KUASA

Nomor :

-Pada hari ini,

-Menghadap kepada saya,

- Tuan

-menurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum-----dalam

akta ini penghadap telah mendapat persetujuan dari ---Istrinya bernama

-selanjutnya disebut juga “PEMBERI KUASA”.---------------------

-Para Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.-------------------

-Para Penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas menerangkan terlebih

dahulu :------------------------------------------------

-Bahwa Para Penghadap adalah yang berhak atas:----------------

- Sebidang haknya atas tanah dengan Sertipikat --------------Hak

Milik Nomor 6095/Sempaja Selatan, tertanggal ----------

19-06-1993 sembilan belas Juni seribu sembila ratus sembilan-- puluh

tiga), seluas 1.986 M (seribu sembilan ratus delapan---- puluh enam

2

meter persegi), sebagaimana lebih jelas diuraikan dalam Surat Ukur

Nomor 01524/2014, dengan Nomor--------- Identifikasi Bidang

16.01.05.10.07884, yang terletak di:-------

- Propinsi : Kalimantan Timur ; ----------------

- Kabupaten : Samarinda ; ----------------------

- Desa : Sempaja Selatan ; -----------------

- Kecamatan : Samarinda Utara ; -----------------

-terdaftar atas nama Tuan xxxxxxxxxxxxxxxxx; -------------

-Berdasarkan keterangan tersebut, dengan ini penghadap memberi ---kuasa

secara substitusi kepada:-----------------------------------

- Tuan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, lahir di Samarinda, ----- pada

tanggal 12-07-1977 (dua belas Juli seribu sembilan ratus ---- tujuh puluh
 tujuh), Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, - bertempat tinggal di
Kalimantan Timur, Jalan Pangeran---------- Diponegoro Nomor 45,

Rukun Tetangga 011, Kelurahan---------- Pelabuhan, Kecamatan

Samarinda Kota, Kota Samarinda, -------- Pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor: 6472041207770010 saat ini sedang dalam proses

penerbitan KTP Elektrik berdasarkan---- Surat keterangan Nomor:

477/103/DKPS/IX/2017 dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kota Samarinda-------

yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotokopinya -

dilekatkan pada minuta akta ini;------------------------------

-selanjutnya disebut juga “PENERIMA KUASA”. -----------------

--------------------------K H U S U S ---------------------------
-Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan proses pemecahan-

sertipikat hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Samarinda atas :

- Sebidang haknya atas tanah dengan Sertipikat --------------Hak

Milik Nomor 6095/Sempaja Selatan, tertanggal ----------

19-06-1993 sembilan belas Juni seribu sembila ratus sembilan-- puluh

tiga), seluas 1.986 M (seribu sembilan ratus delapan---- puluh enam

2

meter persegi), sebagaimana lebih jelas diuraikan dalam Surat Ukur

Nomor 01524/2014, dengan Nomor--------- Identifikasi Bidang

16.01.05.10.07884, yang terletak di:-------

- Propinsi : Kalimantan Timur ; ----------------

- Kabupaten : Samarinda ; ----------------------

- Desa : Sempaja Selatan ; -----------------

- Kecamatan : Samarinda Utara ; -----------------

-terdaftar atas nama Tuan xxxxxxxxxxxxxxxxx; -------------

-Untuk keperluan itu menghadap dimana perlu, memberikan---------

keterangan-keterangan, membuat atau menyuruh membuat dan------

menandatangani semua akta/surat/formulir yang diperlukan, , memilih domisili,

singkatnya melakukan semua tindakan lainnya yang --------dianggap baik dan

berguna atau diharuskan bertalian dengan --------pelaksanaan dan penyelesaian
proses pemecahan sertipikat hak atas-- tanah tersebut, dengan kesanggupan untuk

mengesahkan dan-------- menguatkan segala tindakan dari pemegang kuasa,

dengan ikatan---- menurut Undang-Undang.------

----------------------------------
-Para Penghadap saya, Notaris kenal.------------------------------

-Para Penghadap dengan ini menyatakan menjamin telah mengerti dan memahami

isi akta ini.--------------------------------------------

--------------------DEMIKIAN AKTA INI --------------------

-Dibuat dan diselesaikan di Samarinda, pada hari, tanggal dan--------

pukul seperti tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri ----

oleh : ----------------------------------------------------------

1.-Tuan

2.- Nona

-Keduanya pegawai saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.---------------

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris bacakan --------

kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka seketika ------------

ditandatanganilah akta ini oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris,

serta para penghadap selain menanda-tangani -------------

akta ini juga membubuhkan sidik jari jempol kanannya pada --------lembar
terpisah yang dijahitkan pada minuta akta ini.--------------
-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.-------------------------