BAB I KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMA

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR Maksimal
1.1 PERENCANAAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DILAKUKAN SECARA TERPADU
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesm
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan ke
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
1.1.1 risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )

Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak d
1.1.2 Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;

1.2 TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UND

1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan

1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses d

1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas

1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDAN
1.3.1 KETERSEDIAAN SDM SESUAI JUMLAH, JENIS & KOMPETENSI SESUAI KEBUTUHAN & PERATURAN
1.3.2 URAIAN TUGAS

1.3.3 DOKUMEN KEPEGAWAIAN

1.3.4 Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang d

1.3.5 Penyelenggaraan K3
1. 4 PROGRAM MFK
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas
1.4.1
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan sistem utilisasi

1.4.2 Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan b
1.4.3
memadai dan ketentuan perundangan

1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran

1.4.6 Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidakter

1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program Manajemen Fasilitas dan Kesealmatan (MFK) bagi Petugas

1.5 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis p

1.5.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit int
1.5.3 dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan

1.6 PERAN DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

1.6.1 Peran Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskemas melalui Akreditasi

r R Regulasi
D Dokumen
O Observasi
W Wawancara
S Simulasi

Have To Do :
1 Membuat rapat khusus MFK : dr. Aye, Indri, Imi, dr. Maialan, Prima
2
ANAJEMEN PUSKESMAS

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ERPADU Ita
berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
iatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan
n tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis
. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
ita
ahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
2; eka

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Prima

n kerja serta persyaratan jabatan

prima

didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

prima

malkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

dr. winda

kesmas
prima

NTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

wisnu
 ita

wisnu

as pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

mba dewi

imi

keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana,
dr. tiffany

dr. Rani
an dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang
mba imi
na internal dan eksternal
iqbal
penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
iqbal+pak chairul
tiap saat
mba Rani

dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi

mba rani, mas wisnu
etugas mba imi

ang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
prima

prosedur
mba ita, mba silmy
 perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai
an
drg. Prona

Puskemas melalui Akreditasi binwil dan monev program .

mba dewi

dr. tiffany

iqbal+pak chairul

mba rani, mas wisnu

mba imi

mba ita, mba silmy

drg. Prona

binwil dan monev program .

 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

STANDAR, KRITERIA, EP SKOR SKOR

MAKSIMAL

2.1 PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatk
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
capaian target Satndar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program da
2.1.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendek
Minimal daerah Kabupaten/Kota.

Perencanaan pelayanan U K M Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan m
2.1.2 Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Pusk

2.2 AKSES PELAYANAN UKM

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelomp
2.2.1 tepat waktu sesuai dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap infor
2.2.2 keluhan
2.3 PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN ENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEK
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
2.4 PELAYANAN UKM DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dab efektif dalam mencapai
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhada
2.4.1 kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
2.5 PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PIS-PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pem
2.5.1 sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakandan dilaksanakan terintegrasi

2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terha

2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

2.6.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

2.6.5 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM pengembangan.

2.8 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS DILAKUKAN DENGAN MENG
2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengel
N MASYARAKAT

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

skesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
asil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan

melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
donesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian (SPM) target Standar Pelayanan
Mba silmy
ermasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidupbersih dan sehat, dimana proses kegiatan
indri
na Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
indri

kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM

n sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan
indri
an masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan
nida, mba silmy
ROGRAM DAN LINTAS SEKTORAL
atkan lintas program dan lintas sektor terkait

mba siomy

b efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.

ertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
kak iday

a Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga

mba silmy + Yuni
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
mba ica + Yuni
peran serta masyarakat terhadap masalah - masalah kesehatan.
mba Eva, Bd. Rahma

mba silmy

mba imi

mba ica, kak iday, mba eva

mba nisa , indri

PTM, PM

mba eva
LAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM kak iday
an kinerja pelayanan UKM. kak iday dan indri
an akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM. indri Feedback PKP 2021
 BAB III UPAYA KESEHATAN PERORANGAN & PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebu

3.1.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
kewajiban pasien dan keluarga.
pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat. Salah satu c
pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dap
waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan at
bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut

3.2.1

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesi
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan s
oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawata
meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko
(gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada p
pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak be
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3.3.1

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Pro
darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjaw
diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. •Dala
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi

3.4.1

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan ya
prosedur yang berlaku di Puskesmas. •Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darur
berencana kadang-kadang memerlukan Pelayanan anestesi lokal di P
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3.5.1

Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemberian terapi makanan dan
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler. Terap
gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuha
Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan renca
dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
Test, Form Asuhan Gizi)

3.6.1

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang ber
dipandu oleh prosedur yang baku. Pemulan
kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien laya
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena ko
rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas keseha
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan perat
proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan. •Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL. •Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRT
dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis. •Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehata
kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi ump

3.7.2

3.7.2 EP 1
1.Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)

3.7.2 EP 2
2.Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

3.7.2 EP 3
3.Monitoring dalam proses rujukan balik harus 10
di catat dalam form monitoring. (D)

SKOR 0 30
SKOR 3.7 0 60
3.8.1 Penyelenggaraan Rekam Medis
penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, melip
Pendistribusian rekam medis, Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, Pengolahan data dan pengkodean, Klaim pembiayaan, Peny
mutu, Pelepasan informasi kesehatan, Pemusnahan rekam medis. Efek obat, efek samping
didokumentasikan dalam rekam medis.

