lainnya.
j. Pasien Yang Meninggal
1) Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
2) Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi
dengan menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan

23
 tangan dan satu lagi di pergelangan kaki.
3) Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan.
Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag).
Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
k. Melepas Gelang Pengenal
1) Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit.
2) Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di
rumah sakit.
3) Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada
pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan
selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4) Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah.
5) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu
suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang pengenal dipasang kembali.

24
l. Algoritma Identifikasi Pasien

25
 Misal : tangan yang tidak
terpasang infus

m. Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, kemudian
melengkapi laporan insidens.
2) Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau
Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang
26
 memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f) Misidentifikasi laporan investigasi
g) Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i) Salah memberikan obat ke pasien
j) Pasien menjalani prosedur yang salah
k) Salah pelabelan identitas pada sampel darah
Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat
adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan
bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.

14. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN KEPADA

PASIEN DAN KELUARGA
a. Informasi yang diberikan kepada pasien disesuaikan dengan
Diagnosa dan keadaan pasien. Informasi yang terkait dengan medis
berdasarkan keputusan/konsulan dari DPJP, sedangkan hal-hal
diluar bidang medis atas permintaan pasien / keluarga pasien.
b. Semua pemberi informasi segala profesi kesehatan/penunjang
terkait pasien, mengisi lembar edukasi (RM) dan dimasukkan
kedalam berkas rekam medis pasien yang bersangkutan. Kegiatan
pendidkan pasien diatur sesuai panduan PKRS. Bimbingan rohani
hanya diberikan atas permintaan pasien dan/keluarganya.

No Tempat Macam Informasi Petugas

Admisi IGD - Tata cara berobat sesuai jenis pasien File jaga
Customer Service/
- Macam kelas perawatan dan tarif
27
 - Ruangan yang kosong Informasi
Piket perawat /
- Prosedur untuk tindakan diagnostic/
perawat jaga
pengobatan khusus sesuai kebutuhan
dan kondisi pasien
- mis : MRI, Colonoscopy, Chemotherapy,
dll

15. TATA LAKSANA PENUNDAAN PELAYANAN

a. Tata Laksana Penundaan Pelayanan
1) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang alasan
penundaan pelayanan, menunggu dan/atau penempatan
didaftar tunggu serta alternative pelayanan yang bisa
didapatkan oleh petugas
2) Pasien atau keluarga pasien menandatangani bukti pemberian
informasi penundaan pelayanan yang ada dalam file pasien,
jika diperlukan.
3) Pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu jika
penundaan masih dalam jam kerja atau pasien dipersilahkan
meninggalkan tempat jika penundaan/menunggu hingga akhir
jam kerja/lebih dari 24 jam.
4) Jika pada batas waktu yang ditentukan, belum ada informasi
tentang penundaan pelayanan maka petugas akan
memberitahukan kepada pasien/keluarga melalui alat
telekomunikasi yang dapat digunakan atau pasien/keluarga
dapat menanyakan kepada unit terkait tentang informasi
penundaan tersebut.
b. Informasi terkait alasan penundaan pelayanan di unit terkait
1) Poliklinik : pasien menunggu giliran pemeriksaan oleh dokter,
pengambilan obat di Apotek (Farmasi), periksaan USG
2) Unit Penunjang : pasien menunggu hasil pemeriksaan

15. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMED CONSENT

a. Persetujuan Tindakan Kedokteran ( Informed Consent )

28
 Dalam menetapkan dan melaksanakan Informed Consent harus
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1) Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien
dan sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah
kewajiban dokter.
2) Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika
memenuhi persyaratan dibawah ini :
a). Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran
diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan secara
spesifik (The Consent must be for what will be actually
performied)
b). Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran
diberikan tanpa paksaan (Voluntary)
c). Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran
diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental
dan yang memang berhak memberikannya dari segi
hukum
d). Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran
diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi
dan Penjelasan yang diberikan.
b. Informasi dan Penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling
sedikit enam hal pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan
informasi dan penjelasan, yaitu :

1) Informasi alasan perlunya dilakukan tindakan medik (diagnosis

penyakit)
2) Informasi manfaat yang diharapkan dari tindakan medik yang
direncanakan
3) Informasi resiko atau akibat pasti jika tindakan medik yang
direncanakan tidak dilakukan
4) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medik yang dilakukan (purpose of
medical procedure)
5) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medik
yang akan dilakukan (contemplated medical procedure)
29
 6) Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such
medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi
7) Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan
medik
8) Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis
lainnya yang tersedia dan resikonya masing – masing
(alternative medical procedures and risk)
9) Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila
tindakan medis tersebut dilakukan (prognosisi withand without
medical procedures)
10) Informasi tentang diagnosis
c. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.

Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung

jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan
dapat diwakilkan kepada Dokter lain dengan sepengetahuan dokter
yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan
informasi tanggung jawab berada ditangan dokter yang memberikan
delegasi.
d. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.

