FM.003/LSP.COH/SER.

Rev01
Form Pernyataan Pelepasan Pertanggung Gugatan Uji Sertifikasi Kompetensi

FORM PERNYATAAN
PELEPASAN PERTANGGUNG GUGATAN
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI

LSP COHESPA selaku pelaksana kegiatan tidak bertanggung jawab terhadap resiko kematian, kecacatan,
cedera, kehilangan harta benda dan biaya pengobatan yang mungkin terjadi dan atau segala potensi resiko
lain selama pelaksanaan uji sertifikasi kompetensi.

PELEPASAN TANGGUNG JAWAB, PENGAKUAN DAN TUNTUTAN

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :................................................................................
NIK :................................................................................
Alamat :................................................................................
No. HP :................................................................................

Memahami, mengakui dan menyetujui bahwa :

1. Telah membaca ketentuan diatas dan saya mengerti bahwa biaya pengobatan, kehilangan harta benda,
atau pengeluaran pribadi lainnya yang dihasilkan baik oleh saya maupun model selama pelaksanaan Uji
Sertifikasi Kompetensi, menjadi tanggung jawab saya selaku peserta.
2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi mungkin dapat beresiko meskipun telah dilakukan protokol
Tatanan Normal Baru dan prosedur hygiene sanitasi sesuai standar kesehatan yang berlaku.
3. Menanggung semua resiko yang berhubungan/terkait atas nama diri saya, model maupun ahliwaris.
4. Melepaskan dan membebaskan LSP COHESPA termasuk pimpinan, asesor, staf dan semua alifiasi
(Tempat Uji Kompetensi / TUK, perusahaan, pegawai, direktur, staf admin, perwakilan) dari segala
tuntutan sebagai akibat dari aktifitas/kegiatan yang berkaitan dengan asesmen kompetensi yang saya
lakukan dan perawatan yang diterima model serta penggunaan fasilitas yang dapat menyebabkan resiko
pada penularan semua penyakit termasuk Covid 19, resiko secara physical pada tubuh, termasuk resiko
pencurian, kehilangan atau kerusakan pada barang milik saya dan model di lokasi uji. Kecuali karena
kelalaian yang tidak wajar atau pengelolaan yang salah, yang dilakukan dengan sengaja oleh pihak LSP
COHESPA.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dan paksaan siapapun.

……………., ………………………………………

Materai Rp. 10.000

(………………………….........……)
Peserta Uji

LSP COHESPA - Form Pelepasan Pertanggung Gugatan Uji Kompetensi