SXRlkIH6/ DETEKSIDINI I8URISIKO TIXGOI

OLEH
PPK DAY PEzusxs xEszuszzz
Nama: .................
Haulke.......Hail Tera\li›i tyt.:......
KARTU SKOR 'POEDJI
Emir l#u:............k. ROCHJATI' PERENCANAAN
7ei\iraznPerzaInarigI: ....,. ,.N PERSALINAN AMAN
Tempat Pera>abn KehamiBn 1. Posyardu 2. Polindes 3. R mah Bidar
4. Pyskesn'aS 5. Rums Sakit 6. Prak1ek Dafter

N0. I II I!L1 III.

F.R.

4 Gawat Obstetrik : Gaaat 0a^urat Obstetrik :

Tel. Factor Risiko I & II • Kel. Faktor Risiko III

6 1 1. Pem3raran anieyañ‹’r
TeaupeteC‹’4fCm 4 § F\,¿ p<

3. ... .. . .. ..... ........ • Konplixasi Obslztrik

8
5................................................4 . Uri T°ninggal
4
6 ............................. ñ. Persalinan Lava
7 ... . . . . ...... . 6 Fangs Tn§¿i

4
T5@PAT’ PtN0tONG: UACAk PER6ALlkA5
11 PeyDWlp%aibif il: ’.. h0rfr9

12
dan Tekanan Taran rugi P AFER ALlNh:
13 Ham kembar 2 a au IeLIr 4
1* harril k9fI1b8r gif (H draN0i0n,i 4
15 Bayi mati dalam kandung8n 4
16 Fehaai'an Iet'h Lvia A

JUk\LAH SKOR

SI(00

Xategorl
KrluargtKeluarga
8 erca His}|n'
a: 1. 1.\a,Ya 2, !’Ti0a£
...................... Slerilisasi .. .........
$umber 8iaya : §Iandiri I Bantuan
2. Belum .....................
Tahn
Kematia0 Ibu dalam tetamlan . 1. Abcrtrs 7. Lain-fair