1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah

menikah.
2) Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a) Ayah/ Ibu Kandung
b) Saudara – saudara kandung
3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan tindakan kedokteran
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a). Ayah/Ibu Adopsi

b). Saudara – saudara Kandung

30
 c). Induk Semang

4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan

(Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan
kedokteran diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :

a) Ayah/Ibu kandung

b) Wali yang sah

c) Saudara – Saudara Kandung

5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan

(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan menurut hal tersebut.
a). Wali

b). Curator

6) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
a) Suami/ Istri

b) Ayah/ Ibu Kandung

c) Anak- anak Kandung

d) Saudara – saudara Kandung

e. Cara menyatakan persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara
terucap (oral consent), tersurat (written consent), atau tersirat
(implied consent). Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada
tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan
persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak
mengandung risiko tinggi.
f. Perluasan tindakan kedokteran selain tindakan kedokteran yang
telah disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga, kecuali apabila perluasan tindakan kedokteran tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.

31
g. Jika tindakan kedokteran yang akan direncanakan mengandung
risiko tinggi maka sebaiknya persetujuan diberikan secara tersurat,
dengan cara menandatangani atau membubuhkan cap ibu jari
tangan kiri pada formulir yang disediakan.
h. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri,
formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh Dokter yang akan
melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medik lain yang
diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan
membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
i. Jika orang yang berhak memberikan memberikan persetujuan
menolak menerima informasi dan kemudian menyerahkan
sepenuhnya kepada kebijakan dokter maka orang tersebut dianggap
telah menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan
dokter
j. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak
untuk memberikan persetujuannya maka ia harus menandatangani
surat pernyataan penolakan.
k. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang
berhak memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan
medik adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
l. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut
sertakan menandatangani persetujuan tindakan medik, kecuali untuk
tindakan keluarga berencana yang sifatnya irreversible ; yaitu
tubektomi atau vasektomi.
m.Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut)
setiap saat, kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah
sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi
dibatalkan
n. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga
tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya
lebih berhak sebagai wali.

32
 o. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi
pasien gawat darurat dalam keadaan sadar dan tidak, didampingi
oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan tindakan medis.

16. TATA LAKSANA RESIKO PASIEN JATUH

a. Hal-hal penting yang harus diperhatikan perawat dalam melakukan
tindakan untuk menghindari pasien jatuh :
1) Indentifikasi riwayat jatuh
2) Perhatikan adanya defisit sensorik dan motorik
3) Perhatikan gaya berjalan pasien stabil atau tidak
4) Alas kaki yang digunakan apakah berbahan yang licin terhadap
lantai ruangan
5) Apakah adanya hipotensi postural
6) Konfusi menetap/akut
7) Urgensi urine
8) Penyakit neurologis yang mempengaruhi gerak atau penilaian
9) Penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi perfusi dan
oksigenasi serebral
10) Gangguan orthopedic atau alat bantu yang mempengaruhi
gerak dan keseimbangan
11) Medikasi yang mempengaruhi tekanan darah atau tingkat
kesadaran
12) Agitasi, kecemasan yang meningkat dan emosi yang labil
13) Tidak kooperatif
14) Faktor situasional ( baru masuk rumah sakit)
b. Pencegahan pasien Jatuh
1) Semua pasien baru dinilai memiliki potensi resiko jatuh dan
penialian diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi
pasien atau pengobatan dan lainnya.
2) Hasil pengukuran di monitor dan ditindaklanjuti sesuai level
resiko jatuh
3) Seluruh pasien rawat inap dinilai resiko jatuh dengan
menggunankan cheklis penilaian resiko jatuh
33
 4) Penilaian dewasa memakai formulir Morse Fall Scale (MFS)
c. Penanganan pasien resiko jatuh
1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
Respon pasien yang tidak konsisten atau tidak realistis maka
pasien dianggap melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan
memiliki keterbatasan dalam mengingat.
2) Monitor kebutuhan pasien secara berkala
Monitor kebutuhan pasien dengan teratur seperti kebutuhan ke
kamar mandi dengan menawarkan apakan bersedia dibantu
perawat.
3) Edukasi prilaku pasien yang lebih aman
Beri informasi kepada pasien tentang aktifitas yang boleh
dilakukan sendiri dan yang membutuhkan pendampingan
perawat atau keluarga.
Pasien dengan resiko jatuh diusahakan ditempatkan dekat
dengan ners station agar lebih mudah di monitor aktifitasnya.
4) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet.
Upayakan semua aktifitas pasien didampingi baik oleh perawat
maupun dengan keluarga
5) Pemasangan standar pengaman tempat tidur
Pengaman tempat tidur untuk perawatan pasien yang beresiko
jatuh dapat berupa terali yang terpasang sisi kiri dan kanan
sedangkan untuk pasien anak-anak dengan menggunakan box
bayi yang jarak jeruji pengaman 10cm.
6) Anjurkan pasien menggunakan bel bila membutukan bantuan
kepada pasien dan keluarga tentang tata cara penggunaan bel
pasien jika pada saat tertentu membutuhkan bantuan perawat
7) Pemasangan pegangan dinding
Untuk menghindari resiko jatuh saat mobilitas pasien dari
tempat tidur ke kamar mandi maupun ke tempat lain perlu
dipasang pegangan dinding agar dapat menopang saat pasien
mengalami kondisi hilang keseimbangan
8) Pemakaikan gelang pasien resiko jatuh

