SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak
lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut.
2. Saya Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, apabila
izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

.........................................
Materai
10000
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN IZIN REKLAME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….
2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan, saya dan/atau
badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh atas segala resiko yang dapat
ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut:

Jenis Reklame : Mini Billboard/Billboard

Ukuran : …………………………..
Lokasi : Jl. ……………………….
Kelurahan : …………………………..
Kecamatan : …………………………..

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

.........................................
Materai
10000