Form Registrasi or HMJ Tekkim POLSRI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN

TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 3543414
Email :hmjtekkimpolsri@gmail.com, CP : 088747390959
Website : hmjteknikkimia.polsri.ac.id
SYARAT PENDAFTARAN
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2022
Bagi mahasiswa calon pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2022 Politeknik
Negeri Sriwijaya agar dapat melengkapi syarat - syarat yang telah ditentukan sebagai syarat
untuk mengikuti serangkaian tes yang akan dilaksanakan sebagai calon pengurus Himpunan
Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2022. Adapun syarat - syarat tersebut antara lain ;
1. Mengisi Formulir meliputi :
a. Daftar riwayat hidup calon pengurus
b. Form Pendaftaran calon pengurus
c. Surat lamaran menjadi pengurus ditujukan kepada Ketua Himpunan (ditulis tangan
dan dilengkapi dengan materai 10.000)
d. Visi dan Misi calon pengurus
e. Mengisi Form Bakat dan Keterampilan calon
f. Membuat Esai, dengan Tema
“Agent of Change”
2. Mengumpulkan Foto Ukuran 3 x 4 cm Warna Terbaru (1 lembar Ditempelkan di Form

Pendaftaran calon pengurus)
3. Melampirkan surat izin orang tua
4. Melampirkan fotokopi Piagam / Sertifikat kegiatan yang pernah diikuti
5. Mengirimkan semua persyaratan berupa hardcopy di sekretariatan HMJ Tekkim dan
mengisi link form pendaftaran yang telah disediakan
6. Membayar uang kontribusi
Batch 1 sebesar Rp 10.000.-
Batch 2 sebesar Rp 15.000,-
7. Mahasiswa aktif Angkatan 2021 Jurusan Teknik Kimia Politeknik Negeri Sriwijaya
8. Ipk minimal 3.0
9. Tidak tergabung dalam organisasi internal Polsri lainnya
Catatan : Semua berkas persyaratan di isi secara manual (ditulis tangan) dikumpulkan dalam MAP
warna biru (Tanpa Nama) & Semua persyaratan wajib dilengkapi.
Pendaftaran Batch 1 (24 Januari 2022 - 28 Februari 2022) Deadline Pengumpulan Softcopy 28 Februari 2022 Pukul 14.00 WIB
Pendaftaran Batch 2 (1 Maret – 7 Maret 2022) Deadline Pengumpulan Softcopy 7 Maret 2022 Pukul 14.00 WIB
Deadline Pengumpulan Hardcopy Batch 1 & 2 di Sekretariatan HMJ Tekkim (24 Januari 2022 – 7 Maret 2022) Pukul 16.00 WIB
TEKNIK KIMIA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
INFORMASI KONTAK
Nama :
Alamat :
Negara :
Nomor HP :
Email :
INFORMASI KHUSUS
Tanggal Lahir :
Tempat Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Marital Status :
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Dasar di : Tahun :
Sekolah Menengah Pertama di : Tahun :
Sekolah Menengah Atas di : Tahun :
PENDIDIKAN NON FORMAL
1.
2.
3.
TEKNIK KIMIA
FORM PENDAFTARAN
Nama :
NIM :
Kelas :
Jenis kelamin :
Alamat
a. Rumah :
b. Kost :
No. Handphone :
Pengalaman Organisasi
1.
2.
3.
Ekstra Kampus
1.
2.
3.
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pertanggung
jawabkan.
Palembang, 2022
FOTO
UKURAN
3 x 4 cm Nama
NIM
TEKNIK KIMIA
VISI DAN MISI CALON PENDAFTAR
VISI: ...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
MISI: ...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
MOTIVASI MENGIKUTI HMJ

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
TEKNIK KIMIA
FORMULIR BAKAT KETERAMPILAN & RIWAYAT PENYAKIT
*BAKAT DAN KETERAMPILAN :
*RIWAYAT PENYAKIT :
TEKNIK KIMIA
ESAI
TEKNIK KIMIA
FORMULIR KRITERIA CALON PENGURUS
Taqwa terhadap Tuhan YME (YA / TIDAK)

Bertanggung jawab (YA / TIDAK)
Siap untuk Aktif (YA / TIDAK)
Bersedia datang ke sekret min.3 hari dalam seminggu (YA / TIDAK)
Mampu mengendarai kendaraan roda 2 (YA / TIDAK)
Mampu mengendarai kendaraan roda 4 (YA / TIDAK)
Berkeingintahuan Besar (YA / TIDAK)
Bersedia untuk tidak / mengurangi merokok (YA / TIDAK)
Tidak memiliki banyak kesibukan (YA / TIDAK)
Tidak terikat dengan Organisasi lain (YA / TIDAK)
Bersedia meluangkan waktu untuk HMJ (YA / TIDAK)
Bersikap Jujur (YA / TIDAK)
Tidak terkendala izin dari Orang tua (YA / TIDAK)
Mampu menjalankan Amanah (YA / TIDAK)
Disiplin terhadap Waktu (YA / TIDAK)
Disiplin terhadap Aturan (YA / TIDAK)
Mudah untuk Dihubungi (YA / TIDAK)
Berinisiatif yang Tinggi (YA / TIDAK)
Berorientasi dalam Bekerja (YA / TIDAK)
Bersedia menginap (YA / TIDAK)
Bersedia pulang malam max. pukul 21:00 (YA / TIDAK)
Bersedia menerima sanksi apabila melanggar aturan (YA / TIDAK)
Fasilitas penunjang yang dimiliki :
Handphone ( ADA / TIDAK ADA)

Laptop ( ADA / TIDAK ADA)
Motor ( ADA / TIDAK ADA)
Mobil ( ADA / TIDAK ADA)
Kamera ( ADA / TIDAK ADA)
Wireless/Sound ( ADA / TIDAK ADA)
Yang Lainnya (.........................................................................................)
TEKNIK KIMIA
Email : hmjtekkimpolsri@gmail.com, CP : 08989404958
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa anak saya :
Nama :
NIM :
Kelas :
Diberikan izin untuk mengikuti Organisasi Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia
Politeknik Negeri Sriwijaya Periode 2022.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, semoga dapat digunakan

sebagaimana mestinya.
Palembang, 2022
Menyetujui,
Orang Tua/Wali
Materai 10.000
(.......................................)
TEKNIK KIMIA
Email : hmjtekkimpolsri@gmail.com, CP : 08989404958
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Kelas :
Jurusan / Prodi :
Menyatakan bahwa Saya memenuhi kriteria calon pengurus HMJ Teknik Kimia POLSRI yaitu
memiliki IPK 3.0 atau diatasnya.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat nanti terjadi pelanggaran, maka saya bersedia
untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di kegiatan Open Recuitment HMJ Teknik
Kimia POLSRI.
Palembang, 2022
Yang membuat pernyataan,
NIM.

Form Registrasi or HMJ Tekkim POLSRI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Registrasi or HMJ Tekkim POLSRI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN

2. Mengumpulkan Foto Ukuran 3 x 4 cm Warna Terbaru (1 lembar Ditempelkan di Form

Sekolah Dasar di : Tahun :

Sekolah Menengah Pertama di : Tahun :

Sekolah Menengah Atas di : Tahun :

PENDIDIKAN NON FORMAL

MOTIVASI MENGIKUTI HMJ

*BAKAT DAN KETERAMPILAN :

Taqwa terhadap Tuhan YME (YA / TIDAK)

Handphone ( ADA / TIDAK ADA)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, semoga dapat digunakan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Anda mungkin juga menyukai