34
 Penggunaan gelang tangan terhadap pasien yang beresiko
jatuh dengan warna kuning dapat menjadi perhatian bagi
seluruh petugas di ruangan untuk lebih mengawasi
9) Pemasangan segitiga pengaman
Segita pengaman diletakkan di samping tempat tidur pasien
yang mudah di lihat oleh petugas sehingga dapat membantu
mengawasi pasien yang resiko jatuh
10) Jaga lantai ruangan perawatan dan kamar mandi tidak lincin
Penggunaan lantai ruang perawatan dan kamar mandi harus
memenuhi standar (tidak licin) dan anjurkan pasien
menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
11) Desain toilet pasien
Penggunaan jenis toilet sebaiknya jangan menggunakan toilet
jongkok karena aktifitas BAB/BAK dengan toilet jongkok saat
berdiri dan jongkok berpotensi terjadi jatuh oleh karena hilang
keseimbangan dan kelelahan fisik.
12) Desain alat-alat furniture
Penggunaan tempat tidur yang terlalu tinggi dan penempatan
kursi dan meja pasien yang menghampat mobilitas pasien
dapat menyebabkan resiko pasien jatuh.
13) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur alat bantu berjalan
Mobilisasi pasien hendaknya menggunakan restrain atau kursi
roda sehingga bila pada saat tertentu terjadi hilang
keseimbangan tidak terjatuh.
14) Pencahayaan yang adekuat
Pencahayaan harus adekuat hal ini untuk menghindari pasien
tersandung akibat adanya benda yang tidak terlihat jelas oleh
pasien.
15) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
Pendidikan terhadap keluarga tentang kondisi pasien dan
tatacara membantu pasien berpindah tempat perlu diberikan.

17. TATA LAKSANA ALAT RESTRAIN

Teknik pemasangan restrain
35
 a. Lebih baik lima atau minimal empat orang harus digunakan untuk
mengikat klien.
b. Pengikat kulit adalah jenis pengikatan yang paling aman dan paling
menjamin.
c. Jelaskan kepada pasien mengapa mereka akan diikat.
d. Seorang anggota keluarga harus selalu terlihat dan menetramkan
pasien yang diikat. Penentraman membantu menghilangkan rasa
takut, ketidakberdayaan, dan hilangnya kendali klien.
e. Klien harus diikat dengan kedua tungkai terpisah dan satu lengan
diikat di satu sisi dan lengan lain diikat diatas kepala pasien.
f. Pengikatan harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga aliran
darah klien tidak tertekan/terhambat.
g. Kepala klien agak ditinggikan untuk menurunkan perasaan
kerentanan dan untuk menurunkan kemungkinan tersedak.
h. Pengikatan harus diperiksa secara berkala demi keamanan dan
kenyamanan.
i. Setelah diikat, keluarga harus menenangkan klien dengan cara
berkomunikasi.
j. Setelah klien dikendalikan, satu ikatan sekali waktu harus dilepas
dengan interval lima menit sampai klien hanya memiliki dua ikatan.
Kedua ikatan lainnya harus dilepaskan pada waktu yang
bersamaan, karena tidak dianjurkan membiarkan klien hanya
dengan satu ikatan.
k. Memasung klien gangguan jiwa tidak dianjurkan, dimana klien
diikat/dirantai, tangan dan atau kakinya dipasang pada sebuah
balok kayu agar tidak berbahaya bagi dirinya sendiri ataupun orang
lain dan lingkungan sekitarnya. Pemasungan yang berlangsung
lama akan mengakibatkan anggota tubuh yang dipasung menjadi
kecil dan tidak dapat berfungsi secara normal seperti biasanya.
Cara pemasungan lainnya yang tidak dianjurkan adalah
pengandangan. Kandang penderita dibangun diluar desa dan
dikunci rapat dan diasingkan.