3.9.1 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur te
laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen, pe
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
proses pemeriksaan laboratorium, kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pen

3.10.1
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 1.Pelayanan kefarmas
dan prosedur yang ditetapkan. Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari: a.Pengkajian resep dan penyerahan obat, b.Pemberian infor
pasien (khusus Puskesmas rawat inap, e.Rekonsiliasi obat, f.Pemantauan terapi obat (PTO), g. Evaluasi penggunaan obat. Pengelolaan se
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari: Perencanaan kebutuhan, Permintaan Penerimaan Penyimpanan Pendistribusian Pengendalian Pencata
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
G (UKPP)

REKOMENDASI

an memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.

kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan

Penerimaan pasien meliputi:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam
. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik
um suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang

eka

Proses skrining dan

ugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
eluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu
naga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain
n nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional

n gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan

tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena

Gyta,
 Pasien gawat darurat
Prosedur penanganan pasien gawat
dapat dipertanggungjawabkan. •Pasien gawat darurat
dang-undangan. •Dalam penanganan pasien dengan
enular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

dr. mailan

Tindakan tindakan
perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
anan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai

dr. Rani

an terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi

Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko
tatus gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi
tuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
(Form Simple Nutrition Screening

indri

lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan

Pemulangan pasien dilakukan berdasar
hwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau
as permintaan sendiri.
kan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar

Dilla
 u pada ketentuan peraturan perundang- undangan. •Selama
as kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
gas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara

g dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai

en dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
tikan rekomendasi umpan balik rujukan.

dr. Tiffani
 Tata kelola
k atau meninggal, meliputi kegiatan : Registrasi pasien,
laim pembiayaan, Penyimpanan rekam medis, Penjaminan
fek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi

eka
n. Pelayanan
Regulasi pelayanan laboratorium
rium yang mengatur tentang: jenis-jenis pelayanan
han hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
yimpanan specimen, pelayanan pemeriksaan di luar jam

alat pelindung diri, pengelolaan reagen.

Dewi ATLM

. 1.Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan

bat, b.Pemberian informasi obat (PIO), c.Konseling, d.Visite
an obat. Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
n Pengendalian Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan,

mb etik dan tim

 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

STANDAR, KRITERIA, EP SKOR SKOR

MAKSIMAL
4.1
(Standar) PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stanting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai keten
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lint
(Kriteria) masyarakat.

4.2 PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) & ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan
baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

4.2.1 Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesuda

4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian akhir cakupan dan mutu im
4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kaus TB kepada orang yan
klasifikasi fan tipe pengguna layanan TB, tatalaksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pem
penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, pe
4.4.1 layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya.

4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR & FAKTOR RISIKONYA

Puskesmas melaksanakan pengendaluan penyakit tifdak menualar utama yang meliputi hipertensi, diabetes melli
layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tin

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditin
 ORITAS NASIONAL

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

indri
uan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
ievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan

mba ica. Rahma, mba ana

u bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi
ang-undangan

alin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

mba maya, bd. Dewi

ang-undangan.

tan capaian akhir cakupan dan mutu imunisasi.

Mba bella, gyta

muan kaus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan
n pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai
TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
dan evaluasinya.

Yuni, putri
eliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna
k lainnya sesuai kompetensi di tingkat promer, serta penanganan faktor risiko PTM.

akan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.

 BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR
Maksimal
5.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
5.1.1 Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

5.1.2 Indikator mutu

5.1.3 Analisis dan Validasi

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, d
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan d
5.2.1 penatalaksanaannya

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan y

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.2 KOMUNIKASI EFEKTIF

5.3.3 KEAMANAN OBAT

5.3.4 TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR, TEPAT POSISI

5.3.5 RISIKO PASIEN JATUH

5.4 PELAPORAN INSIDEN & BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

5.4.1 Pelaporan IKP

5.4.2 Budaya mutu dan budaya keselamatan

5.5 PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif un
5.5.1 infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strateg

Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan progr
5.5.3 pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan p
5.5.5 transmisi air borne

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
AN MUTU PUSKESMAS

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Mutu Puskesmas
dr. aye

tim mutu….

prima dan aye

natalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
dr. tiffany + Mba dewi akuntan
n, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
dr. tiffany + Mba dewi akuntan

n keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
dr. tiffany + Mba dewi akuntan

dr. Rani + Bd. Susi

 mba susi

mba susi, dr. rani

dr. winda + Zr. Gyta

uh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya

i dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

u melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi

pelayanan kesehatan
rdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui

mas atau di wilayah kerja Puskesmas

 REKAPITULASI BAB 1 - BAB 5

TOTAL SKOR SKOR CAPAIAN SA

BAB 1 830

BAB 2 960

BAB 3 370

BAB 4 340
BAB 5 440