18. TATA LAKSANA PENGELOLAAN NYERI

36
 WHO merekomendasikan suatu ‘tangga nyeri’ (Pain ladder) untuk
manajemen nyeri. Awalnya digunakan untuk nyeri kanker, tapi hal ini
dapat digunakan oleh profesi medis sebagai pedoman untuk
analgesia pada semua tipe nyeri.
Pada terapi nyeri kronis, baik yang disebabkan oleh proses maligna
ataupun benigna, the three-step WHO Analgesic Ladder memberikan
Guidelines untuk memilih macam dan peningkatan sejumlah
analgesia. Bila suatu ketika terapi nyeri gagal, terapi dapat diubah ke
tahap berikutnya.

a. Nyeri Ringan (Mild Pain):

Paracetamol (acetaminophen), atau non steroidal anti-inflammatory
drug (NSAID) seperti : Ibuprofen.
Table 1. Prescribing Guidelines for Nonsteroidal Anti Inflammatory
Drugs
MAXIMUM DAILY
DRUG DOSING
DOSE
I ACETIC ACIDS
1 Diclofenac 50 mg PO bid - tid 200 mg
2 Indomethacin 25 – 50 mg PO / per 200 mg
rectum tid
3 Ketorolac 10 mg PO qd – bid 40 mg
30 mg IM/IV q6h 120 mg; NTE 5
(15 mg if patient > 65 days.
yrs)

II COX-2 INHIBITOR
1 Celecoxib 100 – 200 PO bid 400 mg

III FENAMATES
1 Mefenamic acid 50 – 100 mg PO tid - qid 400 mg

IV OXICAMs
1 Meloxicam 7.5 – 15 mg PO qd 15 mg
2 Piroxicam 10 – 20 PO qd 20 mg

V PROPIONIC ACIDs
1 Ibuprofen 200 -800 mg PO q4 – 3200 mg
6h
2 Ketoprofen 25 – 75 mg PO q 6 – 300 mg
37
 8h
3 Naproxen 250 – 500 mg PO q8 – 1500 mg
12h

VI SALICYLATE (ACETYLATED)
1 ASPIRIN 325 – 650 mg q4h 4000 mg

(Current Diagnosis & Treatment of Pain, 2006, pp.23 - 24)

b. Nyeri Sedang (Moderate Pain)

Paracetamol, NSAID dan/atau paracetamol dalam kombinasi dengan
opioid-lemah seperti Hydrocodone, dapat meringankan nyeri lebih kuat
dari pada dipakai secara terpisah. Opioid dengan acetaminophen
dapat digunakan lebih sering seperti Percocet, Vicodin, atau Norco.

Table 2. Medications Used in Step 2 : Treating Moderate Pain

Generic Name Formulation FDA Max Dose
(mg) Schedule (mg)
1 Acetaminophen / Codeine 300 / 15 - 60 III
2 Acetaminophen / 325 / 37.5 Uncontrolled
Tramadol
3 Tramadol 50 Uncontrolled 400

(Current Diagnosis & Treatment of Pain, 2006, p.26)

c. Nyeri Berat (Severe Pain)

Saat memberi terapi nyeri-sedang sampai berat, tipe nyeri, akut atau
kronis, hal ini perlu dipikirkan.
Dari tipe nyeri dapat diberikan obat yang berbeda. Obat-obat
tertentu dapat bekerja lebih baik untuk nyeri akut, yang lain untuk nyeri
kronis dan beberapa obat dapat memberi hasil yang sama pada
keduanya. Obat-obat untuk nyeri akut adalah obat untuk nyeri yang
onsetnya cepat seperti pada trauma atau nyeri post-operasi. Obat
nyeri kronis adalah untuk nyeri yang berlangsung lama dan terus
menerus.
Gold standard adalah Morphine yang dipilih dari semua obat
Narcotic. Fentamyl mempunyai keuntungan yaitu keluarnya histamine
lebih sedikit sehingga side-effect nya lebih sedikit. Dapat juga
diberikan dengan transdermal patch yang lebih enak diberikan pada
terapi nyeri kronis.Diluar America dan Eropa, Oxycodone digunakan
38
untuk nyeri kronis serius. Oxycontin berupa obat slow-release, tablet
short-acting yang juga tersedia dalam bentuk capsule, syrup dan
ampoules untuk mempermudah pemberian pada nyeri akut intractable.
Obat-obat yang jarang digunakan: Diamorphine, methadone dan
Buprenorphine.
Pentazocine, Dextromoramide dan Dipipanone tidak dianjurkan untuk
nyeri akut bila analgetik lain tidak cocok.
Amitriptyline diberikan untuk nyeri otot kronis pada lengan, tungkai,
tengkuk dan punggung bawah. Tapi Opiate sering digunakan untuk
terapi nyeri kronis, dosis tinggi berhubungan dengan meningkatnya
risiko overdosis Opioid.
Table 3. Analgesic Dosing Guidelines for Chronic Pain.
Oral / Rectal Dose Analgesic Parenteral
(mg) IV/SC/IM Dose (mg)

1 150 Tramadol -
2 150 Codeine 50
3 15 Morphine 5
4 - Fentanyl 0.050

Transdermal Fentanyl

Morphine 50 mg PO Fentanyl 25 mcg/h

in 24 hours ≈ Transdermal patch
(Current Diagnosis & Treatment of Pain, 2006, p.30)

39
Opioids
Obat-obat Opioid dapat berupa short, intermediate atau long acting
analgesia tergantung pada kandungan khusus yang ada didalamnya
dan apakah diformulasikan sebagai obat extended release. Obat-obat
Opioid dapat diberikan secara oral, injeksi, melalui mukosa nasal atau
mukosa mulut, rectal, transdermal, intravena, epidural, dan intrathecal.
Pada nyeri kronis, keadaan-keadaan dimana Opioid resposif
berupa kombinasi dari long-acting (Oxycontin, MS Contin, Opana ER,
Exalgo dan Methadone) atau obat extended release sering diberikan
berhubungan dengan obat shorter-acting (Oxycodone, Morphine,
Hydromorphone) untuk menghilangkan nyeri ataupun exacerbasi.
Kebanyakan obat Opioid adalah oral (tablet, capsul atau cairan),
tapi ada juga bentuk suppositoria dan skin patches. Injeksi Opioid
jarang diperlukan untuk pasien dengan nyeri kronis. Pada penggunaan
Opioid jangka lama, toleransi obat, ketergantungan kimia, diversi dan
addiksi dapat terjadi.
Methadone dapat digunakan untuk terapi addiksi Opioid/
detoxifikasi bila diberikan sekali sehari atau sebagai terapi nyeri, dan
seperti yang biasa diberikan tiap 12 jam atau 8 jam.

Table 4. Opioid Side Effects

COMMON UNCOMMON

1 Constipation Dysphoria / Delirium

2 Nausea / Vomiting Myoclonus / Seizures
3 Sedation Pruritus / Urticaria
4 Dry mouth Urinary retention
5 Sweat Respiratory depression

(Current Diagnosis & Treatment of Pain, 2006, p.31)

NSAIDS (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

Group besar analgetik lain adalah non-steroidal anti-inflammatory
drugs (NSAID).Acetaminophen/paracetamol tidak selalu dimasukkan
dalam golongan ini. Bagaimanapun, Acetaminophen dapat diberikan
sebagai obat single atau dalam kombinasi dengan analgetik lain
40
 (NSAIDS dan Opioid). Alternatif NSAID seperti Ketoprofen dan
Piroxicam, mempunyai keuntungan terbatas untuk nyeri kronis dan
pada penggunaan lama mempunyai efek samping yang signifikan.
Penggunaan NSAIDs seperti selective COX-2 inhibitors telah
dibatasi penggunaannya karena mempunyai risiko cardiovascular dan
cerebrovascular.
Antidepressants and Antiepileptic Drugs
Beberapa obat anti depressant dan antiepileptic digunakan untuk
terapi nyeri karena efek utamanya pada jalur nyeri di system saraf
sentral, meskipun mekanisme perifer juga berhubungan. Umumnya
lebih efektif untuk nyeri neuropatik, juga pada complex regional pain
syndrome. Gabapentin sudah banyak digunakan untuk nyeri.
Efek samping obt-obat ini jauh lebih lama dari pada Opiate atau
NSAID untuk terapi nyeri kronis dan banyak antiepileptic yang tidak
bisa dihentikan mendadak karena berisiko kejang.
Analgetik lain
Obat-obat lain yang sering digunakan untuk membantu terapi nyeri
disebut sebagai terapi ajuvan.
Penggunaan Gabapentin dengan Orphenadrine, cyclobenzaprine
dan trazodone juga obat lain yang bersifat anticholinergik bersama
dengan Opioid berguna untuk nyeri neuropati.
Orphenadrine dan cyclobenzaprine adalah obat muscle relaxants
sehingga sangat berguna untuk nyeri otot skelet. Clonidine telah
digunakan sebagai analgetik dan semua obat-obat tadi memperkuat
efek Opioid.
Table 5. Prescribing Guidelines for Adjunctive Medications.
Max.
Drug Trade Name Dosing Daily
Dose
I. Tricyclic Antidepressant
Amitriptyline 10 – 150 mg PO qhs 150 mg
II. SNRIs
Duloxetine 60 mg / d PO 60 mg
Venlafaxine - Effexor 37.5 – 75 mg PO bid – tid 375 mg
- Effexor XR 37.5 – 225 mg/d PO 225 mg

41
III. Anticonvulsants
Gabapentin - Neurontin 100 – 1200 mg PO tid 3600 mg
Pregabalin - Lyrica 25 – 200 mg PO tid 600 mg
Carbamazepine - Tegretol 200 – 800 mg PO bid 1600 mg
Oxcarbazepine - Trileptal 150 – 600 mg PO bid 2400 mg
Lamotrigine - Lamictal 25 – 200 mg PO bid 400 mg
Valproic acid - Depakene 10 – 15 mg/kg/d 60 mg/kg/d
Topiramate - Topamax 25 -200 mg PO bid 400 mg
IV. Sodium Channel Blockers
Lidocaine - Xylocaine ~ 1mg/kg/h infusion Must
parenteral monitor
serum
level;
Target 3-5
mg/L
- Xylocaine - ♂ urethral surface 10ml
Jelly 2 % - ♀ 5-10ml
- Xylocaine - Dentist 1-5 measured
Spray 10% dose
-Otorhinolaryngology 3
measured dose for
maxillary sinus
- Delivery process to 20
measured dose.
- For Pharinx, Larynx &
Trachea: Max. 20
measured dose.
-Child < 12 y, max: 3mg/kg
& lowering dose to
1.5mg/kg during Larynx &
Trachea procedures.
V. NMDA Receptor Antagonists
Dextromethorphan - 20-90 mgPO tid
- 30mg/5ml 120 mg
- 10mg/5ml elixir
Ketamine - Ketalar Start with 0.1mg/kg/h Titrate to
parenterally effect or
side effect
VI. a2-Antagonists
Clonidine - Catapres tab. - 0.075-0.3mgPO tid 2.4mg
0.075; 0.15mg
- Catapres amp - 0.2 mcg/kg/min. IV 0.15mcg/
0.15mg/ml infusion infusion,
w/ speed rate 4x/d if
f0.5mcg/kg/d needed.

42
Drug Trade Name Dosing Max. Daily
Dose
VII. Corticosteroids
Dexamethasone - 2-10 mg/d PO Variable
- Kalmethasone - inj. 4-20mg IM/IV
4mg/ml; 5mg/ml
Prednison - 5-60mg/d PO Variable
- NMDA = N-Methyl-D-Aspartate
(Current Diagnosis & Treatment of Pain, 2006, p.33-34; MIMS 2012)

43
 BAB V

LOGISTIK

19. PENGAJUAN PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN

a. Mengisi formulir alat kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
b. Ditandatangani Kepala Ruangan dan Dokter Ruangan.
c. Ditulis di buku ekspedisi pengajuan alat.
d. Diketahui dan ditandatangani oleh dokter ruangan/penanggung
jawab.
e. Setelah disetujui dan alat tersedia, mengambil alat kesehatan di
gudang farmasi sesuai permintaan.
f. Laporan hasil permintaan kepada Kadepwat untuk diinventariskan.
g. Setelah alat kesehatan diterima, diinventariskan di buku inventaris
ruangan.
20. PENGAJUAN PENGADAAN/PENGGANTIAN ALAT TENUN
a. Mengisi formulir permintaan alat kesehatan sesuai dengan
kebutuhan.
b. Ditandatangani Kepala Ruangan.
c. Ditulis di buku ekspedisi pengajuan alat.
d. Diketahui dan ditandatangani Kasubdepwat Inap/Jalan atas nama
Kadepwat.
e. Diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Perbekalan.
f. Setelah disetujui dan alat tenun tersedia, mengambil alat tenun di
gudang perbekalan dengan membawa alat tenun yang rusak untuk
diganti sesuai permintaan (sejumlah yang rusak).
g. Bila tidak tersedia, ditanyakan alat tersebut kapan tersedia (dicek
setiap 1 minggu sekali).
21. PENGAJUAN PENGADAAN OBAT-OBATAN
a. Dokter memberikan resep sesuai dengan ketentuan dari rumah
sakit.
b. Obat yang termasuk di dalam daftar obat yang ditentukan oleh Tim
Farmasi dan Terapi.
c. Obat generik berlogo.

44
 d. Bagi peserta ASKES diberikan obat-obatan yang termasuk DPHO
(Daftar dan Plafon Harga Obat) PT. ASKES.
e. Obat Live Saving diberikan sesuai dengan kebutuhan penderita di
luar ketentuan tersebut di atas.
22. PENGAJUAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI MEDIS
a. Mengisi formulir bahan habis pakai medis sesuai dengan
kebutuhan.
b. Pengajuan bahan habis pakai medis dilakukan setiap bulan.
c. Ditanda tangani Kepala Ruangan.
d. Ditulis di buku ekspedisi pengajuan alat.
e. Setelah disetujui dan alat tersedia, bahan habis pakai medis diantar
ke ruangan oleh petugas farmasi sesuai permintaan.
f. Setelah bahan habis pakai medis diterima, diinventariskan di buku
inventaris ruangan.
23. PENGAJUAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI NON MEDIS
a. Mengisi buku inventaris bahan habis pakai non medis sesuai
dengan kebutuhan.
b. Pengajuan bahan habis pakai non medis dilakukan setiap bulan.
c. Ditandatangani Kepala Ruangan.
d. Ditulis di buku ekspedisi pengajuan alat.
e. Setelah disetujui dan alat tersedia, bahan habis pakai medis diantar
ke ruangan oleh petugas farmasi sesuai permintaan.
f. Setelah bahan habis pakai medis diterima, diinventariskan di buku
inventaris ruangan.

45
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

24. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
a. Asesmen resiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :
a. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

25. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
c. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan (KTD)

26. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peninggkatan keselamatan pasien
e. Mendidik staf tentang keselamatn pasien
f. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

46
 g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
27. PENGERTIAN
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan,yang mengakibat
cedera pasien akibat melakasanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil,dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
b. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah (Unpreventable Adverse Event)
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat
dicegah dengan pengetahuan mutakhir.
c. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) (Near Miss)
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cidera
serius tidak terjadi :
1) Karena “keberuntungan”
2) Karena “pencegahan”
3) Karena “peringanan“
d. Kesalahan Medis (Medical Errors)
adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien
e. Kejadian Sentinel(Sentinel Event)
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera
yang serius biasanya diapakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima,seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Kata “sentinel“ terkait dengan keseriusan cidera
yang terjadi ( seperti pada kaki yang salah ) sehingga pencarian
fakta terhadp kejadian ini melengkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang ada.

47
28. TATALAKSANA
a. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang
terjadi pada pasien
b. Melaporkan pada dokter jaga
c. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
d. Mengobservasi keadaan umum pasien
e. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “pelaporan
insiden keselamatan“

29. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) merupakan syarat untuk
diterapkan di semua rumah sakit yang di akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan SKP ini mengacu kepada Nine
Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007)
yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) PERSI dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari SKP adalah mendorong peningkatan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menguraikan tentang solusi atas
consensus berbasis bukti dan keahlian terhadap permasalahan ini.
Dengan pengakuan bahwa desain/rancangan sistem yang baik itu
intrinsik/menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan bermutu
tinggi, tujuan sasaran umumnya difokuskan pada solusi secara sistem,
bila memungkinkan.
Sasaran juga terstruktur sama halnya seperti standar lain,
termasuk standar (pernyataan sasaran/goal statement), Maksud dan
Tujuan, atau Elemen Penilaian.
Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu:
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high alert
medications)
48
 Sasaran IV : Kepastian tepat pasien-operasi, tepat lokasi, tepat
prosedur
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh.

30. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sebagai bentuk pertanggungjawaban kegiatan harus dibuat
laporan. Pendokumentasian laporan KPRS Rumkital Dr. Ramelan
menggunakan dua formulir yaitu:
a. Laporan insiden RS (internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.
b. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis kepada KKP-RS setiap
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC)
yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko,
salah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem
pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk
peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

49
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

31. PENDAHULUAN
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak untuk melayani dan
melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam
secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi,
oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan
keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.

32. TUJUAN
a. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
dapat melindungi diri sendiri,pasien dan masyarakat dari
penyebaran infeksi.
b. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai risiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan
tempat kerjanya,untuk menghindarkan paparan tersebut,setiap
petugas harus menerapkan prinsip “universal precaution”.

33. TINDAKAN YANG BERISIKO TERPAJAN

a. Cuci tangan yang kurang benar.
b. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
c. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
d. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
e. Teknik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
f. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

34. PRINSIP KESELAMATAN KERJA

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan
keselamatan kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene
sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut
dijabarkan menjadi lima kegiatan pokok yaitu:
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

50
b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan
guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.

51
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

35. PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat paka, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

36. PEMILIHAN INDIKATOR PENILAIAN MUTU

Indikator kualitas mutu pelayanan rumah sakit adalah agar ada
gambaran tentang  
a. Angka kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabiitasi
yang direncankan
b. Angka Kejadian Kesalahan Tindakan
c. Angka Kepuasan Pelanggan

37. PELAKSANAAN PENILAIAN MUTU

a.   Definisi dan Cara Pemakaian
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk
mengukur perubahan. Indikator yang sering digunakan terutama
bila perubahan tersebut tidak dapat diukur.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu :
1) Sahih ( Valid ) ; yaitu benar- benar dapat dipakai untuk
mengukur aspek yang akan dinilai.
52
 2) Dapat dipercaya ( reliable ), yaitu mampu menunjukkan hasil
yang sama pada saat yang berulang kali, untuk waktu
sekarang maupun yang akan datang.
3) Sensitif, yaitu cukup peka untuk megukur, sehingga
jumlahnya tidak perlu banyak.
4) Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran
yang jelas, tidak bertumpang tindih.

b. Pengumpulan Data Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Tujuan
Pelayanan Gawat Darurat
Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Definisi Operasional
urutan Circulation , Airway, Breath
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving
Numerator
di IGD
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
Denominator
saving di Departemen GADAR
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kadep IGD
Pengumpulan data

2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
Tujuan
di setiap Rumah Sakit

Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu

53
 siap memberikan pelayanan selama 24 jam
penuh.
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kadep IGD
Pengumpulan data

3. Pemberi Pelayanan Kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GEL/ALS

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang

Judul
bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
Tujuan
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga
Definisi Operasional yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS / PPGD /
GELS /ALS
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS
Numerator
/ ALS
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
Denominator
daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pengumpulan data

4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

54
 Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Judul
Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
Tujuan
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Definisi Operasional Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter ( menit )
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
Numerator kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n =
Denominator
50 )
Sumber data Register di IGD
Standar 100 %
Penanggung jawab Kadep IGD

5. Kepuasan Pelanggan pada pelayanan IGD

Judul Kepuasan Pelanggan pada pelayanan IGD

Dimensi Mutu Kenyamanan

Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
Tujuan
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Definisi Operasional
pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif rata - rata penilaian kepuasan

Numerator
pasien Gawat Darurat yang di survey

55
 Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
Denominator
(minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Kadep IGD
Pengumpulan data

6. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di IGD

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi
Definisi Operasional
dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24
Numerator
jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab
Kadep IGD
Pengumpulan data

7. Menerima Rujukan Pasien

Judul Rujukan pasien yang datang di IGD

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
Tujuan
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Menerima rujukan adalah menerima pelimpahan
pasien dari fasilitas kesehatan yang ada di bawahnya
karena kemampuan pelayanan dan alkes yang kurang
56
 memadai
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif pasien yang membutuhkan
Numerator perawatan / pengobatan lanjutan di Kamar Terima
IGD.

Denominator Jumlah seluruh pasien rujukan yang ditangani di

Kamar Terima IGD
Sumber data Register di IGD
Standar 100 %
Penanggung jawab Kadep IGD

38. PELAPORAN PENILAIAN MUTU

Pencatatan yang ditulis adalah tanggal kunjungan yang sudah
dilakukan pasien berdasarkan data yang ada di status Rekam Medis.

b. Kesalahan tindakan, Jika terjadi suatu kesalahan tindakan hal

tersebut dilaporkan kepada Ketua Keselamatan Pasien Rumah
Sakit oleh atasan langsung kepala unit. Tujuan :

1) Untuk mengetahui kesalahan tindakan dalam pelayanan

Departemen GADAR dalam kurun waktu tertentu
2) Sebagai alat ukur keberhasilan tindakan dalam pelayanan
Departemen GADAR dalam kurun waktu tertentu
3) Sebagai evaluasi tindakan dalam pelayanan Departemen
GADAR dalam kurun waktu tertentu
4) Tindakan dalam pelayanan Departemen GADAR dalam kurun
waktu tertentu
c. Kepuasan pelanggan yang dilakukan pada bulan ke 2 setiap 3
bulan, yang dicatat adalah frekuensi berdasarkan kuesioner yang
diberikan kepada pasien. Dilaporkan ke Kasubdep tiap 3 bulan dan
dievaluasi berdasarkan data yang ada.

57
39. TINDAK LANJUT PENILAIAN MUTU
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data–
data dari lapangan yaitu  :
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistik.
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan
yang jelek saja, sedangkan yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul,
perlu disusun tabel umum dan Bar Chart. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungan dan tingkat pelayanan yang
diukur.
d. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang
dicapai pada trisemester tertentu perlu diketahui beberapa angka
sederhana yang ada pada statistik deskripsi, antara lain  : 
Prosentase perolehan hasil data
e. Bila telah diketahui permasalahannya,perhatian ditujukan secara
lebih khusus pada masalah yang ada.
f. Kemudian masalah spesifik yang telah diketemukan ini dibawa ke
GKM (Gugus Kendali Mutu) untuk mendapatkan kesepakatan
tentang cara untuk mengatasinya

40. EVALUASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

Evaluasi kegiatan kesalahan tindakan dilakukan tiap bulan,
berdasarkan data yang ada selama pelayanan dalam 1 bulan,
dilaporkan oleh Karu ( Kepala ruangan ) kepada Kasubdep pada akhir
bulan, dan dilaporkan setiap 3 bulan

58
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Departemen GADAR Rumkital dr. Ramelan

diharapkan dapat memberikan petunjuk bagi petugas dalam pelaksanaan
pelayanan Departemen GADAR di Rumkital dr. Ramelan. Dalam
pelaksanaannya, pelayanan Departemen GADAR sudah barang tentu
akan menghadapi berbagai kendala antara lain sumber daya manusia,
kebijakan manajemen rumah sakit, serta pihak-pihak terkait. Dimana
pelayanan Departemen GADAR saling terkait dengan departemen lainnya
dalam memberikan pelayanan kesehatan di Rumkital dr. Ramelan yang
turut mempunyai peran terhadap keberhasilan pelayanan pasien di rumah
sakit.

Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Pelayanan Departemen

GADAR Rumkital dr. Ramelan, perlu komitmen dan kerjasama yang lebih
baik antara departemen - departemen terkait di Rumkital dr. Ramelan,
sehingga pelayanan rumah sakit akan semakin optimal dan efisien.

Ditetapkan di Surabaya
Pada Tanggal Januari
2017
Kepala Rumkital Dr.
Ramelan

dr. I.D.G. Nalendra D.I.,

Sp.BTKV (K)
Laksamana Pertama TNI

59